南方医大医院疼痛管理课件02骨科无痛病房的管理

骨科无痛病房的管理

疼痛作为“第五生命体征”近年来，我国骨科患者人数不断增加对疼痛管理也提出了越来越高的要求疼痛管理已成为骨科患者整体管理的重要组成部分传统的镇痛理念

疼痛的概念组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。传统的观念认为：病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理手术后疼痛是正常的、不可避免的“无痛”的理念源自对疼痛的重新认识1995年—美国疼痛学会—疼痛是第5大生命体征2001年—亚太地区疼痛论坛—消除疼痛是患者的基本权利2002年—第10届国际疼痛学会大会—慢性疼痛是一种疾病传统观念—术后疼痛正常，只处理重度疼痛，患者需忍受疼痛骨科患者疼痛的特点疼痛剧烈疼痛时间长常伴有心理变化社会关注57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗病人关心的问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094病人关心的问题骨科常见疼痛的处理专家建议中华医学会骨科学分会2008创伤骨科疼痛管理共识中华医学会骨科学分会创伤骨科学组2011成人术后疼痛处理专家共识中华医学会麻醉学分会2010消除疼痛是患者的基本权利!镇痛越来越被重视

无痛病房—是以患者为中心，在患者就诊住院手术期间，合理评估疼痛，制定有效治疗方案，将疼痛最小化，减少各种并发症，更舒适的渡过围手术期。“无痛病房”的开展情况

2000年JCI公布疼痛管理标准2001年1月1日开始执行2008年中国医学会骨科分会发表《骨科常见疼痛专家处理建议》2010年9月启动骨科在线网站--疼痛专区2010年11月COA—无痛病房专刊2011年树立样板，进行推广2010年已有近100家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系疼痛处理的目标目标1234524小时内需要解救药物≤3次24小时疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪降低术后并发症6传统术后镇痛方法传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药：疼痛不能耐受时给药单一用阶梯升级镇痛泵的使用疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗；疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分；要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人；

7分以上疼痛按急诊处理。将按需给药转化为按时给药骨科常见疼痛处理专家建议疼痛处理目的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的不良反应提高生活质量疼痛处理原则重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛无痛病房的核心个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、宣教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程麻醉医师护理人员病人骨科医师目的：-选择个体化镇痛方案-使副作用减到最少-预防术后并发症-使病人满意围手术期疼痛管理的团队组成疼痛评估评估频率：4分以下的每天评估一次；手术后三天或≧4分的每天评估2次，并记录在疼痛评估表里医生根据评估结果及时调整临床镇痛方案及时的观察、处理镇痛的不良反应针对具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案将疼痛降低到最小化采取NRS评分结合笑脸评分方法评估疼痛

WHO三阶梯镇痛疼痛缓解治疗中/重度疼痛的阿片类±非阿片类药物±辅助止痛药疼痛持续或加重治疗轻/中度疼痛的阿片类±非阿片类药物±辅助止痛药非阿片类药物±辅助止痛药疼痛第3阶段第2阶段第1阶段疼痛持续或加重疼痛治疗模式疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7

即重度疼痛NSAIDs非药物治疗*（心理疏导）弱阿片类药物+NSAIDs丁丙诺啡透皮贴剂非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物†非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法†辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛评估无痛治疗方案术前:塞来昔布400mg术前口服(择期：200mgbid×3天)术后:

轻度疼痛1-3分塞来昔布200mgBID*3天中度疼痛4-7分帕瑞昔布40mgBID*1-3天+塞来昔布200mgBID*3天+睡前曲马多100mg；丁丙诺啡透皮贴剂重度疼痛8-10分肌注帕瑞昔布40㎎BID*3天+口服塞来昔布200㎎

BID*3天+麻醉消退时及睡前各曲马多100mg；丁丙诺啡透皮贴剂出院后无痛康复阶段：需要行功能锻炼的，塞来昔布出院带药2周疼痛治疗常见注意事项不要等到疼痛剧烈时再用药。疼痛治疗的目的是追求无痛，而不是部分缓解。根据疼痛程度，直接按照相应阶梯用药。止痛药疗效存在个体差异的现象很普遍。对复杂疼痛可以考虑联合用药。在开始止痛治疗72小时内调整到最佳剂量。疼痛治疗常见注意事项阿片类药物不要突然停药。服用阿片类药物出现便秘的处理。服用阿片类药物出现恶心的处理。服用止痛药物出现肝肾功能损害的处理。止痛药停药方法：逐渐减量，而不要逐渐延时。美国疼痛协会

——美国疼痛医学会阿片类药物应用指导专家组评估了长期应用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的证据。结论为对于经过仔细选择和监测的慢性非癌性疼痛患者，长期应用阿片类药物是一种有效的疼痛治疗方法。国际专家组共识阿片类药物对老年患者的慢性严重疼痛管理评估临床最常用的6个WHO第三阶梯阿片类镇痛药丁丙诺啡、芬太尼、氢吗啡酮、美沙酮、吗啡和羟考酮结论：越来越多的证据显示，阿片类药物可有效治疗非癌性疼痛丁丙诺啡因为其特定的药理学特征，对神经病理性疼痛症状的改善显示了特殊效果缓释制剂，包括经皮给药的剂型，能提高患者的治疗依从性欧洲慢性骨关节炎疼痛治疗指南丁丙诺啡透皮贴是阿片类药物使用指证：中、重度疼痛；慢性非癌性疼痛7天一贴慢性疼痛的治疗新选择：简单，持久，有效1.Norspan®TransdermalPatchProductMonograph.Mundipharma

PteLtd.December2009.2..FilitzJ,etal.EurJPain2006;10:743–748.3.Norspan®TransdermalPatchProductMonograph.Mundipharma

PteLtd.December2009.4.PloskerGL,etal.Drugs2011;71(18):2491-25095.EltahtawyA,etal.JClin

Pharmacol2001;41:1027.Abstract56.6.KapilPR,etal.JPainSymptomMange.2012Sep.[Epubaheadofprint]7.TawilNA,etal.EurJClin

Pharmacol(2013)69:143–149护士如何实施无痛护理程序病人入院8小时内进行首次评估：启用疼痛评估记录单包括评估日期、时间、部位、疼痛评分、持续时间、睡眠影响情况、处理措施、副作用和护士签名（一）疼痛评估评估频率首次评估：入院8小时内手术前：

每日早晨8：00手术及急诊入院患者：当天22:00随时主诉随时评估

疼痛护理指引疼痛评估＜4分者，护士选择权限范围以内的方法止痛。疼痛评估≥4分者，在医生给予镇痛处理后评估1次（静注or肌注,口服药后半小时），直至疼痛评估＜4分，并记录。（二）疼痛教育首次疼痛教育：举办疼痛教育班术后疼痛教育教育内容：术后疼痛的影响术后疼痛的控制目标如何报告术后疼痛术后疼痛的处理（三）疼痛干预非药物干预：冷敷心理疏导、分散注意力（三）疼痛干预非药物干预：牵引、患肢抬高按摩、理疗动态反馈机制护士评估后，实时反馈主管医生。根