重医大临床麻醉学课件29老年病人手术的麻醉

第二十九章

老年病人手术的麻醉

Anesthesiaforelderlypatients

2一、概述老年的划分我国60岁国外65岁WHO49～59岁中年

60～74岁较老年

75～89岁老年

90岁长寿老年本章70岁高龄chronologicalage（实际年龄）physiologicalage（生理年龄）3二、老年生理改变对麻醉的影响1、神经系统

高龄NS退行性变大脑及周围神经纤维萎缩受体数目减少NS功能衰退适应与应激能力↓对抑制性药物敏感性↑麻醉药用药量减少心血管系统代偿调节能力↓对兴奋性药物敏感性↓保护性喉反射迟钝容易发生返流误吸血容量不足体位骤变低血压麻醉拮抗药反应↓42、呼吸系统高龄→胸壁与肺组织弹力↓,气管纤维化肺-胸顺应性↓呼吸功能储备减少，肺活量减少残气量和功能残气量↑，最大通气量↓高龄→对缺氧及高CO2的刺激不敏感→缺氧及高CO2增加通气反应的作用↓→术后呼吸衰竭高龄→纤毛运动减弱气道保护性反射↓→术后肺部感染，进而诱发呼吸衰竭因此，任何原因导致通气或换气功能↓，都会诱发呼吸功能不全如胸腹部疼痛、发热、麻醉药的残余作用53、循环系统高龄直接导致的改变心脏收缩力下降动作电位延迟冠脉血流储备减少β受体敏感性下降心室顺应性下降血液高凝并存疾病加重循环损害高血压冠心病脑血管硬化64、肝脏肝功能减退蛋白合成下降血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降血浆胆碱酯酶活性下降肝脏血流量减少对药物的清除率下降经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长75、肾脏肾脏萎缩，肾单位数量下降肾浓缩功能下降肌酐清除率下降肾脏血流量下降机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长有肾毒性的药物应避免使用86、内分泌系统糖耐量下降易并发糖尿病7、老年人身体成分和解剖改变身体成分改变肌肉减少脂肪增多脂溶性高的药物分布容积增大→药物的半衰期延长体内含水量减少水溶性药物的分布容积减少与药物的分布代谢和排泄有关8、解剖改变骨质疏松骨质增生韧带钙化脊柱关节畸形强直增加椎管内麻醉穿刺的难度

9、基础代谢与体温调节甲状腺功能减退交感系统活性下降基础代谢率低下体温调节能力下降麻醉期间应注意保温9三、高龄药理特点对麻醉用药的影响1、药代动力学与药效学药代学特点药物胃肠吸收影响小脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物浓度增加肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长药效学老年人对兴奋性药物的敏感性降低老年人对抑制性药物的敏感性升高102、高龄对常用麻醉药用药的影响吸入麻醉药MAC随增龄而降低，40岁以后每增龄10岁，MAC降低4％氟烷恩氟烷异氟烷年轻人MAC0.841.681.15老年人MAC0.61.20.82、高龄对常用麻醉药用药的影响静脉麻醉药及阿片受体药老年人使静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的t1/2β延长，临床应用剂量应减少50％使硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑t1/2β延长至13-15h、7-8h及4.1h使吗啡、芬太尼及哌替啶的t1/2β延长至4.5h、15h和7.5h老年人对静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的敏感性增加，容易发生呼吸和循环抑制，临床应用剂量应减量硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量为2.8mg/kg，而老年人则降至1.8mg/kg丙泊酚成人诱导量为2.25-2.5mg/kg，而老年人则为1.5-1.75mg/kg老年人的循环功能减退，血流缓慢，麻醉药的起效时间延长，因此用药时应采用分次小剂量缓慢静脉注射，避免药物过量122、高龄对常用麻醉药用药的影响肌肉松弛药高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学阿曲库铵：Hoffman消除，不受增龄因素的影响琥珀胆硷：胆硷脂酶水解，影响明显泮库溴铵：主要经肾排出。高龄肾功不好使消除减慢，作用时间延长维库溴铵主要以原形经胆汁排出，20%经肾排泄，影响较小局部麻醉药由于高龄细胞膜的通透性增加，脱水局部血流减少和结缔组织疏松而使药物易于扩散，用药量应减少13四、老年病人的麻醉特点

Stephen：总死亡率5.8％，死亡者中85％有三种以上的并存疾病1、老年人麻醉手术风险增大的因素年龄相关疾病是主要原因缺血性心脏病心绞痛心力衰竭肾功能不全糖尿病痴呆增龄引起的功能减退2、老年麻醉前病情评估和准备评估关键：判断器官系统功能储备情况；鉴别器官系统并存的疾病情况（1）心血管系统心功能评估心功能分级及意义屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ＞30s能耐受日常体力活动，活动后无心慌气短等不适感心功能正常良好Ⅱ20~30s对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不能作跑步或用力的工作心功能较差如处理正确、适宜，耐受仍好Ⅲ10~20s轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息心功能不全麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负担Ⅳ＜10s不能耐受任何体力活动，静息也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速等表现心功能衰竭极差，一般需推迟手术15并存的疾病非心脏手术出现以下情况应取消或延迟手术心力衰竭失代偿严重心律失常严重瓣膜疾病急性心肌梗塞冠心病最常见术中心肌缺血常与心率快、血压波动、冠脉痉挛有关治疗：β受体阻滞药、硝酸盐、钙通道阻滞剂高血压原发性：术前血压控制最好＜180/110mmHg继发性：寻找原因病窦综合症安置临时起搏器16（2）呼吸系统肺功能评估MVV/预计值50%~60%手术安全指标＜50%肺功能低下＜30%手术禁忌症提示手术可能发生呼吸功能不全通气储量百分比＜70%FEV1.0/FVC＜60%或50%屏气试验＞30s正常＜20s提示肺功能显著不全吹气试验＜3s正常＞5s提示阻塞性通气障碍血气分析提高和改善呼吸功能术前戒烟控制感染呼吸锻炼17（3）糖尿病血糖水平控制空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L无酮血症，尿酮阴性尿糖阴性或弱阳性术前禁食不要超过8h术前前1天晚停用口服降糖药而改用胰岛素术中连续监测血糖随时处理（4）CNS

帕金森病限制性通气障碍阵发性膈肌痉挛自主神经功能障碍呼吸道分泌物增加体位性低血压避免应用丁酰苯类（氟哌利多）和丙嗪类药物整个围术期不宜停用治疗帕金森病的药物183、麻醉前用药慎用麻醉性镇痛药和镇静催眠药情况差者进入手术室后再用慎用东莨菪碱和奎己戊醚（容易导致谵妄）4、麻醉处理与选择（1）麻醉处理原则正确评估重要脏器的功能状态最大限度改善疾病所致的生理改变在保证安全和满足手术需要基础上选择对生理功能影响最小的麻醉方法选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，采用小剂量分次给药，且延长给药间隔时间诱导期注意维持血流动力学稳定，避免缺氧时间过长维持期注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全引起的一系列并发症192、老年病人手术各种麻醉方法全身麻醉椎管内麻醉局部麻醉适用范围①可用于几乎决大多数手术，尤其是全身情况差、心肺功能严重受损及夹杂多种其他疾病的老年病人②可使用于心、脑、胸、及腹部大手术主要用于下肢及下腹部手术短小手术、肢体手术颈部甲状腺肿等优点①可有效抑制手术的强烈刺激②便于呼吸管理，保证供氧①术中病人保持清醒，有利于术后精神功能的恢复②术后肺部并发症及深静脉血栓也较全麻少在效果满意时全身的生理改变轻微202、老年病人手术各种麻醉方法全身麻醉椎管内麻醉局部麻醉缺点①老年人对药物反应性的改变，掌握不好易致术后呼吸抑制和中枢神经功能紊乱②对麻醉医生及麻醉器械、麻醉药品有较高要求①对循环功能扰乱较大，尤其行高中平面阻滞时。对呼吸有一定的影响②由于老年人韧带钙化、椎体肥大或骨质增生。椎管内麻醉穿刺困难手术稍复杂时，往往止痛不全，手术操作可引起过剧应激反应注意点①老年人术后呼吸系统并发症较多②可能出现体位性低血压①局麻药需要量减少②体位改变时易出现体位性低血压老年人局麻药耐量小，易发生中毒反应。可给予安定类药防止中毒21五、术后常见并发症老年病人术后死亡最常见的并发症：脓毒症和心肌梗塞1、呼吸系统功能障碍常见并发症呼吸抑制呼吸道梗阻返流误吸感染呼吸衰竭双相呼吸抑制术中应用芬太尼，虽然术终作用消失，但回病房后30~45min有可能再出现呼吸抑制术后SpO2应维持在94％以上，低于92％宜尽早辅助通气或器官插管严格无菌气管插管，术后充分排痰和应用敏感抗生素，以免发生脓血症222、循环系统功能障碍血流动力学紊乱高血压麻醉浅缺氧二氧化碳蓄积疼痛低血压血容量不足低心排高排低阻心功能不全颈静脉怒张心动过速呼吸急促急性肺水肿心律失常血压波动致冠脉供血不足缺氧二氧化碳蓄积内脏牵拉233、CNS功能障碍脑血管意外苏醒延迟术后一过性反射亢进、兴奋、谵妄术后