危重症护理学知识点

五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急26、问诊模式：SAMPLE—主要用于询问病史OLDCART—主要用于评估各种不适症状PQRST—用于疼痛评估27、急诊护士在3-5分钟内准确完成分诊28、28、脑组织重量只占体重的2％。静息时，脑组织的痒摄取量占人体总氧摄取量的20％。血液供应量为心排量的 15%。故在缺血缺氧时，最先受到损害的便是脑组织。29、心脏停博10s—晕厥、意识丧失或发生阿 -斯综合征，伴抽搐。20-30s，呼吸可呈断续或无效呼吸状态，颜面苍白或发绀。60s—瞳孔散大4-6分钟，不可逆损害。30、各脏器对无氧缺血的耐受时间小脑： 10-15min延髓：20-25min心肌和肾小管细胞：30min肝细胞：1-2h肺组织>2h31、1/211992年10月，美国心脏协会正式提出 “生存链”。32、使用直线双向波型除颤仪首次除颤能量为120J，之后150-200J。单向除颤能量360J。33、婴儿与儿童，合理除颤能量为2-4J/kg，首剂量2J/kg，后续4J/kg，不可超过10J/kg。34、PaO2/FiO2正常值400-500mmHg<=300mmHg急性肺损伤<200mmHg ARDS35、低温措施：体温降至32-34℃为宜，维持12-24h。36、脑复苏的进程：自下而上：首先复苏延髓37、创伤死亡3个xx时间：①第一死亡xx时间：伤后数分钟内占 50%②第二死亡xx时间：伤后6-8h占30%③第三死亡xx时间：伤后数天或数周占 20%London等提出伤后1小时是挽救生命、减少致残的 “黄金时间”。2/2138、挤压伤一般1-6小时以上造成损伤39、重伤力争在伤后 12小时内手术40、危重伤危及生命的条件包括：收缩压＜90mmhg、P＞120次/min和R＞30次/min或＜12次/min41、RTS修正的创伤记分用于院前，总分 0-12分；RTS＞11分轻伤；RTS＜11分重伤；RTS＜12分，送到创伤中心42、AIS简明创伤分级法，每个伤员病情都可用一个 7位数表示，记为小数形式“××××××小数点.前×”6位为损伤的诊断编码，小数点后的 1位数为伤情评分43、ISS损伤严重度评分，适用于多部位、多发伤和复合伤者的伤情评估，把人体分为6个区域，分值越高创伤越严重，死亡率越高。＜16分为轻伤，≥16分为重伤，≥25分为严重伤；ISS即全身3处最严重创伤的AIS编码数的平方值相加，即a2+b2+c244、NISS新损伤严重度评分，身体任何区域包括同一区域3个最高AIS分值的平方和45、APACHE急性生理学及既往健康评分，是目前常用的ICU危重创伤患者定量评估病情的方法；有APACHE1-，4最常用的是APACHE；2当其为20分时，院内预测死亡率为50%，20分为重症点，＜10分，医院死亡的可能性小，≥35分以上时，病死率达84%46、创伤后局部反应，在伤后 3-5日后趋于消退；全身反应：代谢变化高分解代谢高能量消耗一般持续 14-21天；体温变化：在创伤休克时，体温过低；创伤后 3-5天，体温在38.5以下47、多发性创伤，人体同时或相继有2个以上的创伤，至少1处是可以危及生命的3/2148、多发性创伤初级评估一般要求在 2分钟内完成49、多发性创伤的特点：低氧血症发生率高达 90%，PaO2降至30-40mmhg50、多发伤中颅脑损伤发生率约占 -，最多见四肢伤，占 60-90%51、ARDS诊断标准：①、②、③：ALI时氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmhg；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmhg52、ARDS患者给予高浓度（＞50%）吸氧53、ARDS患者出入量宜维持负平衡 -500ml左右54、自发性气胸在患侧锁骨中线第2或第3肋间用16-18号粗针头排气，每次抽气＜1000ml55、大咯血将患者取头低足高 45°俯卧位56、急性冠状动脉综合性（ ACS）多在10分钟内胸痛发展到高峰57、肌钙蛋白T和I是心肌损伤最敏感和特意的指标，在起病后3-4小时升高，持续时间长达10-14天58、ACS危险度分级：①低危组:ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟②中危组就诊前1个月内发作1次或数次，但48小时内未发，持续时间＜20分钟，T波倒置＞0.2mV③高危组，就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变，持续时间＞20分钟4/2159、ACS一经诊断为STEMI时，救治时间要求从入院至开始溶栓时间＜30分钟，从入院至首次球囊扩张时间＜90分钟60、STEMI发病在12小时内，进入急诊科至球囊扩张时间＜90分钟61、主动脉夹层（AD）降压首选硝普钠，迅速将收缩压降至100-120mmhg或更低，减慢心率至60-70次/min62、急性心力衰竭（AHF）应用血管扩张剂时，血压在开始用药的数分钟至2小时内降低不超过原血压的 20-25%，在2-6小时内使血压逐渐降到 10mmhg63、心率＞100次/min快速性心率失常，＜60次/min缓慢性心律失常，＜50次/min可导致临床症状64、心房颤动的轻重取决于心室率的快慢，心室率超过 120次/min，出现心悸胸闷；心室率超过150次/min，心绞痛与充血性心力衰竭；心室率超过180次/min时，可能引起心室颤动65、阵发性室上性心动过速，心率 150-250次/min；心房颤动频率 350-600次/min66、尖端扭转型室性心动过速，频率 200-250次/min；室性心动过速，心率100-250次/min；心室颤动频率 250-500次/min67、心室颤动实施非同步直流电除颤，首次单向波除颤能量为 360J，双向波除颤能量选择 150-200J，除颤之后立即继续 5个周期（约2分钟）的CPR68、急性腹痛是发生在 1周内69、急性绞痛：是指发生在一周内70、急性绞痛经积极的非手术治疗6-12小时后，症状与体征反而加重，腹膜刺激征范围扩大者，需手术治疗。71、不能确诊的急腹症患者，需遵循 “五禁四抗”原则：5/21五禁：禁饮、禁食、禁热敷、禁灌肠、禁用镇痛药、禁止活动四抗：抗休克、抗感染、抗体液失衡、抗腹胀72、在成年人短时间内一次失血量达800ml或占总循环血量的20%以上，出现低血压等循环衰竭者，称为急性消化道大出血。大出血可危及生命，死亡率6%-12%。73、血便：95%来自结肠。74、下消化道出血：约80%-90%发生在结肠，50%为大肠癌出血引起。75、憩室病：Meckel憩室是小于30g青年人小肠出血最常见的病因。76、消化道大出血后 3-5天内，多数患者出现小于38.5℃的吸收热。77、出血100ml即有便血（上消化道出血）78、休克指数：即脉率/收缩压：正常值为0.54±0.0279、当休克指数为 1，失血量约为800-1000ml6/2180、指数>1，失血量1200-2000ml81、成人每日消化道出血>5-10ml，大便隐血试验即可为阳性出血50-100ml，可出现黑粪胃内积血达250-300ml，可引起呕血一次出血量<400ml时，一般不引起全身症状超过400-500ml时，可出现头昏、心慌乏力等全身症状短时间内出血超过 1000ml时，可致低血压等周围循环衰竭表现为视物模糊等82、血压改变超过 10mmHg，伴心率增快20次/分，表明出血量>100ml如收缩压<90mmHg，心率>120次/分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，则说明可能进入休克期，表现为典型失血性休克，属严重大出血，估计出血量>1500ml，需紧急抢救。83、血常规：出血后早期3-4小时内，血常规往往无变化，比后出现血液稀释表现为贫血，如血红蛋白<100g/l，则表现红细胞已丢失50%。/84、肾功能：尿素氮升高发生于出血后数小时至3-4天，若尿素氮超过40mmol/dl，表明有大出血。85、当血速度>0.5ml/min时，即可显示造影剂漏出，可作为急诊手术术前出血定位检查，同时可进行介入止血治疗。86、核素检查：99mTC标记红细胞扫描出血速度7/2170.1ml/min时即能显示出血，特别适合于活动性小肠出血时使用，阴性率75%。87、血红蛋白低于70g/l或红细胞比容<25%需准备紧急输血（大出血者）。88、胃内局部止血：常因去甲肾上腺素6-8mg或凝血解冻干粉1000-2000ml加入100ml4℃生理盐水经胃灌注或直接口服。89、肠道积血需2-3天左右才能排尽。90、呕血停止12-24h后一般即可进食流质饮食，如为食管胃底静脉曲张破裂出血需在出血停止2-3天后进食流质。91、糖尿病酮症酸中毒（DKA）：血糖多数超过13.9mmol/L，中重度者血糖大于 16mmol/L。血酮升高大于 5mmol/L。当血糖降至13.9mmol/L时，应注意按医嘱将 ns改为5%的降糖速度：以每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜，每1-2小时复查血糖。严重酸中毒：PH<7.1碳酸氢根离子<5mmol/L，应按医嘱多碳酸氢钠补碱。92、高渗性高血糖状态（HHS）：8/21血糖多在33.3mmol/L以上，多数大于155mmol/L。昏迷持续48小时尚未恢复，高渗状态48小时内未纠正提示营养不良，补液最多12小时，补液量为失液量的，其余在24-36小时内补入，并加上当日的尿量。当血糖降至16.7mmol/L，按医嘱将适合浓度的 K2加入5%ns中静滴。当血糖降至13.9mmol/L血浆渗透压≤330mmol/L的应及时报告医生，按医嘱停用 K2.93、低血糖：血浆葡萄糖浓度≤2.8mmol/L血糖<2.8mmol/L为轻度低血糖血糖<2.2mmol/L为xx低血糖血糖<1.11mmol/L为重度低血糖94、癫痫持续状态：是指一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作，发作间期意识或神经功能尚未恢复者。95、1981年国际抗癫痫联盟根据临床和脑电图特点制造了癫痫发作的分类9/2196、癫痫持续发作 30分钟后，可引起继发性高热、高钾血症。若持续 60分钟，可引起继发性代谢障碍。酸中毒颅内压增高出现自主神经功能障碍。德巴金：首剂量15mg/kg，静注。水合氯醛20-30ml保留灌肠。97、缺血性脑卒中占全部脑卒的 60-70%，出血性脑卒中占全部脑卒中的30-40%。98、脑栓塞：60-75%的栓子来源是心源性。80%以上的脑出血是由高血压性脑内细小动脉病变引起。100、CPSS中的一个异常结果表示卒中的概率为72%，若出现所有3个异常，表示卒中概率为大于85%。101、GCas90w评分：最高15分，最低3分，通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后不良，3-5分者有潜在死亡危险。102、脑干出血尤其是脑桥出血预后很差多在 48h内死亡。103、缺血性脑卒中在症状出现后 3h内可以提供静脉溶栓疗法。104、脑卒中患者到达院内的关键时间目标：①到达急诊10分钟内，急诊专科医生或其他专家立即对患者进行全身评估，安排紧急头部CT扫描②到达急诊科25分钟内，专科医生完成神经系统评估，进行 CT扫描③到达急诊科45分钟内，解读头部 CT扫描结果④到达急诊科1h内，症状出现3h内，可对无禁忌症的患者开始溶栓疗法⑤从到达急诊到收入专科病房的时间为 3h10/21⑥静脉溶栓：适应症：18-80岁，症状出现主静脉干预时间<3h，卒中症状持续至少30min禁忌：近3个月有颅内手术、脑卒中或脑外伤史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血史，2周内有外科手术史，一周内有腰穿或动脉穿刺史。血糖<2.7mmol/L，BP≥10mmHg,CT低密度>大脑中动脉供血区。105、抗血小板治疗：可在48小时内应用抗血小板聚集剂，但在溶栓后 24h内不应使用。106、脑卒中并发症处理，当血糖超过11.1mmol/L，应予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol以下。107、当环境温度在35℃以下时，通过辐射传导，对流途径散发的热量约占人体总热量的70%。当空气干燥，气温超过35℃，蒸发散热几乎成为机体最重要也是唯一的散热方式。108、体温达42℃以上可使蛋白质变性，体温超过 50℃数分钟细胞即死亡。109、热射病：直肠温度≥41℃，84%-100%患者无汗，直肠温度通常在 41℃以上，最高可达46.5℃。110、中暑：病房温度20-25℃，降温至T<11/2138.0℃，体温持续在38.5℃以上者，可口服水杨酸类解热药。通常应在一小时内使直肠温度降至38.0℃左右。111、体内中心降温：用冰盐水200ml注入胃内或灌肠或用4℃5%GNS1000-2000ml静滴，开始速度慢30-40d/分，有条件者可用低温透析液（10℃）进行血透，必要时可选15℃冷水浴或凉水淋浴。112、15-30min测一次体温，只要体温降至肛温38℃左右，即可考虑终止降温。降温时，BP保持在收缩压90mmHg以上。113、湿性淹溺约占淹溺者的 80-90%。114、对海水淹溺者出现血液浓缩症状的应及时按医嘱输入 5%的糖水和血浆液体等，切忌输入生理盐水。115、复温护理：加温静脉输液（43℃）。116、人体对交流电敏感性是直流电的3-4倍。117、电压在220V可造成室颤；1000V以上可导致中枢麻痹而死亡。118、皮肤接触具有腐蚀性毒物时，冲流时间应达到 15-30min。119、服毒后洗胃最佳时间应在 6h内。120、.毒物分类：1.剧毒类LD50（半数致死量）<10mg/kg2.高毒类LD50 10-100mg/kg3.中度毒类LD50 100-1000mg/kg12/214.低毒类LD50 1000-5000mg/kg121、百草枯服毒后可在24-48h后发现呼吸困难，肺水肿，1-3天内因ARDS死亡。中毒后2-3天出现膀胱刺激症状；122、血清百草枯检测在服入百草枯 4h后抽取血样。123、百草枯污染眼部时，应流动水冲洗 >15min。124、百草枯中毒患者禁止高浓度氧气吸入，仅在氧分压<40mmHg或出现ARDS时才使用>21%浓度的氧气，以防加重肺损伤。125、CO中毒后提示病情危重：1.持续抽搐昏迷8h以上2.pao2<36mmHgpao2>50mmHg3.昏迷伴心律失常心衰4.并发肺水肿126、酒精中毒后，血乙醇浓度 >5000mg/L，伴有酸中毒者，应及早行血透。127、有机磷中毒后，约有 7%~8%中毒者会出现“反跳”现象致死亡。128、颅内压（ICP）：<15mmHg正常15-20mmHg轻度升高21-40mmHgxx升高>40mmHg重度升高13/21体温每下降一摄氏度， ICP可降5.5-6.7%129、24小时尿量：<400ml少尿<100ml无尿>4000-5000ml多尿正常成年人每小时尿量＞0.5-1ml/kg每小时尿量<17ml少尿130、尿比重：正常值：1.001-1.022>1.025高比重尿<1.010低比重尿尿渗透压600-1000mmosml/L血渗透压280-310mmosml/L尿/血渗透压2.5±0.8急性肾衰时，尿/血渗透压<1.1131、血肌酐（SCR）:83-177mmol/L14/21血尿素氮（BUN）：2.9-6.4mmol/L内生肌酐清除率（CCR）：80-100ml/min示肾小球滤过功能51-70ml/min示轻度肾小球滤过功能下降31-50ml/min示中度肾小球滤过率功能下降<30ml/min示重度肾小球率过滤功能下降132、血清胆红素：3.4-17.1mmol/L血氨正常值：18-72mmol/LPH7.35-7.45+血Na：135-145mmol/L+血K：3.5-5.5mmol/L+血Mg：0.8-1.2mmol/L+血Ca：2.1-2.55,mmol/LBE:15/21正常值为±3mmol/L133、CVP:正常值5-12cmH2O<2-5cmH2O:左心充盈不良或血容量不足>15-20cmH2O:左心充盈不良或血容量起负荷134、呼吸正常成人 10-18次/分<6次/分或>35次/分提示呼吸功能障碍正常吸呼比：1/1.5~2135、潮气量（VT）：正常值8-12ml/kg平均10ml/kg136、分钟通气量（MV或VE）：正常值6-8L/min>10-12L/min通气过度<3-4L/min通气不足137、VO/VT反应通气的效率正常值16/210.2-0.35VA（肺泡通气量）正常值4.2L/minPETCO2正常值35-45mmHgSPO2正常值96-100%，<90%为低氧血症PAO2正常值80-100mmHg60-80mmHg是轻度缺氧40-60mmHg是xx缺氧20-40mmHg是重度缺氧SAO296-100%138、动脉血氧含量（CTO2）：正常值16-20ml/dLPACO2正常值35-35mmHg下降：17/21肺泡通气过度升高：肺泡通气不足（出现高碳酸血症）139、鼻咽管气管插入深度为 13-15cm，每1-2天更换。140、环甲膜穿刺术中，穿刺针留置时间不宜超过 24小时。141、气管内插管术，紧急情况下男女都可以选用导管内径为7.5mm，导管插入气管深度成人 4-6cm，小儿2-3cm。气囊压力不宜超过25-30cmH2O.一般注入气体 5-10ml，置管深度自门齿起计算，男性 22-24Cm,女性20-22cm。142、气管切开患者，室温在 22摄氏度，适度90%以上。143、除颤时，选择能量，双向波除颤仪为120-200J,单向波除颤仪为360J,两块电极板之间的距离应超过10cm.如带入植入性起搏器，应避开起搏器位置至少10cm.144、动脉穿刺置管术置管时间不超过 4天。145、美国心脏协会规定，静脉穿刺失败3次或时间超过90S，即为建立骨髓通路指针。146、正常成人全身血量占体重的 7%-8%。体重60kg的人，全身血量为4200-4800ml。失血量﹤10%（400ml）,可有头晕，交感神经兴奋，失血量达到20%（800ml）出现失血性休克症状，如血压下降，脉搏细速，意识模糊，失血量大于30%，患者将发生严重性失血性休克147、止血带止血，标准压力为上肢250-300mmHg,下肢300-500mmHg.，止血带总时间不应超过5h，每隔0.5-1h放松一次，每次松开 2-3min。第十九章机械通气18/21（一）常用呼吸机参数设置。147、机械通气患者无禁忌床头太高 30～45148、呼吸频率一般成人通常设定为 12～20次/分钟。149、潮气量（VT）根据体重选择 5～12ml/kg，避免气道平台压超过 30-35cmH2O150、吸/呼时间比（I:E）通常设置吸气时间为0.8～1.2秒或吸呼比为1:1.5～2。151、吸气压力成人先预设 15～20cmH2O，小儿12～15cmH2O,根据潮气量进行调整。152、呼气末正压（PEEP）依据缺氧情况，调节 PEEP水平，一般初设在 5cmH2O。153、吸入氧浓度（