日间手术麻醉专家共识

PAGEPAGE11日间手术麻醉专家共识日间手术麻醉专家共识日间手术（AmbulatorySurgery）的概念最早由英格兰的Nicoll医师提出，随着国际日间手术协会(TheInternationalAssociationofAmbulatorySurgery,IAAS)成立，日间手术已发展成为一种较成熟的手术管理模式［１］位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势，已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。由于日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。因此，有必要制定适合我国国情的日间手术麻醉专家共识，为临床麻醉提供指导和帮助，有利于日间手术的顺利开展。一、日间手术的概念日间手术是指患者入院、手术和出院在１个工作日（24h）之内完成的一种手术模式。医院制定符合自身实际情况的日间手术模式。二、开展日间手术及麻醉的基本条件［１］常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。三、日间手术的种类总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。保医疗质量和医疗安全的前提下，选择可开展的日间手术。四、日间手术患者的选择［３，４］手术。１、适合日间手术及麻醉的患者一般应符合以下条件：亦可接受日间手术。（２）年龄：一般建议选择１岁以上至65岁以下的患者。但是，年龄本身不单纯作为日间手术的限定因素，65岁以上的高龄患者能否进行日间手术，应结合手术大小、部位、患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度和控制情况综合判断。（３）预计患者术中及麻醉状态下生理机能变化小。（４）预计患者术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并发症发生率低。２、下列情况不建议行日间手术：（１）全身状况不稳定的ASAⅢ级或Ⅳ级患者。（２）高危婴儿或早产儿。（３）估计术中失血多和手术较大的患者。（４（过敏体质者）。（５）近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态。（６）困难气道。（７）估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者［５］（根据ASA推荐使用STOP－BANG筛查工具，表１）。表１ 阻塞性呼吸睡眠暂停综合征术前STOP－BANG筛查诊断项目回答1 打鼾（Ｓ）：您的鼾声大吗（高于谈话声或隔着房间门就能听到）？是否2 疲劳（Ｔ）：您经常在白天感觉疲劳、乏力或困倦吗？是否3 观察（Ｏ）：曾经有旁人观察到您在睡眠中有呼吸停止的情况吗？是否4 血压（Ｐ）：您患有高血压或目前正在进行高血压治疗吗？是否5 BMI（Ｂ）：BMI＞35kg／ｍ２？是否6 年龄（Ａ）：＞50岁？是否7 颈围（Ｎ）：＞40cm？是否8 性别（Ｇ）：男性？是否注：各条目回答“是”者计１分，“否”者计０分；OSAS风险增高：３个或以上问题回答“是”；中至重度OSAS风险：６个或以上问题回答“是”（８）吸毒、滥用药物者。（９）心理障碍、精神疾病及不配合的患者。（10）患者离院后24h无成人陪护。五、日间手术的麻醉前评估与准备术延期或取消，同时还能减轻患者对手术麻醉的焦虑。１、评估方法：要。手术当日麻醉医师都应于手术开始前与患者进行面对面直接沟通和评估。２、评估内容：主要包括三个方面：病史、体格检查、辅助检查。具体评估内容参照住院患者的评估。对于日间手术麻醉前评估，尤其要注意辨别出患者术中可能出现的特殊麻醉问题，包括困难气道、恶性高热易感者、过敏体质、肥胖症、血液系统疾病、心脏病、呼吸系统疾病以及胃肠反流性疾病等。３、术前检查及准备：一致。各项化验检查均应在手术前完成，若检查后患者病情发生变化，建议术前复查能反映病情变化的相关项目。对于有并存疾病的患者，在仔细评估病情的基础上安排合理的术前准备，必要时和相关学科医师共同制定术前准备方案并选择合适的手术时机，增加患者对麻醉手术的耐受性和安全性。４、术前须知及用药［６］：术前常规禁食、禁饮、戒烟。推荐参照ASA术前禁食规定：术前8h禁食固体食物，术前至少2h麻醉知情同意书。原则上不需要麻醉前用药。对明显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情用药。六、日间手术的麻醉中监测及选择１、术中监测：日间手术患者所需的监测项目应与住院手术患者基本一致。常规监测项目包括：ECG、BP、SO，全麻时监P CO，条件允许时还可进行神经肌肉功能及麻醉深度的监测，其余监测项P2 ＥＴ ２目可根据患者及术中具体情况采用。２、日间手术常用的麻醉方式：术后快速恢复的麻醉方式。（1）监测下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare,中，由麻醉医师实施镇静或（和）镇痛，并监测患者生命体征，诊断和处理ＭＡＣ中的临床问题。其主要目的是保证患者术中的安全、舒适、满意。（２）局部浸润和区域阻滞［７，８］：采用局部浸润和区域阻滞麻醉，除满足手术需要，还可减少全麻术后常见的不良反应（如恶心、呕吐、晕眩、乏力等），用稀释的局麻药在手术部位局部浸润是减少术中阿片类镇痛药剂量和减轻术后疼痛最简便、安全的方法，有利于日间手术患者术后早期出院。能采用。蛛网膜下腔阻滞由于起效快、麻醉效果确切，是下肢和会阴部手术通常选用的麻醉方法，但应注意其可能出现腰麻后头痛不适。控好用药时机和药物种类［９，１０］。但腰麻和硬膜外麻醉都可能引起尿潴留，患者需下肢感觉运动功能完全恢复后方能回家，椎管内感染及出血等并发症可能在术后数日内才发生，故日间手术一般不优先选用这两种麻醉方式。（３）全身麻醉：全身麻醉是日间手术应用最广泛的麻醉方法。①麻醉深度监测、肌松监测、靶控输注技术及静－吸复合麻醉在全身麻醉管理中的合理应用，有利于日间手术患者术毕快速苏醒。气道管理一般可选择气管插管、喉罩、口咽通气道维持呼吸道的通畅。喉罩作为一种声门上的通气装置，是介于气管导管和面罩之间的一种特殊人工气道，术中可保留自主呼吸，可行机械通气，特别适用于日间手术麻醉。与气管插管比较，能适当减少麻醉药用量，可在不使用肌松药的情况下顺利置入，有利于加快术后肌力恢复和患者苏醒，降低诱导和苏醒期血流动力学的剧烈波动，避免了肌松药和拮抗药的过多使用［１１］。但需要注意，喉罩不能完全隔离气道和食道，可能发生误吸，对于饱胃、呕吐、上消化道出血的患者不宜使用。②麻醉药物总的选择原则：起效迅速、消除快、作用时间短，镇痛镇静效果好，心肺功能影响轻微，无明显不良反应和不适感。多采用速效、短效、舒适的药物。临床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚等全麻药物，具有起效快、作用［１２～１６］术中易于维持血流动力学稳定的特点，而被广泛应用于面罩吸入诱导以及术中麻醉维持，尤其适用于小儿麻醉［１５］；地氟醚作为短效吸入麻醉药，苏醒快，有利于日间手术麻醉。肌松剂使用应根据手术情况选择，对于短时间的浅表手术，一般不需要使用肌松药，需要完成气管内插管或在手术中需要肌松时可根据情况选择中、短效的肌松药。七、日间手术的麻醉后管理１、麻醉恢复：早期恢复（第一阶段）：即从麻醉药物停止使用到保护性反射及运动功能恢复。此阶段通常在PACUAldrete评分（表２）达到离开PACU的标准。P2表２ 改良Aldrete评分标准P2离院标准评分（分）1运动能够自主或根据指令移动四肢，肌力４级２自主或根据指令移动两个肢体，肌力２级１不能自主或根据指令移动肢体，肌力０级０2呼吸可深呼吸和随意咳嗽２呼吸窘迫或呼吸受限１无呼吸０3循环血压波动±20％以下２血压波动±20％～49％１血压波动±50％以上０4意识完全清醒２嗜睡但可被叫醒１对刺激无反应０5氧饱和度吸空气SO＞92％２P2需吸氧才能维持SO＞90％１P2吸氧条件下SO０注：总分为10，９分以上可以离开PACU中期恢复（第二阶段）：由PACU转入日间手术病房surgeryunit,ASU）应继续观察患者各项生理机能恢复及外科情况。如果患者在手术结束及停止麻醉用药后，迅速达到改良Aldrete评分离开PACU的标准，即为快通道恢复。后期恢复（第三阶段）：患者离院后，在家中完全恢复。［１７～２１］：术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素，有效的疼痛管理是促进患者尽早康复的重要3)，果疼痛NRS评分＞３分，应及时治疗。表３ NRS评分标准项目指标评分（分）1面部表情放松1稍紧张、皱眉2非常紧张、眼睑紧闭3面部抽搐、表情痛苦42上肢运动无运动1稍弯曲2手指屈曲、上肢完全弯曲3持续弯曲状态43机械通气时的顺应性耐受良好1咳嗽但大多数时间能耐受2人机对抗3无法控制呼吸44合计12疼痛评估方法：（１）视觉模拟评分法（visualanaloguescales,VAS）：一条长100ｍｍ的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，根据疼痛的强度标定相应的位置。（２）数字等级评定量表（numericalratingscale,NRS）：采用０～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，０分为无痛，10分为最剧烈疼痛，４分和４分以下为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），５～６分为中度疼痛（疼痛影响睡眠，但仍可入睡），７分和７分（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒（verbalscale,VRS）：将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。（３）Wong-Baker面部表情量表（Wong-Bakerfaces图１）：张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成，适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的老年患者。（behavioralpain疼痛越剧烈。图1Wong-Baker面部表情量表2016APS／ASRA／ASA［１８］，术后建议采用多模式镇痛方法，NSAIDS

（必要时辅助小剂量的阿片类药物。具体可参照中华医学会麻醉学分会2014版《成人术后疼痛处理专家共识》。药物S剂量药物S剂量给药途径1对乙酰氨基酚40～50mg.kg-1.ｄ-1口服、静脉2双氯芬酸５０ｍｇ／次３次／天口服3布洛芬0.4～0.6mg／次，３～４次／天口服、静脉4酮洛酸30mg／次，２～３次／天静脉5氟比洛芬酯50mg／次，４次／天静脉6氯诺昔康8mg，２次／天口服、静脉7帕瑞昔布40mg，２次／天静脉8塞来昔布100～200mg，２次／天口服３、术后恶心呕吐［２２～２４］：术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV）是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，仅次于疼痛。严重的术后恶心呕吐将影响患者进食、伤口愈合、延迟术后出院。影响术后恶心呕吐的因素很多，目前认为与患者自身相关的因素中女性、术后使用阿片类镇痛药者、非吸烟者、有PONV史或晕动症、年龄（成人＜50岁）是主要的危险因素。为减少PONV的发生，术前需重视PONV发生风险的评估，对于有发生PONV中度风险的患者，应采用１～２种干预措施进行预防；对于高风险患者，建议采用联合治疗（≥２种干预措施）和（或）多形式治疗预防。预计PONV发生率高的患者，术中尽可能采用区域麻醉，减少全身麻醉的影响；优先应用丙泊酚诱导及维持麻醉，尽量减少挥发性麻醉药的使用；避免应用氧化♘氮；术中和术后阿片类药物剂量最小化；给予患者补充足够液体。对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者，应给予止吐药治疗［２４］（表５）。具体可参照中华医学会麻醉学分会2014版《术后恶心呕吐防治专家共识》。1药物地塞米松表５用于预防成人PONV的止呕药剂量和时点剂量 时点4～5mg静注 诱导时2多拉司琼12.5mg静注 手术结束时，时机可能不影响效果3氟哌利多0.625～1.25mg静注 手术结束时4麻黄碱0.5mg／ｋｇ肌注5格拉司琼0.35～3mg静注6氟哌啶醇0.5～2mg肌注／静注7甲强龙40mg静注8昂丹司琼4mg静注，8mgODT 手术结束时9帕洛诺司琼0.075mg静注 诱导时10异丙嗪6.25～12.5mg静注11雷莫司琼0.3mg静注 手术结束时12东莨菪碱皮肤药贴 前晚或手术前2h13托烷司琼2mg静注 手术结束时八、离院标准由于日间手术及麻醉的特殊性，应严格掌握日间手术及麻醉后的离院标准［２为日间手术患者需达到下列标准方可出院：１、按麻醉后离院评分标准（postanesthesiadischargescore,PADS）（表６），判定患者能否离院，总分为10分，≥９分者方可离院（建议评价患者早期恢复先用麻醉后恢复评分—改良Aldrete评分，当满足了改良Aldrete评分标准后，再采用改良PADS评分，评价患者是否达到离院标准）。２、患者必须有能负责任的成人陪护，并有确切的联系电话。供给患者日间手术中心联系电话以备急需。４、椎管内麻醉的患者离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻滞已经完全消退，下肢的感觉、运动功能、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复。若患者达不到离院标准，可考虑转入普通住院病房。表６ 麻醉后离院评分标准（postanesthesiadischargescore,PADS）疼痛

离院标准波动在术前值的20％之内波动在术前值的20%～40%波动大于术前值的40%步态平稳而不感头晕，或达术前水平需要搀扶才可行走完全不能行走重度：治疗无效VAS0～3分，离院前疼痛轻微或无疼痛VAS4～6分，中度疼痛VAS7～10分，重度疼痛

评分（分）210210210210手术部位出血 轻度：不需换药 2中度：最多换2次药，无继续出血 1重度：需换药2次以上，持续出血 0注：总分为10分，此评分需≥９分方可出院。七、术后随访患者出院后24h内应常规进行术后随访，以电话随访为主；24h后如患者病情需要，应延长术后随访时间。及时了解患者是否出现麻醉和手术相关的并发症（如伤口疼痛、出血、感染、意识改变、恶心呕吐、头晕，全麻后声嘶、呛咳、椎管内麻醉后腰背痛、头痛、尿潴留等），并提供处理意见，情况严重者建议尽快到医院就诊，以免延误病情。（（执笔者，中南大学湘雅三医院）、李天佐（执笔者，北京世纪坛医院）、周星光（执笔者，耶鲁大学纽黑文医院）、马正良（南京大学鼓楼医院）、马虹（中国医科大学附属第一医院）万茹（临床麻醉学杂志编辑部）、邓小明（第二军医大学长海医院）、朱涛（四川大学华西医院）、严敏（浙江大学附属第二医院）、杨承祥（佛山市第一人民医院）、闵苏（重庆医科大学附属第一医院）、张铁铮（沈阳军区总医院）、周燕丰（浙江大学第一附属医院）、郑宏（新疆医科大学第一附属医院）、闻大翔（上海交通大学附属仁济医院）、姚尚龙（华中科技大学同济医学院协和医院）、徐军美（中南大学湘雅二医院）、徐建国（南京军区总医院）、黄文起（中山大学附属第一医院）、黄宇光（北京协和医院）、董海龙参考文献Ronaldd.Miller,NealH.Cohen,Larsi.Eriksson,etal.Miller’sAnesthesia,eighthedition,ElsevierSaunders,2015:2612-2645WhippeyA,KostandoffG,PaulJ,etal.Predictorsofunanticipatedadmissionfollowingambulatorysurgery:aretrospectivecase-controlstudy.CanJAnaesth,2013,60(7):675-683.DeJohnP.Carefulscreeningandscrutinyneededtoselectambulatorypatients.ORManager,2013,29(9):32-34.JefreyL.Currentcontroversiesinadultoutpatientanesthesia.ASA,2003,31(1):1-12.AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommittee.Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration:applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsConnitteeonStandardsandPracticeParameters.Anesthesiology,2011,114(3):495-511.JoshiGP,AnkichettySP,GanTJ,etal.SocietyforAmbulatoryAnesthesiaconsensusstatementonpreoperativeselectionofadultpatientswithobstructivesleepscheduledforambulatorysurgery.AnesthAnalg,2012,115(5):1060-1068.MooreJG,RossSM,WilliamsBA.RegionalanesthesiaandambulatoryOpinAnaesthesiol,2013,26(6):652-660.SalinasFV,JosephRS.Peripheralnerveblocksforambulatorysurgery.AnesthesiolClin,2014,32(2):341-355.TeunkensA,VermeulenK,VanGervenE,etal.Comparisonof2-chloroprocaine,bupivacaine,andlidocaineforspinalanesthesiainpatientsundergoingkneearthroscopyinanoutpatientsetting:adouble-blindrandomizedcontrolledtrial.RegAnesthPainMed,2016,41(5

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