2015年考核质量标准

2015年医疗质量考核标准

质控办2014-01-05目的：为了提高医疗质量，保证医疗安全。意义：体现持续改进，便于临床科室工作，顺畅工作流程。依据：1.《三级综合医院评审标准实施细则》的

4．5．7．2与4．6．8．2条款要求;2.结合预评审专家组督导的存在问题及医院与临床各科室签订的目标责任书。质控办与药学部、感染管理科、护理部、医学装备部等相关职能部门沟通后，特制定临床34个科室的科室质量与安全管理目标。内容：医疗管理指标、药事管理指标、感染管理指标、护理管理指标、医学准备管理指标。备注：1.因年底总结药事管理指标目标值要调整，质控办会给临床科室及时更新；2.与消防安全、后勤管理、医德医风管理指标正在沟通中。4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【Ｃ】1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【Ｂ】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【Ａ】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）【Ｃ】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性地改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。临床科室共34个手术科室（13个）：心胸外科、神经外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科、骨一科、骨二科、妇科、产科、泌尿外科、介入科口腔科普外科非手术科室（21个）：肾内科、呼吸一科、呼吸二科、心内一科、心内二科、神内一科、神内二科、干部病房、内分泌科、消化一科、消化二科、血液内科、普儿科、小儿重症医学科、重症医学科、急诊科、肿瘤内科、中医科、风湿免疫科、皮肤科、康复医学科、

呼吸一科科室质量与安全管理目标呼吸一科科室质量与安全管理目标呼吸一科科室质量与安全管理目标

呼吸一科科室质量与安全管理目标

普外科科室质量与安全管理目标普外科科室质量与安全管理目标普外科科室质量与安全管理目标普外科科室质量与安全管理目标为了便于临床科室一级质控，全面抓临床科室医疗质量，确保临床科室一级质控落实到位，体现持续改进。质控办特制定院科两级一致的“新乡市第一人民医院非手术科室医疗质量考评细则”和“新乡市第一人民医院手术科室医疗质量考评细则”。并为临床科室制定《科室质量与安全管理持续改进工作记录本》。三甲质控督导检查时间安排（非手术科室）备注：主管院长负责所管科室的整体医疗质量，在检查中进行访谈；负责督导的科主任主要检查病历和核心制度;联络员主要检查三甲盒的准备、一级质控及业务学习内容并负责本组所查内容总结（包括所查科室亮点，存在问题，扣分原因及分值）上交质控办。根据专家督导质控存在问题1一级质控质控内容较单一。2科室质控流于形式。3原因分析不彻底4纠正措施无落实，未体现持续改进。5管理工具使用单一，鱼骨图应具有原因分析和纠正措施两个图（鱼头向左向右两个图）6科室对二级质控内容持续改进落实较差。根据专家意见和《三甲评审标准》要求各个科室要体现持续改进我们整改措施：1、每个月科室认真召开质量分析会，并且由科室正主任负责主持召开。2、各个科室建立《科室质量与安全管理持续改进工作记录表》。每月至少记录一次持续改进记录。由科主任主持分析、总结本月的科室工作情况。并且跟踪上个月存在问题改进情况，未改进的工作，再次进行原因分析和制定新的整改措施。科室质量与安全管理持续改进工作记录本

科室

2014年12月修订目录1.科室质量与安全管理目标2.信息表3.信息附表4.科主任主持持续改进会议5.追踪上月存在问题整改落实情况三甲盒的归类便于医疗资料的收集、存放便于科主任管理便于科室全员参与管理是三甲条款与科室具体工作的连接纽带外科系统25个盒----内科系统23个盒盒1：科室组织与管理盒1：科室组织与管理盒2：常用医疗法律法规盒2：常用医疗法律法规盒3：工作制度与岗位职责盒3：工作制度与岗位职责盒4：医师交接班记录本与排班表续装盒4：医师交接班记录本与排班表续装盒5：（1）医疗质量管理与持续改进（2）医疗质量管理与持续改进

常用

（3）医疗质量管理与持续改进盒5：（1）医疗质量管理与持续改进（2）医疗质量管理与持续改进

常用

（3）医疗质量管理与持续改进盒6：医疗安全管理与持续改进常用盒6：医疗安全管理与持续改进常用盒7：诊疗常规操作规范更新盒7：诊疗常规操作规范更新盒8：手术管理与持续改进（含介入）盒8：医疗技术管理

盒9：医疗技术管理盒9：急危重症管理及应急预案

盒10：急危重症管理及应急预案盒10：单病种和临床路径管理与持续改进常用外科系统25个盒----内科系统23个盒盒11：单病种和临床路径管理与持续改进常用盒11：病历质量管理与持续改进盒12：病历质量管理与持续改进常用盒12：医院感染管理与持续改进盒13：医院感染管理与持续改进盒13危重病人抢救死亡病例讨论记录本盒14危重病人抢救死亡病例讨论记录本常用盒14：疑难病例讨论记录本住院超30天会诊记录盒15：疑难病例讨论记录本住院超30天会诊记录常用盒15：科室计划科室培训总结目标管理盒16：术前讨论记录本非计划再手术记录本常用盒16：医德医风管理盒17：科室计划科室培训总结目标管理常用盒:17：医疗管理资料

盒18：医德医风管理盒18：医院管理文件政工简报

盒19：医疗管理资料盒19：临床教学

盒20：医院管理文件政工简报盒20：传染病管理外科系统25个盒----内科系统23个盒盒21：临床教学盒21：统计指标盒22：传染病管理盒22：科研成果及论文盒23：统计指标盒23：院务会议记录盒24：科研成果及论文盒25：院务会议记录准备三甲材料，要在通读装盒目录及理解三甲条款后，对待工作要学会合并同类项。科室三甲盒首页要附有目录，便于装盒及检查。经常用到及检查到的盒外科系统内科系统盒：4、5、6、7、11、12