重医大临床麻醉学教案07静脉全身麻醉

PAGEPAGE7授课教案及讲稿课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式理论课学时3题目章节第七章静脉全身麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求了解静脉麻醉的概念熟悉常用静脉麻醉方法和特点、适应证、禁忌证及并发症。教学难点将多种静脉麻醉药的作用特点对比讲解。增加静脉麻醉的原则。教学重点硫喷妥钠静脉麻醉、芬太尼、氯胺酮、依托咪酯、咪达唑仑、异丙酚、静脉麻醉的方法、适应证、禁忌证及并发症外语要求熟练掌握相关常见英语单词monitoredanesthesiacare;targetcontrolledinfusion;etomidate;midazolam;propofol.教学方法手段讲授及多媒体教学。参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《外科学》第7版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配第七章静脉全身麻醉（IntravenousGeneralAnesthesia）概念麻醉药经静脉通过血液循环作用于中枢神经系统，产生中枢神经系统的抑制的方法。是常用的全身麻醉方法。*理想的静脉全身麻醉诱导快、对呼吸道无刺激、舒适、苏醒快、无污染、操作方便。不足：1.麻醉深度不易控制2.镇痛欠佳3.肌松弛差1.全静脉麻醉（TotalIntravenousAnesthesia,TIVA）•静脉注射一种或几种静脉麻醉药，产生全身麻醉的方法•短效静脉全麻药、镇痛药、肌松药•静脉基础、静脉诱导和静脉维持麻醉2.靶浓度控制输注麻醉药系统（TargetControlledInfusion,TCI）根据药代动力学和药效学、病人个体情况（性别、年龄、体重及自身状况），采用计算机给药系统，控制静脉麻醉药输注剂量和速度，调节相应的目标血药浓度，以控制麻醉深度的给药方法。60年代硫喷妥钠——标准的催眠性静脉麻醉诱导药

1962年羟丁酸钠

1965年氯胺酮

1972年依托咪酯

1977年丙泊酚第一节硫喷妥钠静脉麻醉（ThiopentalSodium）一、药理特性1.超短效镇静(sedation)催眠(hypnosis)2.强碱性pH10.83.脂溶性高作用快易透过血脑屏障，静脉给药后达到血供丰富的脑苏醒快但再分布到骨及脂肪组织，脑内浓度迅速降低苏醒延迟反复使用，脂肪组织中蓄积，可再向脑分布4.脑保护5.直接抑制心肌、扩张血管：（与剂量、注药速度有关）6.交感神经抑制（喉痉挛、支气管痉挛）7.中枢性呼吸抑制较强（VT、Rf、呼吸骤停）二、麻醉特征第一期大脑皮质轻-中抑制语言不正确，意识模糊第二期大脑皮质、皮质下中枢抑制神志消失，无兴奋征象，痛敏感第三期中枢其他部位—延髓抑制1级适于麻醉诱导2级体表小手术3级麻醉过深延髓完全抑制呼吸先停止，肌松弛，BP，P细弱，心停搏。三、麻醉方法及应用1.单次注入法——短小手术、全麻诱导成人2%~2.5%2.5~4.5mg/kgi.v.15~20s儿童5~6mg/kgi.v.2.分次注入法——短小手术麻醉首剂2.5%3~5mli.v.，睫毛反射（eyelashreflex）在30s内消失酌情5~10mli.v.（Ⅲ期1级手术）间隔2~3mini.v.1~2ml。成人总量0.5g，最大剂量<0.75~1g。连续滴注法——控制惊厥、局麻和椎管内麻醉时的辅助用药2.5%2~3ml酌情i.v.0.1%~0.5%20~100滴/min四、适应证Indications1.Inductionofanesthesia2.Maintenanceofanesthesia3.Basalnarcosis4.Treatment(局麻药中毒toxicosis、破伤风tetanus、癫痫发作、高热、惊厥convulsion、颅内高压、脑保护)五、禁忌证Contraindications

（一）绝对禁忌证1.气道阻塞、肺部疾患、口底、颈部的急性蜂窝织炎、支气管哮喘2.紫质症先天性卟啉代谢紊乱（Porphyrin）刺激d-氨基乙酰丙酸合成酶的活性，使卟胆原和尿卟啉原增加———急性腹痛、弛缓性瘫痪、谵妄、昏迷、死亡。3.高敏反应（Hypersensitivityreaction）（二）相对禁忌证1.心血管疾病：高血压、糖尿病2.严重肝、肾疾病3.容量不足4.代谢紊乱：营养不良、贫血、电解质、低蛋白血症5.肾上腺皮质功能不全（长期使用皮质激素）6.孕妇和剖宫产：抑制胎儿呼吸六、并发症Complications1.血管刺激：静脉炎、皮下坏死2.化学性动脉内膜炎Endarteritis：灼痛、局部皮肤苍白、动脉搏动消失•局麻药1%利多卡因5~10mli.a.•扩血管药罂粟碱20mgi.a.妥拉苏林•神经阻滞星状神经节、臂丛神经•抗凝治疗肝素4.喉痉挛Laryngealspasm术前阿托品、吗啡；琥珀酰胆碱-气管插管；环甲膜穿刺5.过敏反应荨麻疹、头面部水肿、支气管痉挛、休克6.心肺功能抑制面罩给氧、停药、麻黄碱第二节芬太尼静脉麻醉（Fentanyl）芬太尼是阿片受体激动剂（麻醉性镇痛药）一、麻醉方法1.诱导单用10~20㎍/kg复合4㎍/kg2.维持复合1~5㎍/kg3.神经安定镇痛麻醉氟芬合剂（Innovar）50:1二、应用状况1.神经安定镇痛：门诊小手术、浅表手术麻醉、基础麻醉2.静脉麻醉(诱导、维持)：镇痛、提高心血管稳定性；减少应激反应；常用剂量<10～50ug/kg。三、注意事项1.HR、BP的变化延髓迷走神经兴奋——阿托品2.呼吸抑制•胸腹壁肌肉僵直：快速静脉注射——面罩、肌松剂、插管•呼吸遗忘：有反复、大剂量用药史，一般在自主呼吸恢复3~4h后再次出现呼吸抑制的现象。*呼吸遗忘的药理学基础：芬太尼的高脂溶性，容易透过血脑屏障，也容易再分布至其他组织（脂肪、肌肉、胃壁、肺组织），当反复用药后20~90min，可从这些组织中重新分布到血液中，这时血药浓度就可出现第二个较低峰值，导致第二次呼吸抑制。*芬太尼及家族姓名持续时间特征Fentanil30min麻醉诱导、维持、急慢性疼痛Sufentanil60min强效、心血管手术Alfentanil10min持续IV—输注时间敏感的半衰期t1/2c-sRemifentanil4minMAC*芬太尼的新用法：经鼻喷雾剂、皮肤贴剂（多瑞吉）MAC技术（monitoredanesthesiacare）异丙酚——镇静、止吐

雷米芬太尼——镇痛、即睡即醒第三节异丙酚静脉麻醉（Propofol）一、麻醉特性1.新型快效、短效静脉麻醉药入睡静脉注射30s~40s维持3~10min苏醒快、完全血药浓度麻醉时2~5㎍/ml；苏醒时1.5㎍/ml。2.镇静、催眠、轻微镇痛

3.抑制循环、呼吸：BP↓、HR↓、Vt↓、Rf↓、呼吸骤停）

4.颅内压、眼压↓5.美梦：镇吐、舒适感二、适应证1.IVA诱导、维持、TCI、TIVA2．门诊短小手术、内镜检查及治疗治疗IVS（IntravenousSedation），脑保护三、麻醉方法1.诱导2mg/kgi.v.2.维持单次i.v.2mg/kg,4~5min追加1次连续滴注：INA50~150㎍/(kg·min)INS25~75㎍/(kg·min)第四节氯胺酮麻醉Ketamine一、麻醉特征1.分离麻醉DissociativeAnesthesia

选择性抑制大脑联络径路、丘脑新皮层系统，兴奋边缘系统，对脑干网状结构影响轻微；对中枢选择性的兴奋和抑制而出现浅麻醉强镇痛的现象。2.短暂的呼吸抑制3.对心血管的影响•直接抑制心肌，•对心血管疾患者BP↓、心跳骤停•兴奋交感神经，抑制内源性的去甲肾上腺素的再摄取:HR、BP及PAP↑表面上是一种兴奋现象，实质是抑制作用4.高血压、高眼压、高颅内压5.唾液腺、支气管粘膜分泌增加6.松弛支气管平滑肌（解痉）7.精神反应：复视、幻觉、恶梦二、麻醉方法1.肌肉注射——小儿麻醉首剂4~6mg/kg起效1~5min维持15~25min追加首剂量的1/3~1/22.静脉注射法——成人短小手术首剂1~2mg/kgi.v.（1min）起效1~2min，维持5~15min追加首剂量的1/2或全量总量<6mg/kg3.静脉滴注法——不需肌松弛的较长时间手术•2mg/kgi.v.or•0.1%40~60滴/min——10滴/min三、适应证1.短小、体表手术、诊断性检查2.麻醉诱导（小儿）3.辅助用药?<0.5mg/kg/bolus4.基础麻醉5.哮喘病人的麻醉四、禁忌证1.三高患者（血压、颅内压、眼压）2.心功能不全3.儿茶酚胺分泌增加（甲亢、嗜铬细胞瘤）4.咽喉、口鼻腔手术（分泌物增多）5.癫痫、精神分裂6.药物过敏第五节羟丁酸钠静脉麻醉一、麻醉特征1.催眠性静脉麻醉药2.副交感神经兴奋，HR↓、唾液分泌↑3.对重要器官影响小4.血压↑5.低钾血症(促进K+进入细胞内或RBC内)6.椎体外系兴奋剂量过大、过速时——肌肉颤动、阵挛7.躁狂、幻觉、兴奋和激动8.作用时间长，起效较慢嗜睡3~5min

入睡10min

作用完全20~30min

维持60~90min二、麻醉方法1.麻醉诱导成人50~80mg/kgi.v.1g/min小儿100mg/kg2.麻醉维持•复合其他静脉麻醉药•成人追加量1~2g每隔1~2h三、禁忌证1.严重高血压2.传导阻滞、心动过缓3.癫痫、惊厥4.低钾血症第六节咪达唑仑静脉麻醉(Midazolam)一、麻醉特征•抗焦虑、镇静催眠•抗惊厥、癫痫、减低肌张力•顺应性遗忘•抑制呼吸、循环（剂量、注药速度）•降低颅内压二、麻醉方法/