吸入麻醉及其用药

9吸入麻醉及其用药吸入性麻醉药可能是气态或挥发性液态，经呼吸道吸入后，产生全身麻醉作用，可用于静脉麻醉诱导后维持麻醉。有的吸入麻醉药(七氟烷)也可用于全身麻醉的诱导。气态麻醉药(氧化亚氮)需要一定装置(金属气瓶)保存和给药，挥发性液态麻醉药(异氟烷、七氟烷和地氟烷)，通过特定的挥发器，以空气、氧气或氧化亚氮-氧气混合气为载体，经呼吸道进入患者体内。吸入麻醉药均可引起恶性高热，禁用于恶性高热易感者。为避免患者缺氧，必须保证吸入氧浓度大于30%。卤族吸入麻醉药可延长非去极化骨骼肌松弛药的肌松作用。1、异氟烷【适应证】各年龄患者吸入性全身麻醉诱导及维持。【注意事项】(1)颅内压增高者慎用。(2)由于中到重度上呼吸道不良事件发生率较高，故不建议对儿童用本品诱导麻醉，但可用于麻醉维持。(3)老年人维持浓度应酌减，并加用其他药物。(4)使用本品麻醉的深度极易发生变化，应使用专用挥发器以精确设定及控制药物输出。(5)本品对呼吸有抑制作用，故术前用药应视患者具体情况而定。一般多选用抗胆碱药。(6)有刺激性气味，单纯吸入时可使患者咳嗽或屏气。(7)冠心病患者避免使用高浓度。在使用时须注意“冠状动脉窃血”现象，特别是心内膜下心肌缺血的患者，使用本品后降低血压作用更为敏感。【禁忌证】【不良反应】⑴高浓度可使心率增快，引起“心肌窃血”。⑵深麻醉下可出现低血压和呼吸抑制。⑶术后可出现寒战、恶心和呕吐、分泌物增加等，还可出现房性心律失常和室性心律失常。⑷高浓度时能使子宫肌松弛，并使宫缩药减效，产妇分娩时应慎用。⑸偶见恶性高热。⑹罕见脑电图改变和伴发惊厥。极少引起肝功能损害。【用法和用量】应使用异氟烷专用带刻度的专用挥发器。异氟烷的最小肺泡气浓度(MAC)随年龄而改变。不同年龄组的MAC平均值见下表：年龄纯氧中的平均MAC值12个月以前1.6%～1.85%1-5岁1.50%～1.60%25岁左右1.25%～1.30%45岁左右1.10%～1.20%65岁左右1.00%～1.10%【制剂与规格】异氟烷吸入用液体剂：100ml/瓶。2、七氟烷【适应证】用于成人和儿科患者的院内手术及门诊手术的全身麻醉的诱导和维持。【注意事项】(2)肝胆疾患及肾功能低下者慎用。(3)妊娠期妇女，只有明确需要才可使用本品；哺乳期妇女慎用。(4)本品可引起子宫肌松弛，产科麻醉时慎用。(5)对于有颅压升高危险的患者应慎用，并联合应用降低颅压的方法，如过度换气。(6)本品麻醉的苏醒期通常较短，需较早给药减轻手术疼痛。【禁忌证】已知对七氟烷过敏的患者、已知或怀疑有恶性高热遗传史的患者。【不良反应】⑴常见：恶心和呕吐；成人，低血压；老年人，低血压和心动过缓；儿童，激动不安和咳嗽加重。⑵可见：兴奋、嗜睡、寒战、心动过缓、头晕、唾液增多、呼吸紊乱、高血压、心动过速、喉痉挛、发热、头痛、体温降低、ALT增高。⑶偶见：心律不齐、LDH增高、AST增高、低氧血症、呼吸暂停、白细胞增多、室性期外收缩、室上性期前收缩、哮喘、精神混乱、肌酐增高、尿潴留、糖尿、房颤、完全的AV阻滞、二联律、白细胞减少。⑷极少见恶性高热、急性肾衰、肺水肿。(2)年龄对七氟烷的MAC的影响：患者年龄(年)七氟烷在氧气中MAC七氟烷在65%N2O/35%O2中的MAC<33.3%～2.6%2.0%3-<52.5%/5-122.4%/252.5%1.4%352.2%1.2%402.05%1.1%501.8%0.98%601.6%0.87%801.4%0.70%注：儿科患者使用60%N2O/40%O2。(3)诱导剂量须个体化，并须依据患者的年龄和临床状况的要求来调整。吸入七氟烷后可立即给予巴比妥类或其他静脉诱导剂。七氟烷可与纯氧或氧-氧化亚氮同时使用以达到麻醉诱导作用。①成人，七氟烷吸入浓度至5%，2分钟内通常可达到外科麻醉效果；②儿童，七氟烷吸入浓度至7%，2分钟内即可达到外科麻醉效果。作为术前没有用药的患者的麻醉诱导，七氟烷吸入浓度为8%。(4)维持：七氟烷伴或不伴氧化亚氮维持外科水平麻醉的浓度为0.5%～3%。老年患者通常用较低的七氟烷浓度即可维持外科麻醉。(6)苏醒：七氟烷麻醉的苏醒期通常较短。因此，患者会较早要求减轻手术疼痛。【制剂与规格】七氟烷吸入用液体剂：(1)120ml/瓶；(2)250ml/瓶。3、地氟烷【适应证】吸入性麻醉药，主要用于成人吸入全麻的诱导与维持，婴儿及儿童的全麻维持。但不推荐用于小儿的麻醉诱导。【注意事项】(1)妊娠期妇女应权衡利弊方可使用。(2)不宜用于哺乳期妇女。(3)颅内压持续升高者、重症肌无力者慎用。(4)老年人心血管抑制明显，应慎用。(5)对于有冠心病或不希望有心律加快和血压增高的患者，本品不应作为唯一的麻醉诱导药，最好与其他静脉药物合并使用，如静脉给予阿片类和催眠药。冠状动脉疾病的患者，为避免心肌缺血，应维持正常的血流动力学。(6)本品因沸点低(23.5℃)，不能用标准蒸发器，需用电子温控蒸发器，使温度保持在23～25℃。【禁忌证】对含氟吸入麻醉药过敏者、有恶性高热病史或怀疑有恶性高热病者、有服用氟类麻醉药后发生肝功能损害者、不明原因的发热，以及白细胞增多者禁用。不推荐用于产科手术及神经外科手术。【不良反应】可致剂量依赖性血压下降和呼吸抑制，麻醉诱导时可出现咳嗽、屏气、分泌物增多、呼吸暂停、喉痉挛和肝功能可有暂时性、可逆性异常。浓度迅速增加时可引起心率增快、血压升高，对高血压和冠心病患者不利。对易感者可导致恶性高热。术后可有恶心和呕吐。【用法和用量】吸入给药，需用专用蒸发器。年龄对地氟烷的最低肺泡有效浓度(MAC)的影响患者年龄(年)在100%氧中的MAC在60%氧化亚氮/40%氧中的MAC0-18.95%～10.65%5.75%～7.75%*1-127.20%～9.40%5.75%～7.00%**18-306.35%～7.25%3.75%～4.25%30-655.75%～6.25%1.75%～3.25%>65NA…NA…(1)全麻诱导①引起下颌松弛、完成气管插管：单用本品浓度为12%～15%。也可配合应用静脉麻醉药或氧化亚氮等。②外科麻醉：如术前用过阿片类药，则本品常用起始浓度为3%，每隔2-3次呼吸增加0.5%～1%的浓度，当吸入浓度达到4%～11%后，2～4分钟可达到麻醉效果。③用静脉麻醉药诱导后，无论携带的气体是氧气还是氧化亚氮，本品的起始浓度均为0.5～1MAC。(2)全麻维持①同氧化亚氮混合吸入，2%～6%浓度可维持在外科麻醉期水平；②同氧气或空气/氧气混合吸入，则需2.5%～8.5%浓度；③单药吸入，需5.2%～10%浓度。④尽管短时间应用本品的浓度可达18%，但如果同氧化亚氮混合高浓度吸入，应确保吸入氧浓度不低于25%。若需要进一步的肌肉松弛，可加用补充剂量的肌肉松弛药。(3)慢性肝肾功能损害及肾移植者一般无需调整剂量，当用本品与氧化亚氮/氧气混合吸入时，本品的浓度为1%～4%。【制剂与规格】地氟烷吸入用液体剂：⑴240ml/瓶；⑵(2)250ml/瓶。4、氧化亚氮【适应证】单独使用麻醉效果不理想，与静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、骨骼肌松弛药、镇静药等合用，组成全身复合麻醉。也可用于无痛分娩与镇痛。【注意事项】(1)氧化亚氮须与氧同时使用，要有准确的氧化亚氮和氧的流量表，且经麻醉机给予氧化亚氮时，麻醉机须具有抗氧装置，氧浓度应在30%以上才安全。(2)长时间给予氧化亚氮应避免高浓度。(3)应有完善的麻醉废气排除系统，以减少氧化亚氮对手术室工作人员的不良影响。(4)停止吸入本品时必须给氧5分钟左右，以防“弥散性缺氧”。【禁忌证】体内存在气囊肿、肠梗阻及肠胀气、气胸、气脑、高头位开颅手术者禁用。【不良反应】⑴高浓度、长时间吸入后可抑制维生素B12的合成，引起巨幼红细胞性贫血，抑制白细胞形成。⑵本品高浓度吸入(>80%)有引起缺