骨科大手术深静脉血栓形成预防课件

骨科大手术深静脉血栓形成预防广医二院李昭骥教授概述在亚洲，骨科大手术后DVT发生率为31％，国内报道人工关节成形术后DVT发生率为47.1％，年龄在70-79岁的病人检出率最高，74.5％DVT病人无症状。下肢DVT所致PTE是无声杀手，PTE病人猝死率极高，43％的病人于发病后2h内猝死，其中10％在1h内猝死，36％在2-24h内死亡，发病后1个月死亡21％。深静脉血栓形成(DVT)好发于下肢，尤以膝关节手术为著，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。DVT和肺血栓栓塞症（PTE)是不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为静脉血栓栓塞症（VTE)。致静脉血栓的因素：静脉血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态。国内骨科尚未广泛开展DVT预防的原因：（1）常将术后DVT当作一般的术后反应，认为DVT发生率低，而未加以重视。（2）担心应用抗栓药物引起出血等副作用。（3）对DVT和PTE所带来的危害认识不足。表1.外科（骨科）患者VTE的危险分层

危险度DVT（%）PTE（%）小腿近端临床性致命性低度危险〈40岁，较小手术（30min），20.40.2<0.01无其他危险因素，长期卧床中度危险有危险因素的较小手术；40-60岁，10-202-41-20.1-0.4无危险因素的非大手术；〈40岁，无危险因素的大手术高度危险〉60岁或有危险因素的非大手术；20-404-82-40.4-1.00或40-60岁之间，有危险因素（既往VTE病史、肿瘤、高凝状态）的大手术极高危〉40岁，既往有VTE病史的大手术；40-8010-204-100.2-5.0髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤表3.静脉血栓栓塞症的原发性危险因素原性性危险因素原发性危险因素抗凝血酶缺乏症高半胱氨酸血症VLeiden因子变异纤溶酶原激活物抑制剂增多症（活化蛋白C抵抗症）先天性纤溶G20210A突变抗心磷脂抗体综合征蛋白C缺乏症血栓调节蛋白异常蛋白S缺乏症异常纤溶酶原血症纤溶酶原缺乏症Ⅶ因子缺乏症DVT的诊断约50％-80％的DVT可无临床表现。一、有症状和体征的DVT临床特点：（1）多见于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶伴有发热、心率加快。（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT形成后综合征。此征可分为：周围型，以血流倒灌为主；中央型，以血流回流障碍为主；混合型，既有血流倒灌，又有回流障碍。（5）血栓脱落游走可致PTE。二、静脉血栓形成的辅助检查1.加压超声成像：可发现95％以上近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号，为DVT的特征性征象。对高度可疑者，如阴性应在5-7天后复查。对腓静脉或无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。2.彩色多普勒超声：3.螺旋CT：可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4.静脉造影：是确诊的“金标准”。5.血浆D-二聚体测定（D-D)：急性DVT或PTE时D-D多大于500ug/L，如<500ug/L可以除外诊断。术后短期内D-D几乎都是阳性。此外，肿瘤、炎症、感染、坏死等可产生纤维蛋白，D-D也可>500ug/L。故D-D阳性对诊断DVT或PTE价值不大。PTE的诊断一、临床表现呼吸困难、胸痛、咯血三联征及晕厥、休克、急性右心衰等严重血流动力学反应。3.心电图：可有右心室负荷过重的表现（SⅠQⅢTⅢ图形，V1-V3导联T波倒置、右束支阻滞），但各种原因导致的右心室劳损也可以出现。4.超声心动图：右室压力负荷过重的特征可间接支持PTE的诊断，显示肺动脉近端的血栓也可确诊。5.螺旋CT肺动脉造影：由于敏感性、特异性可达95％，已作为急性PTE的主要筛选方法。表现为血管内的低密度充盈缺损，远端血管不显影，肺梗死及胸膜渗液征象。相对禁忌证：肾功能损害、严重的充血性心衰、左束支阻滞、严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压（平均肺动脉压>40mmHg)。急性PTE的直接征象为血管完全阻塞或充盈缺损。间接征象为造影剂流动缓慢，局部低灌注。骨科手术后DVT的预防措施一、基本预防措施1.鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动运动，并多作深呼吸及咳嗽动作。2.尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。（2）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，使INR维持在2.0-2.5，不超过3.0。用药时间不少于7-10天。2.不推荐联合应用低分子肝素