温医大生殖医学课件09不孕症与辅助生殖技术进展

不孕症与辅助生殖技术进展

(infertility)附属二院妇产医院

定义原发不孕:

生育年龄的妇女，有正常性生活，未采取避孕措施一年以上未妊娠者。继发不孕:

曾经生育或流产后未避孕一年以上未再受孕。

(绝对不孕相对不孕)一、病因---女性不孕因素40%

（1）卵巢因素

25—35%

①卵巢病变②下丘脑-垂体—卵巢轴功能紊乱③全身性疾病一、病因---女性不孕因素(2)输卵管因素：输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕因素的1/3。输卵管发育不全。盆腔粘连。一、病因---女性不孕因素(3)子宫因素：子宫畸形子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉子宫内膜炎、内膜结核宫腔粘连一、病因---女性不孕因素(4)宫颈因素：宫颈粘液功能异常宫颈炎症宫颈免疫学功能异常一、病因---女性不孕因素(5)阴道因素：外阴阴道发育异常外阴阴道炎症外阴阴道瘢痕一、病因---男性不孕因素30-40%

（1）精液异常

①先天发育异常②全身原因③局部原因（2）精子运送受阻（3）免疫因素（4）内分泌功能障碍（5）性功能异常一、病因---男性不孕因素(1)精液异常：性功能正常先天性或后少精、无精、精子发育停滞、畸精率高或精液液化不全等一、病因---男性不孕因素(2)性功能异常：外生殖器发育不良阳痿早泄不射精逆行射精一、病因---男性不孕因素(3)免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体，即抗精子抗体(antispermantibody，AsAb)使射出的精液产生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。一、病因---男女双方因素

10-20%（1）缺乏性生活的基本知识（2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张

（3）免疫因素

抗精子抗体（男女）

抗磷脂抗体（女）封闭抗体产生障碍（女）（4）原因不明

发病率：

8.1－14.3%(国外）7-10%(中国)二、基本检查---女方检查

诊治前的谈话检查方案的制定(计划)病史与体检5-28天基础体温1-28天血清学免疫学TORCH抗精子抗体染色体内分泌检查3-9天宫颈粘液12-14天二、基本检查---男方检查

精液常规

量：2ml-6mlPH值：7.0-7.8

液化时间：5-30分钟

密度：≥20×106/ml

总数：≥80×106/ml

活动率：≥50%（a25%）三、不孕症的特殊检查卵管检查月经干净后2-7天宫腔镜检查6-10天内膜活检第24-26天或经来即时腹腔镜检查经净后或8-25天男性检查禁欲3-5天性交后试验B超,MIR检查三、不孕症的特殊检查---激素试验1.孕激素试验20mgIMqd3-5天2.雌激素试验EE、DES3.激素测定FSHLH

低Gn值＜5＜5IU/L

中Gn值5-305-20IU/L

高Gn值＞40＞30三、不孕症的特殊检查---激素试验4.GnRH垂体兴奋试验10肽GnRH50ugIVst015‘30’60’120’

＞3倍为正常5.Clomiphen试验6.促性腺激素试验三、不孕症的特殊检查---激素试验7.ACTH兴奋试验20mgIMst24小时尿17-酮固醇8.地塞米松抑制试验0.5mgq6h2或7天9.TRH兴奋实验四、女性不孕的治疗---排卵的检测BBT皮肤温度测定阴道电阻宫颈粘液：量、拉丝、结晶、宫口大小过氧化物酶与E2负相关LH峰测定四、女性不孕的治疗---排卵的检测B超卵泡cc18-21mmHMG15-17mm排卵的指征：1）液暗区消失2）直径缩小3）形态改变4）回声增强5）子宫直肠窝液暗区出现四、女性不孕的治疗---排卵的检测唾液中激素排卵痛内窥镜检查内膜活检四、女性不孕的治疗---药物促排卵1.雌激素①周期疗法:先抑制排卵EE0.05mg×20天②模拟生理峰:B超示卵泡成熟Premarine25mgIVstE24mgIMqd2天③改善宫颈粘液

四、女性不孕的治疗---药物促排卵2.孕激素1）周期后半期使用,有促下周期排卵2）卵泡达正常大小不排卵者四、女性不孕的治疗---药物促排卵3.Clomid（克罗米酚）、（CC）排卵率高(50-96%)妊娠率低(11-56%)1）LUF2）粘液3）LD4）内分泌异常5）其它不孕因素6）睾酮太高四、女性不孕的治疗---药物促排卵4.促性腺激素：1）HMG2）HCG5.GnRH6.CB1547.皮质激素四、女性不孕的治疗---药物促排卵8.多药联合方案1）CC+HCG2）CC+E3）CC+DXM4）CC+CB1545）CC+HMG+HCG6）CC+GnRH7）TAMOXIFEN（替代CC）来曲唑四、女性不孕的治疗---手术促卵1.卵巢锲形切除2.垂体手术γ-刀四、女性不孕的治疗---黄体功能不足1.补充黄体酮2.刺激黄体3.促卵泡发育4.高PRL消除四、女性不孕的治疗---输卵管阻塞一般疗法输卵管内注药输卵管成形术（腹腔镜）宫腔镜插管（近段阻塞）四、女性不孕的治疗---LUF的诊治一、诊断1.18-24cm×72小时不排卵2.粘液消失3.P＞3ng/ml4.腹腔液低E2与P5.腹腔镜下无黄体四、女性不孕的治疗---LUF的诊治二、治疗1.HCG2.HCGHMG3.CC+HCG4.IVFIVM四、女性不孕的治疗---PCOS一、诊断：LH/FSH＞3T＞100-150mg/L二、治疗:1)减肥2)促排卵3)手术

4）IVFIVM四、女性不孕的治疗---闭经溢乳综合症PRL↑:真性功能性

假性器质性溴隐停：1.25mg-10mg/天四、女性不孕的治疗---其他宫颈不孕子宫性不孕腹膜输卵管性不孕五、---辅助生殖技术人工授精体外受精与胚胎移植（试管婴儿）

(Invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)配子输卵管内移植(GIFT)宫腔内配子移植供胚移植五、---辅助生殖技术(一)人工授精人工授精(AI)：用丈夫精液人工授精(AIH)用供精者精液人工授精(AID)。目前临床上常用的人工授精方法为：将精液洗涤处理后，取0．3～0．5ml，通过插入宫腔的导管注入宫腔内授精（IUI)。五、---辅助生殖技术(二)体外受精与胚胎移植体外受精—胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)技术，指从妇女体内取出卵子，在体外培养一阶段与精子受精，再将发育到一定时期的胚泡移植到妇女宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程，通常被称为“试管婴儿”五、---辅助生殖技术“第一代”:体外受精-胚胎移植“第二代”:卵母细胞单精子注射“第三代”:胚胎植入前遗传学诊断“第四代”:卵浆置换技术五、---辅助生殖技术临床适应证:输卵管性不孕症原因不明的不孕症子宫内膜异位症排卵异常宫颈因素男性因素不孕症五、---辅助生殖技术IVF-ET的主要步骤为：促进与监测卵泡发育取卵体外受精胚胎移植移植后处理。五、---辅助生殖技术常见并发症有：卵巢过度刺激综合征：约20％流产:IVF-ET妊娠成功后的早期和晚期流产率均较高20%左右宫外孕：发生率约为3％。多胎妊娠：IVF-ET后多胎发生率约22％。五、---辅助生殖技术卵母细胞浆内单精子注射ICSI：主要用于治疗男性不育症ICSI的主要步骤：促排卵和卵泡监测，取卵和卵丘结构处理，卵母细胞浆内单精子注射，胚胎移植和胚胎移植后处理。胞浆内单精子注射胞浆内单精子注射受精卵二细胞期四细胞期八细胞期桑葚胚胚泡五、---辅助生殖技术胚胎植入前遗传学诊断伦理、法规、规范成功率：活产率约30-40%、移植周期临床妊娠率约50%、累积临床妊娠率约60%、宫外孕1-3%。耗时：准备2-4周，降调2周，促卵泡2周，移植后2周看结果。（2个月）费用：20000元左右/治疗周期六、辅助生殖技术的安全思考单精子卵细胞浆内注射（ICSI）☆ICSI本身的难点：针对一些特殊的无精症☆ICSI的安全性

经历15年，临床应用缺少足够的动物实验和临床资料验证。

采用非自然选择的精子，回避了在生理上或遗传上对异常精子的选择机制，异常的卵子也可能受精，可将遗传缺陷传给下一代。☆操作时对配子的损伤□遗传性疾病□Baylay智力发育指数低于正常□人类精子源性遗传性疾病可传给下一代。PGD技术☆卵裂球活检是否对剩余胚胎造成损伤☆PGD等待期间胚胎养护和衰变

等待时间过长，需要进行胚胎冷冻保

存，冻融对胚胎的负面影响☆单细胞PCR扩增易污染，假阳性率高☆PGD所能诊断的疾病普极为有限☆PGD也涉及到一系列伦理、法律和社会问题：比如性别鉴定配子和胚胎的冻融技术和生殖健康☆1984年世界上第一例冻融胚胎婴儿在英国诞生☆胚胎的冰冻和复苏已成为ART常规技术之一

问题是：☆冻存胚胎是否合法

德国等宗教国家规定：☆胚胎冻存的期限是多少：10年？☆能否避免染色体畸变及出生后代的畸形？体外培养基的情况☆仍然无法达到完全模拟体内输卵管微环境的要求，而体内微环境已经证实对胚胎发育具有重要作用。☆研究显示：体外培养可以影响胚胎的表遗传修饰，这种作用可导致胚胎某些重要基因表达模式的改变超声☆早孕阶段的绒毛长时间暴露于TVS，可诱导线粒体caspase-3的活化，反映出有可能对DNA或者线粒体的损伤。☆本研究为孕早期慎重使用超声提供理论依据。☆研究还发现；凋亡可作为超声生物学效应的指标减胎☆减胎导致早产率、流产率明显升高。☆减胎过程中的机械性损伤辅助生殖技术引起的并发症OHSS诱导排卵与癌症发生的关系取卵时的并发症受孕后的并发症表观遗传Epigenetics与ART●配子及着床前胚胎均须经历表观遗传重建（epigeneticreprogramming）即基因组印迹（genomicimprinting）的抹除、重建与维持●

ICSI超排卵及胚胎培养过程中均存在表观遗传改变的风险●基因印迹重建有物种差异，必须加强对人类的研究ART与出生缺陷（BD）●澳（93-97）重度畸形率统计

ICSI8.6%，自然受孕4.2%●ICSI子代尿道下裂↑，遗传父方DAZ， 自发染色体异常↑●

BWS（过度生长，易发肿瘤）

ART4.6%，是正常的6倍●

AS(N与行动发育迟缓）与ICSI相关●视网膜母细胞瘤↑5-7倍

ART与伦理及法律⑥ART与多胎妊娠⑦配子/生殖腺冷冻用于自身生育⑧HIV(+)的ART⑨PGD用于HLA分型⑩代孕母亲性与生殖分离*

对传统亲子关系的挑战

两个父亲遗传