嗜铬细胞瘤的诊治

嗜铬细胞瘤的诊治(Pheochromocytoma)典型病例1冯某,男,32岁,甘肃人,结婚3个月.公司主管，因头痛、心悸4小时于某日下午16:00就诊中山市人民医院急诊科．查血压230/160mmHg.诊断:高血压3级.建议急诊住院治疗.病人因工作原因,拒绝住院并签字.要求开药门诊治疗.医生给予尼群地平、开搏通口服治疗.病人回家后,症状无明显好转.于20:00出现右侧肢体无力,不能行走.20:30再次来中山市人民医院急诊科.查血压210/140mmHg,神志清楚,嘴角歪斜,右侧肢体肌力2级.急诊查CT提示:脑出血.急诊收入神经内科.典型病例2治疗经过:入科后给予降压、止血、脱水治疗;23:00，病人突然神志不清，测血压70/40mmHg；立即给与多巴胺、肾上腺素注射；血压始终在60-70/30-40mmHg之间，加大补液速度以及升压药物，不能纠正病人休克；2天后的凌晨6：00，病人瞳孔散大固定，抢救无效死亡；病人家属要求进行尸检，诊断“左肾上腺嗜铬细胞瘤”。启示:年轻的高血压患者,特别警惕嗜铬细胞瘤;嗜铬细胞瘤凶险,早期诊断治疗重要;致残致死率高。概念嗜铬细胞瘤起源于嗜铬细胞（chromaffincell）。绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁交感神经节（以纵隔后为主）和腹主A分叉处的主动脉旁器（Zuckerkandlorgan）。

切片显示包膜完整,棕红色,灶状出血,与肋骨粘连肾上腺外嗜铬细胞瘤临床表现Ⅰ一、心血管系统表现

(一)高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压的1-2%(儿童高血压中比例增高)

1.阵发性高血压型本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等临床表现Ⅱ发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等临床表现Ⅲ

2.持续性高血压约50%

特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)临床表现Ⅳ

(二)低血压、休克或高血压与低血压交替肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NA升压作用临床表现Ⅴ(三)心脏表现

儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰临床表现Ⅵ二、代谢紊乱基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升1～2OC血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌临床表现Ⅶ三、其他表现

消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石腹部包块：少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块膀胱内肿瘤嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多实验室检查Ⅰ实验室检查：

1、尿3-甲氨基4-羟扁桃酸（VMA）：可受到某些药物，如单胺氧化酶抑制剂、氯丙嗪、锂制剂等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干扰，使测定结果受到影响；

2、尿儿茶酚胺(CA)测定较为敏感可靠，但技术要求较高。据认为它是反映短期内儿茶酚胺分泌最敏感的指标。对分泌肾上腺素占优势者诊断价值更高;3、近年来，应用敏感及特异放射酶分析法，开展了血去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺的单独测定，虽然实验条件要求高、价格较昂贵，但是目前诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此检查可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。

实验室检查Ⅱ近几年，Kuchel等发现，儿茶酚胺的三个组成部分，去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺在血循环中以两种方式存在，即游离状态与结合状态。周围血循环中80%的去甲肾上腺素和肾上腺素处于结合状态，而几乎100%的多巴胺处于结合状态。以往实验室测定的都是游离状态的儿茶酚胺。

药理试验Ⅰ药理试验特异性不强，有一定的假阴性、假阳性及副作用.药理试验有两大类，即阻滞α肾上腺素能受体阻滞剂，如苄胺唑啉(phentolamine,regitine)，用于持续性高血压病人或阵发性高血压病人发作。如果血压是由于去甲肾上腺素和肾上腺素分泌过多所致,则静脉注射苄胺唑啉后2分钟内血压迅速下降。收缩压下降大于4.65kPa(35mmHg)，舒张压下降大于3.3kPa(25mmHg)，并维持3～5分钟以上为阳性。试验前应停用镇静剂和降血压药1周，以免影响测定的准确性。

药理试验Ⅱ有报道可采用可乐定(clonidine)进行抑制试验。可乐定为中枢性α2肾上腺素能受体激动剂,可减少神经元的CA释放，而不抑制嗜铬细胞瘤的CA释放。故可作鉴别。此试验安全但仅适用于试验前原血浆CA升高者。口服可乐定后，非嗜铬细胞瘤高血压患者的血儿茶酚胺被抑制而下降；而嗜铬细胞瘤病人的肿瘤自主性儿茶酚胺的分泌释放不能被抑制，故血儿茶酚胺水平无改变。

药理试验Ⅲ激发试验是应用组织胺等对阵发性高血压患者在无发作、血压不高时进行诱导激发。静脉注射组织胺后2分钟，收缩压升高大于6.65kPa(50mmHg)，舒张压升高大于3.99kPa(30mmHg)，即为阳性。正常人及原发性高血压患者，注药后血压可下降，同时有面部潮红、头痛、恶心等。本试验有一定危险，试验时应备好苄胺唑啉等，以便血压过高时用。对有心肌梗塞、脑溢血、心衰病史者，禁作此试验。

药理试验Ⅳ胰高血糖素(glucagon)可兴奋肾上腺髓质嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，引起高血压，而对正常人及原发性高血压病人无此反应。它的副作用远较组织胺小，较为安全。定位诊断ⅠB型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。1.5cm以上的肿瘤经CT扫描可准确定位，小于1cm者困难些，需结合其他检查综合分析。CT扫描除能对肿瘤进行定位和测量大小外，还可根据肿瘤边界等情况，判断其有否浸润、转移等，以利选取合适的治疗方法。鉴别诊断注意与以下疾病高血压相鉴别各种原因引起的高血压；年轻高血压；不稳定性高血压；早期原发性高血压冠心病心绞痛甲状腺机能亢进症绝经期综合征治疗措施Ⅰ手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性。麻醉和手术当中对肿瘤的挤压，极易造成血压波动；肿瘤血运丰富，与大的血管贴近，容易引起大量出血。因此，术前、术中及术后的正确处理极为重要。

治疗措施Ⅱ嗜铬细胞瘤患者，由于过高的儿茶酚胺的分泌，使血管长期处于收缩状态，血压虽高，但血容量往往不足。因此术前应予足够疗程的药物准备，达到舒张血管，降低血压，扩充血容量的目的。目前多采用α肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明（phenoybenzamine），剂量10～20mg，每日2～3次，用2～6周。β肾上腺素能受体阻滞剂心得安10mg，每日2～3次，术前服1周左右，可防止手术中出现心动过速和心律紊乱。治疗措施Ⅲ麻醉方法与麻醉药物的选择应能满足以下条件：①对心泵效能应无明显的抑制作用；②不增加交感兴奋性；③术中有利控制血压；④肿瘤切除后，有利于恢复血容量及维持血压。目前仍多主张采用全身麻醉。手术切口可视诊断和定位准确程度以及肿瘤的大小而定，多数诊断腹部探查切口更为稳妥。治疗措施Ⅳα-甲基酪胺酸（α-methyltyrosine）有阻断儿茶酚胺合成的作用，在不能手术的病人可配合苯苄胺应用，但长期使用易出现耐药。治疗措施Ⅴ放射性核素治疗:适用于无法手术或已经转移者,术后可能有残留病灶时也可,用以缓解CA过度分泌和病灶转移产生的症状,如高血压、骨转移造成的疼痛等。判断疗效可通过观察症状改善、肿瘤体积和血生化水平改变的情况。最常用的药物是131IMIBG其治疗效应与每克肿瘤组织吸收剂量和肿瘤体积密切相关,肿瘤直径应小于2cm以保证131IMIBG的