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本文格式为Word版,下载可任意编辑—7—从肝论治高血压伴失眠临证经验
邓春段晓娟王欢黎戴平华陈文慧
临床中高血压是十分常见的心脑血管疾病,随着社会压力的增加,高血压伴失眠在临床中也十分常见,两者关系密切且相互影响,影响着人们的身心健康。文章总结了导师陈文慧教授从肝论治高血压伴失眠的临证经验。陈文慧教授认为高血压伴失眠病因病机多与肝脏有关,结合临床,辨证论治,将其分为肝阳上亢型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型三种证型,临床上以调理肝脏为主治疗高血压伴失眠,疗效颇佳。
高血压;失眠;从肝论治;陈文慧
R249.2/.7
A
1007-8517(2021)22-0087-02
随着现代社会的不断发展,人们生活方式的改变及社会压力的增加,高血压的发病率逐年增加,失眠也成为了社会大多数人的常见病症之一。徐维芳等[1]调查发现925例心血管疾病的患者中高血压患者约一半以上出现失眠。阮娟娟[2]调查说明193例高血压患者失眠发生率约73.5%。
高血压会引起人们睡眠质量下降及时间缩短,而失眠是高血压的危险因素之一,它会导致高血压患者血压波动,血压操纵不佳从而加重高血压病情及进展[3]。高血压伴失眠西医采用降压与安眠常规治疗起效快、效果显著,但不良反应不可忽略,特别安眠药存在一定副作用,易产生依靠性,而中医药结合临床,辨证施方,副作用小,在辅助降压及改善睡眠等方面可能具有更大的优势[4]。导师陈文慧教授系云南省名中医,长期从事临床工作,具有丰富的经验,她认为高血压伴失眠患者病因病机多与肝脏有关,临床上从肝论治,取得了很好的临床疗效,本文将导师陈文慧教授从肝论治高血压伴失眠的经验介绍如下。
1病因病机
高血压在中医学中没有对应的病名,根据其临床病症归属于“眩晕〞“头痛〞范畴。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝〞指出眩晕属肝所主。《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发……甚则耳鸣眩转。〞叶天士云:“所患眩晕者,乃肝胆之风阳上冒耳。〞均说明白眩晕与肝脏密切相关。失眠归属于中医学中“不寐〞范畴,《素问·灵兰秘典论》论述:“肝者,将军之官……或情志不畅则肝气郁结,气枢不转欲伸则内扰神魂而致不寐。〞许叔微在《普济才能方》中道:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。〞均说明白不寐与肝脏密切相关。肝为刚脏,喜条达而恶抑郁,具有疏泄及藏血两大生理功能,可调畅全身气机从而调畅全身津血分布、情志活动、精神活动等,从而维持全身脏腑的正常功能。
陈文慧教授认为随着工作与生活压力的增大,高血压伴失眠患者中情志因素占主要地位,而情志因素最易损伤人体肝脏。长期情绪焦虑、精神紧张易损伤肝脏,肝脏疏泄功能失常则肝郁气滞,久之郁而化热暗耗阴液,阴不制阳,肝阳上亢则眩晕、头痛;肝阳亢盛易上扰心神,心神担心则致不寐。木郁壅盛易克脾土,脾失健运易聚湿生痰,痰浊中阻,清阳不升,挟风上扰清空则眩晕、头痛,痰湿阻胃胃气失和则卧担心,加之脾胃健运失常气血生化乏源,腦窍及心神失养则出现眩晕、头痛、不寐。高血压病患者多为中老年,脏腑亏虚,加之久病则易耗伤肝肾之阴,肝肾亏虚,水不涵木则易肝阳上亢,肾虚则髓海不足脑窍失养,加之久病易致瘀血,则导致眩晕、头痛,肾精亏虚,水火不济,则心火亢肾,心神担心则致不寐。
2辨证论治
陈文慧教授认为本病多为虚实夹杂。本虚多见肝脾肾脏腑亏虚,标实多见风、火、痰湿、瘀血等病理产物的夹杂,结合临床,将其分为肝阳上亢、肝郁脾虚、肝肾阴虚三种证型。
2.1肝阳上亢型临床上常见病症有头目胀痛、眩晕耳鸣、失眠多梦、胁肋胀痛、口干口苦、平素性情急躁易怒,舌质偏红少津,苔薄白,脉弦或弦细数。治以平肝潜阳安神为主,兼补益肝肾,用天麻钩藤饮为基础方进行加减,药用以天麻、钩藤、杜仲、柴胡、桑寄生、炒黄芩、合欢皮、茯神、首乌藤为主。肝阳上亢型易化火、生风,常加菊花、薄荷、桑叶清肝泻火,加灯心草、川黄连清心降火,加生地、牡蛎、玄参滋阴熄风。
2.2肝郁脾虚型临床上常见病症有眩晕、头痛、失眠、肢体倦怠乏力、胁肋闷痛、纳食差、腹胀、便溏、平素情志抑郁善太息等,舌淡,苔薄白腻,脉弦或缓。治以疏肝解郁、健脾燥湿,常用柴芍六君汤为基础方进行临证加减,药用以炒柴胡、赤芍、白芍、茯苓、炒白术、淮山药、党参、合欢皮、首乌藤为主。肝郁脾虚型常兼痰湿的生成,加莲子、石菖蒲、薏苡仁健脾祛湿,加陈皮、法半夏祛湿化痰,加木香、炒鸡内、砂仁金理气健脾,使脾气健运而减少痰湿的生成。
2.3肝肾阴虚型临床上常见病症有眩晕、失眠梦多、健忘耳鸣、腰膝酸软、口干、眼干、五心烦热等,舌质偏红少苔,脉细数或沉细。治以补益肝肾、清热养阴,常用六味地黄汤为基础方进行临证加减,药用以地黄、丹皮、山萸肉、淮山药、茯苓、旱莲草、女贞子、茯神、合欢皮、首乌藤为主。肝肾阴虚型患者多见中老年人且病程较长者,常有血瘀的产生,选用莪术、焦山楂、丹参活血化瘀。
3验案举隅
初诊:2022年10月6日。患者,杨某,女,53岁,以“反复头晕8年,伴眠差5年〞前来就诊。现病史:患者诉8年前因头晕头痛在医院就诊诊断为:高血压2级(高危),服用“苯磺酸氨氯地平片1片,每天1次〞操纵血压。平素眩晕时有发作。现症见:头晕,偶有头部隐痛不适,失眠,入睡困难,夜寐2~3小时,现需服用“艾司唑仑片1颗,睡前服用1次,〞助眠,觉口、眼干涩,近期血压波动不稳定,波动范围在142~118/98~78mmHg,纳食可,大便干结难解,小便正常,舌红苔薄黄,脉细数。查:血压142/93mmHg,心率79次/分,律齐。西医诊断:高血压2级(高危)、失眠。中医诊断:眩晕、不寐(肝肾阴虚型)。治法:补益肝肾,养阴清热安神。处方:熟地黄15g,丹皮10g,山萸肉10g,淮山药30g,茯苓15g,钩藤15g,旱莲草15g,合欢皮15g,枸杞10g,首乌藤30g,龙骨15g,炙甘草10g,女贞子15g,牡蛎15g,珍珠母15g,乌梅6g,黄连6g(3剂)。用法用量:配方颗粒,用温开水冲服,统一由江阴天江药业制备,每剂制备6袋,饭后半小时服用,每剂两天,每次1袋,3次/日。医嘱:忌食辛辣香燥、酸冷、油腻食品;保持心情愉悦;规律服用降压药;不适随诊。
二诊:2022年10月13日。患者诉头晕较前好转,已无头痛,睡眠较前改善,但有时仍需服用安眠药,夜寐4~5小时,但睡后易醒且多梦,口眼干涩明显好转,大便质偏干难解。舌红苔薄白,脉沉细。查:血压130/85mmHg,心率68次/分,律齐。处方:上方将熟地黄改为生地黄,减去钩藤、黄芪,加麦冬15g,菟丝子15g,茯神30g,青蒿15g,炒枳实15g,酒大黄10g,陈皮10g(7剂)。
三诊:2022年10月27日。患者诉现已无头晕头痛,睡眠较前明显改善,现已不需服用安眠药,夜寐6小时左右,偶有眼睛干涩,大便成形。舌淡红苔薄白,脉沉细。查:血压122/77mmHg,心率65次/分,律齐。处方:二诊时方减酒大黄,继予7剂服用,稳定疗效。
按语:本病例患者以反复头晕、眠差为主诉前来就诊,属中医学“眩晕〞“不寐〞范畴,辨证为肝肾阴虚型。患者高血压病史8年,睡眠欠佳5年,病程较久,日久耗伤肝肾之阴,肝肾阴虚,阴不制阳,肝阳上亢而出现头晕、头痛不适,肝肾阴虚,虚热上扰则眠差多梦。治以补肝益肾、养阴清热安神,予六味地黄汤加减,首诊时加女贞子、旱莲草补肝益肾;龙骨、珍珠母、牡蛎平肝潜阳安神;首乌藤、合欢皮滋阴养心安神。二
诊时患者头晕状况好转,睡眠改善,但大便干结难解,故将熟地黄改为生地黄加强滋阴润燥之功,减去钩藤、黄芪,加菟丝子补肾益精,加茯神加强养心安神之力,加青蒿养阴清热,恐滋补药过于滋腻碍气,加炒枳实、陈皮理气健脾,患者大便干结难解加酒大黄泄热通便。三诊时患者已无头晕头痛,睡眠较前明显改善,已不需服用安眠药助眠,大便正常,所以上方减酒大黄,继予7剂稳定治疗,疗效较佳。
4总结
高血压伴失眠患者越来越多,两者之间关系密切,高血压会引起睡眠时间及质量的下降,失眠会导致血压操纵不佳。陈文慧教授认为高血压与失眠两者的病因病机与肝脏密切相关,临床上她主张从肝论治高血压伴失眠,主张患者在常规服
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