重医大临床麻醉学教案03麻醉前准备与麻醉前用药

PAGEPAGE7授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时2题目章节第三章麻醉前准备和麻醉前用药教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求掌握麻醉前准备的基本内容、方法；掌握麻醉前用药的目的和应用原则。教学难点麻醉前准备的内容和麻醉前用药的原则。特殊病人的麻醉前准备。教学重点麻醉前病人各系统的评估、调控以及准备原则；讲授麻醉前用药的目的和选择。外语要求熟练掌握相关常见英语单词：Hypovolemia；hypoxia；airwayobstruction；aspiration.教学方法手段讲授并采用多媒体、举例大量图片，加深感性认识。参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《外科学》第7版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配临床麻醉学总论ClinicalAnesthesiology第三章麻醉前准备和麻醉前用药（preoperativepreparationandpremedication）第一节麻醉前准备一、目的调整病人的体格和精神处于最佳状态增强病人对麻醉和手术的耐受能力保证围手术期病人的安全降低麻醉并发症和死亡率促进手术后恢复二、体格方面的准备（一）改善病人的营养状况

纠正贫血、纠正低蛋白血症、胃肠营养物质的补充（二）纠正生理功能的紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱；纠正低血容量，维持循环功能稳定；调整凝血功能；

合并肝肾功能障碍者，积极改善肝肾功能。三、精神方面的准备建立医务人员与病人之间的信任；消除顾虑、紧张、恐惧；提高麻醉的安全性和耐受性。四、胃肠道的准备1.目的防止围术期返流和误吸；情绪激动、焦虑、疼痛胃排空时间显著延长；手术要求2.胃肠道准备措施（1）禁食禁饮（fasting）成人禁食6/8小时（清淡食物/脂餐）新生儿、小儿禁食4/6h（母乳/固体）各年龄禁清饮2h进食容量的意义超过食物的种类（2）特殊情况腹腔手术或大手术，术前晚灌肠消化道梗阻――胃肠减压饱胃者术前放置粗胃管吸引减压（产妇、严重创伤、急腹症、脂餐者）五、麻醉设备、用具和药品的准备麻醉机及其配件的准备和检查急救用品的准备各种药品的准备六、几种特殊病人的麻醉前准备围手术期风险包括麻醉因素+手术因素+病人外科疾病与并存疾病（一）心血管系统疾病1.高血压病人的术前准备我国高血压发病率呈持续上升趋势；所导致的重要器官损害是病人死亡的主要原因；高血压防治处于“高发病、高致残、高死亡”和“低知晓、低治疗、低控制”1级高血压手术经过平顺

2级高血压未经治疗者围术期发生心脑血管意外为14.2%3级高血压未经治疗者发生心脑血管意外为30%（1）围术期高血压风险疼痛、焦虑、紧张、麻醉、手术——交感肾上腺素系统+肾素血管紧张素系统——心动过速、心律失常、心绞痛、AMI、急性心衰；——血压升高、高血压危象、高血压脑病、脑出血。（2）术前准备高血压病史、类型、合并症（糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病），有无重要器官功能损害和抗高血压治疗情况。治疗：抗高血压药服用至手术当日，择期手术应在高血压控制后进行，以保证术中血压平稳，防止发生心脑血管意外。术前访视：消除病人的紧张、焦虑情绪，防止血压剧烈波动2.冠心病病人的术前准备术前访视术前应准确评估其心脏受损程度有无心绞痛发作史有无MI史，距本次手术时间目前心功能状况有无并发症再次心梗发生率距本次手术时间再次心梗（％）＜3个月＜6个月＞6个月27－3711－184－5（1）有心梗史者，择期手术应推迟到6个月以后进行，避免围术期再次发生心梗。心梗在30天以内者为最高危时期，应根据病情、心梗范围和治疗情况而定。（2）术前准备

☆调整心肌氧供／氧耗平衡是基本原则

☆控制高血压和心率（降低氧耗）

☆扩冠药（增加心肌氧供）

☆消除患者恐惧、紧张和焦虑(降低氧耗)（二）呼吸系统疾病病人的准备呼吸系统疾病的病人，特别是患慢性阻塞性肺疾病者，常伴有呼吸功能减退，麻醉和手术的创伤可进一步影响肺功能，术后并发症发生率高，积极的术前准备非常重要。麻醉前评估

病史、体检、肺部X线、肺功能、动脉血气分析年龄随年龄递增，肺活量减少；70岁时肺活量约减少40％吸烟史20支／日，>10年者即可合慢支炎肺氧摄取率降低25％术后肺部并发症增加6倍过度肥胖限制胸廊扩张，通气量下降，术后易发生并发症麻醉前准备原则改善肺的通气和弥散功能，增加氧储备控制呼吸道感染――抗生素（2）术前呼吸训练（3）解痉、排痰、吸氧（4）戒烟减少对气道刺激，降低血中碳氧Hb浓度，增加氧摄取（三）糖尿病病人的麻醉前准备1.麻醉前评估（1）病史、病程、糖尿病类型（2）并发症：常伴全身动脉粥样硬化（脑血管病、高血压、冠心病、肾功能损害以及自主神经功能紊乱。严重者可发生心衰、肾衰、猝死）（3）心血管并发症是DM病人的首位死亡原因；是围手术期重要危险因素；麻醉风险>非DM的心血管病患者。DM酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷是手术禁忌，死亡率高。血糖控制情况高血糖未控制者围术期危险性大。麻醉前准备

围手术期控制血糖＜8.9mmol/L，围手术期不能仅重视单纯血糖控制，更重要的是纠正心脑血管并发症，改善心、肾功能，提高对麻醉手术的耐受能力。第二节麻醉前用药（premedication）一、目的1.安定、合作——减轻焦虑和恐惧2.减少麻醉药的副作用，增强麻醉效果（减少呼吸道的分泌，气道通畅）3.消除或减弱不良自主神经反射（迷走神经反射）4.缓解术前疼痛二、常用术前药(一)镇静安定药(sedatives)1.苯二氮卓类(benzodiazepines)具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松驰作用，并具有良好的遗忘作用有一定的预防或减轻局麻药的毒性反应作用增强麻醉性镇痛药的效果常用药：地西泮(diazepam,安定)、咪达唑仑(midazolam，咪唑安定）、氟硝安定(flunitrazepam,氟硝西泮)2．丁酰苯类(butyrophenones)具有较强的镇静、安定、抗焦虑和止吐作用。有轻度α-受体阻滞作用，可出现锥体外系征。常用药：氟哌利多、氟芬合剂(Innovar，英诺佛)与芬太尼按50:1的比例混合3．吩噻嗪类(phenothiazines)较强的镇静、抗吐和抗组胺作用常用药：异丙嗪、常与哌替啶合用——度非合剂(二)催眠药(hypnotics)主要为巴比妥类药，具有镇静、催眠、抗惊厥作用；对局麻药的毒性反应有一定预防作用。（三）麻醉性镇痛药(narcotics)常用药：吗啡、哌替啶和芬太尼类副作用：呼吸抑制、恶心呕吐、Oddi括约肌痉挛、组织胺释放，哮喘病人禁用(四)抗胆碱药(anticholinergics)阻断M胆碱受体，抑制腺体分泌，抑制迷走神经反射，解除平滑肌痉挛。常用药：东莨菪碱、阿托品及长托宁副作用：口干、出汗减少、发热、IOP↑（睫状肌麻痹扩瞳）、甲亢、心动过速、青光眼禁用。（五）H2-组胺受体拮抗药(H2-receptorantagonist)抑制胃酸分泌，增加胃液PH值，减少胃液量，主要用于返流、误吸危险的病人。常用药：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁三、麻醉前用药基本原则（一）基本原则术前晚给予安定镇静药术前1h时用安定镇静药或催眠药、抗胆碱药术前有剧痛者应加用麻醉性镇痛药有返流误吸危险者加用H2-组胺受体拮抗药（二）特殊原则1、甲亢、高热、心动过速、夏季高温不用阿托品2、青光眼病人禁用抗胆碱药3、呼吸功能不全，呼吸道阻塞，ICP高者：禁用或慎用麻醉性镇痛药4、老年、体弱、休克及婴幼儿病人：减量或慎用强效镇静药和麻醉性镇痛药四、麻醉设备准备与检查仪器设备、电源、气源、开关、设置与自检——物品准备-材料选择-药品查对五、病人入手术室的复核1.问候、关心的方式2.逐项询问、核对3.病房医嘱执行情况4.义齿、金属及贵重物品病例1.女性、49岁，高血压10年，因胆囊结石拟行胆囊切除术。第一步麻醉前评估第二步麻醉前准备第三步麻醉前用药第四步核对多媒体10min10min10min5min10min5min10min10min5min5min小结通过讲授麻醉前准备与麻醉前用药，使学生能够应用其基本原则，结合以前所学的病理生理学、药理学、解剖学等知识，按照围手术期病人安全的最终目标，比较准确地做好手术病人的评估与调控，制定出较为合理