(陈永灿)悦读经典课件

个人简介：陈永灿，男，1964年出生，浙江省立同德医院主任中医师，浙江中医药大学兼职教授、硕士生导师。全国优秀中医临床人才，国家中医药管理局中医药文化科普巡讲团成员。《浙江中医杂志》和《养生月刊》常务副主编，中华中医药学会医古文研究分会委员，浙江省中医药学会理事、中医经典与传承研究分会主任委员、中医基础理论分会副主任委员、养生康复分会副主任委员，浙江省中西医结合学会消化专业委员会委员。从事临床、科研和文献研究近30年，在中医药防治胃肠病及神志病方面积累了较为丰富的临床经验。主持及参与省部级及厅局级科研课题10项，其中获省部级科学技术奖3项，出版著作6部，发表学术论文50余篇。悦读经典体悟临证

陈永灿

浙江省立同德医院

做中医，要阅读经典，更要悦读经典。悦读经典，还要在临证中体会、玩味，有所悟而有所得。今介绍读书笔记三则如次。

清明时节雨纷纷，

路上行人欲断魂。

借问酒家何处有，

牧童遥指杏花村。

再断句标点清明时节，雨纷纷。路上，行人：(欲断魂)借问，酒家何处有？牧童：(遥指)杏花村！时间、场景、地点、

人物、表情、对话时节雨纷纷，

行人欲断魂。

酒家何处有，

遥指杏花村。清明时节雨纷纷，

路上行人欲断魂。

借问酒家何处有，

牧童遥指杏花村。精简五绝艳阳春，清明时节雨纷纷，沾衣裳，路上行人欲断魂；借问酒家何处有，牧童牛背忙欠身，遥指草桥边，一片白云深，青山翠隐隐，绿水碧沉沉，酒旗飘林外，茅庐靠山根，这就是杏花村。清明时节雨纷纷，

路上行人欲断魂。

借问酒家何处有，

牧童遥指杏花村。扩充美文悦读经典体悟临证

1对“清阳”与“浊阴”的理解清阳出上窍浊阴出下窍

清阳发腠理浊阴走五脏

清阳实四支浊阴归六腑精微物质糟粕水液卫气水谷精微糟粕水液精血

笔者认为，将“清阳”和“浊阴”简单化对号入座式的理解，不符合经文的原意，是不妥当的。如果把“清阳”界定为水谷精微或功能活动，把“浊阴”界定为糟粕水液或代谢产物。通过联系上下文来阅读，这三句同样表达阴阳互根互用互化的含义。

清阳水谷精微功能活动

浊阴糟粕水液代谢产物

如以阴阳互根互用互化的角度来理解“清阳”和“浊阴”的三句话。笔者体会，每句话中的“清阳”和“浊阴”也可以互换，如“清阳出上窍，浊阴出下窍”，也可以说成“浊阴出上窍，清阳出下窍”。或者说：“清阳出上窍，也出下窍，浊阴出下窍，也出上窍。”意思是出上窍的是清阳，也可能是浊阴，如鼻之涕、目之泪、耳之耵、口之涎不也是浊阴吗！出于下窍的是浊阴，也可能是清阳，因为位于会阴的生殖器官，在人体生命活动的维护和延续中发挥着巨大的作用，无论从精血物质的角度，还是从功能活动的角度，“清阳”始终是存在的。同样，发于腠理的汗液也可归为“浊阴”，四肢经脉中的浊阴（瘀血）留滞可导致肢体肿胀疼痛等。

阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。弄清阴阳的互根互用互化之理，目的是为了治病救人。正确理解经文中的“清阳”与“浊阴”，灵活运用“精微”与“糟粕”、“功能活动”与“代谢产物”的阴阳相互依存、相互转化的原理，可以帮助我们深化对人体生理的认识，更加全面了解病理现象，应对疾病有更多思路，确立治法有更宽视野，以提高临床疗效。

例：过敏性鼻炎清阳浊阴清震汤、补中益气汤苍耳散、麻黄连翘赤小豆汤悦读经典体悟临证

2读“呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”意思是，经常呕吐的病人（即呕家），因痈脓引发的，不可径去止呕，若痈脓消失则呕吐自平。呕吐有因内有痈脓，脓毒上冲，致使胃气上逆，痈脓是其本病，呕吐只是标证，当治其本病，并非用止吐之药所能取效。

第一，呕家，应考虑到致呕的各种因素，不可见呕止呕，也就是说，对于呕吐的治疗，不能停留在呕吐的表象，而要治病求本，或针对病因，或针对病机，审证求因，釜底抽薪，制定针对性的治疗方案，以获取彻底性的治疗效果。“夫呕家有痈脓，不可止呕，脓尽自愈。”只是为我们举个例子而已，如因痈脓致呕的，先要消除痈脓，脓尽而呕自愈，同样，因其他原因引起的呕吐，也要审因治疗。

第二，具体到“呕家有痈疡”的识症和治疗，笔者原以为已有痈疡这样的呕吐病人，必有腹痛的体征和临床症状，只是仲景把“腹痛”两字不必再提，删去罢了。有些教材也有这样的说法。近几年来，笔者发现越来越多的胃十二指肠溃疡患者，没有典型的空腹加重的胃脘痛症状，有的则根本没有脘腹部不适的感觉，只表现为恶心呕吐。显然，“夫呕家有痈疡，不可治呕，脓尽自愈。”仲景的症候描述有其实践依据，内有痈脓，可直接表现为呕吐，可以没有其他伴随症状。同样，单纯性的呕吐，也要考虑内有痈疡的原因，治疗也是一样，不可见呕止呕，若能辨别出是痈脓所致，则应针对痈脓治疗，脓尽而呕自平。悦读经典体悟临证3桃花汤并非温涩之剂

普遍认为，《伤寒论》桃花汤证的下利脓血便是下焦虚寒，脾肾阳虚，络脉不固，统摄无权，大肠滑脱不禁所致。而桃花汤药用赤石脂、干姜和粳米，则是温涩固脱之剂。因方中重用赤石脂涩肠固脱，干姜温阳守中，粳米补益脾胃。三药合用，共奏涩肠固脱之功。

近来再读《伤寒论》,看桃花汤主脓血便的条文及后世的注解，一律作“温涩”对“虚寒”解，但在仲景原文中却找不到半个字的依据，思考桃花汤为“温涩固脱”之剂有点武断了。又读冉雪峰先生的《冉注伤寒论》、《八法效方举隅》等著作，大开眼界，令我对桃花汤“温涩”之说从笃信、思考，跳跃到质疑、推翻。

冉先生说：“桃花汤方制奥秘，解人难索，从来多认为是温摄，治滑脱。痢疾区域在大肠下行部，轻的发炎，重的溃烂，是热不是寒，何来寒证需温化，何来虚证需补涩。《金匮》云：‘赤痢后重者，白头翁汤主之’，明系大肠发炎。‘下痢便脓血者，桃花汤主之’，明系大肠溃烂。病延至此，多正气大伤，脉搏低微，皮肤冷汗，很容易认为寒，认为虚。赤石脂排脓血，疗溃伤，生肌，试读《本经》主治便知。干姜既可斡旋已败中气，又可杀灭残余的病原。原方粳米，稼穑作甘，不补之补。”

其子冉先德先生进一步阐述，认为“痢无止法”，桃花汤证“属里实里热”。他说：从《伤寒论》条文看，“明指桃花汤是治脓血便的主方，而且治下痢脓血不止者，其证属里实里热，下迫现象又甚显著，痢无止法，何以温化固涩之剂？只有推陈出新，排脓生肌，才是正确的治疗方法。从来学者，离开桃花汤主治条文，就方论方，释为温涩之剂，是欠妥的。”对于慢性非特异性溃疡性结肠炎的治疗，他推荐用桃花汤加减治疗，功效推陈致新，排脓生肌。指出：“此为千虑一得之见，试之临床，效如桴鼓。”

《神农本草经》

赤石脂ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.逐风，湿痹，肠澼，下利，咳逆，止血。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。干姜

如治俞某某，女，57岁，退休职工。原有溃疡性结肠炎病史3年余，服用过多种中西药物，时发时止，反复不愈。近1周来，大便溏软，夹有血块粘冻，日行二三次，便时里急后重，小腹胀闷不适，时有隐痛，小溲量少次多，面色欠华，口干微苦，纳食尚可，夜寐欠安。舌边红，苔黄腻微糙，脉弦滑。病为下利，此乃肠道湿热毒邪蕴结，侵营腐肌，传导失司，气机不畅所致。治拟清热渗湿，祛腐解毒，理肠和胃。药用：赤石脂30g，干姜5g，木槿花6g,煨葛根30g,鸭跖草30g,槐花炭30g,制大黄2g,红藤15g,神曲30g等。每日1剂。加入清水煎煮2次，上下午各服1次，饭后1小时服用。服药3剂后，便血即失。之后，处方略作调整，余症亦瘥。308条：“少阴病，下利，便脓血者，可刺。”

306条：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”

刘渡舟先生解释308条说：“古代灸刺之法，一般说来刺法是泻其实热，灸法是去其虚寒。今少阴病，下利便脓血，治以刺法而不用灸法，则知其为热利而非寒利。”此下利脓血便是热证实证，并不是虚证寒证，更不是滑脱证。

307条，其云：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”明确提到发病时间是二三日到四五日，正是痢疾的急性始发阶段，不可能是虚寒滑脱证，而是湿热毒浊侵入血分的邪盛实证。后世认为桃花汤证的下利脓血便是下利日久，缠绵难愈，如《类聚方广义》云：“痢疾累日之后，热气已退，脉迟弱或微细，腹痛下利不止，便脓血者，宜此方。”这种说法与仲景所言的病程是格格不入的。

桃花汤方：“赤石脂一斤，一半全用，一半筛末；干姜一两；粳米一升。上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。”

仲景提到“若一服愈，余勿服