南方医大医院疼痛管理课件03无痛病房的规范化治疗

无痛病房的规范化治疗

...华佗用刀割那骨头，发出“嘎吱嘎吱”的声音。旁边的人看了有的用手捂住了眼睛，有的吓得变了脸色，而关羽却照样有说有笑，一边饮酒，一边下棋，好像一点也不痛。关云长刮骨疗伤2022/11/5如何消除疼痛治疗障碍？如何普及疼痛知识和提高疼痛诊治研究水平？如何联合各方面力量来重视这一领域？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台……所以我们创建无痛规范化治疗目录一、

疼痛的定义、机制、分类及评估二、疼痛的药物治疗

2022/11/51.1疼痛的定义世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛研究协会（internationalassociationforthestudyofpain,IASP，1986年)的定义

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是一种主观感受。病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛。

MargoMcCaffery，19682022/11/5疼痛－第五大生命指征疼痛被列入五大生命指征1：

呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛“消除疼痛是患者的基本人权”2“慢性疼痛是一类疾病”31995年美国疼痛学会提出2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出2002年第10届IASP大会专家共识2022/11/52004年:“免除疼痛是患者的基本权利”2005年:“疼痛无忧，幸福相伴”2006年:“关注老年疼痛”2007年:“关注女性疼痛”2008年:“消除疼痛是基本人权”2009年:“关注骨骼肌肉疼痛”2010年:

“关注急性痛”2011年:“消除头痛,身心健康”

历年世界疼痛日(每年十月第三个周一)主题2022/11/5疼痛对机体的影响精神情绪反应急性：兴奋、焦虑慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝神经内分泌及代谢（应激反应）激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH负氮平衡：分解类激素↑，合成类激素↓水钠潴留糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸↑心血管系统交感NS兴奋：血压↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部剧痛可兴奋副交感神经活动受限，血液粘滞呼吸系统肌张力↑，膈肌功能↓，肺顺应性↓呼吸浅快，通气/血流比↓，低氧血症不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎消化系统恶心、呕吐消化功能障碍泌尿系统膀胱尿道排尿无力反射性肾血管收缩，垂体ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系统诱发肌肉痉挛交感神经活性↑，末梢伤害感受器敏感性↑痛觉过敏或异常疼痛免疫系统免疫力下降肿瘤扩散凝血系统（高凝状态）血小板粘附功能增强纤溶功能减弱2022/11/51.2.2疼痛发生机制转导（痛觉传感）传递（痛觉上行传递）感知（皮层和边缘系统的痛觉整合）调制（下行痛觉调控）2022/11/5机械损伤

温度变化

化学因素A-纤维释放致痛因子PG、K+、5-HT、缓激肽、组胺、P物质等皮肤、内脏、肌肉、骨、关节C纤维脊髓

丘脑

大脑

有害刺激局部组织损伤疼痛感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛疼痛感受器为游离的神经末梢。A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。1.2.3镇痛作用机制NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递阿片类药物作用机制：作用于外周神经的阿片受体与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用曲马多作用机制：弱的μ阿片受体作用抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取1.3疼痛分类June2011疼痛强度（轻度，中度或者重度）持续时间（急性，慢性）病理学特征（伤害感受性，神经病理性和混合性疼痛）临床综合分类（例如头痛、颌面部痛、颈肩痛、上肢痛、腹痛、腰腿痛等）2022/11/51.3.1按疼痛强度June2011轻度疼痛：通常被定义为轻度不适。患者可意识到疼痛但不会显著地影响日常生活中度疼痛：影响日常活动和患者的工作重度疼痛：非常强烈，以至于它充满整个意识而停止所有其他的活动急性疼痛慢性疼痛持续时间持续时间短暂（<3个月）持续时间较长（>3个月）病因病因明确病因可能不明预后可估计预后预后不明疼痛例子的描述锐痛，刀割样痛酸痛，烧灼样痛患者的表现焦虑的，害怕的孤僻的，抑郁的治疗常规应用镇痛药物治疗需多学科综合治疗举例创伤（例如骨折），术后痛腰痛，癌痛，骨关节炎痛2022/11/51.3.2按疼痛持续时间突发性疼痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常指由于疼痛强度突然增加导致接收药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛。虽然它发作比较短暂，但可能是痛苦的，强度往往迅速升级。大约三分之二伴有癌性疼痛的患者会经历突发性疼痛。

1.3.3按病理学特征

伤害性疼痛神经病理性疼痛起源有害刺激（力学，热学，化学）对伤害感受器的刺激神经损伤神经功能正常不正常相关损伤或病理的位置组织神经自身描述钝痛，锐痛，酸痛烧灼样痛，电击痛，刺痛不正常的感觉（异常性疼痛等）无有对镇痛药的反应有效对镇痛药反应较差例子刀割，烧灼样，损伤后的疼痛，术后痛疱疹后遗痛，神经受压综合征，肿瘤侵犯神经系统造成的疼痛，幻肢痛，AIDS相关性疼痛2022/11/51.4疼痛的评估（强度）June20111.4.1根据主诉疼痛程度分级法（VRS）1.4.2数字分级法（NRS）1.4.3视觉模拟法（VAS）1.4.4疼痛强度评分Wong-Baker脸评分法2022/11/51.4.1患者主诉简易分级法（VRS法）0级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位2022/11/51.4.2数字分级法（NRS）2022/11/5013245678910无痛剧痛程度分级标准：0：无痛1－3：轻度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字1.4.3视觉模拟评分法(VAS)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度2022/11/51.4.4Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者2022/11/5背景：人口众多，癌痛治疗起步较晚我国疼痛治疗存在的问题存在问题……如何选择疼痛药物患者的依从性药物的安全性疼痛治疗的现代观念口服首选按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂按阶梯给药剂量个体化注意具体细节关注危险因素WHO三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物（丁丙诺啡）±非阿片类镇痛药（曲马多）±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2022/11/5按阶梯给药不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为曲马多、丁丙诺啡第三阶梯代表药为吗啡、羟考酮第一阶梯用药有‘天花板效应’第二、三阶梯药物，“无天花板效应”注：病人是依疼痛强度进入的阶梯，而不是按照顺序例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始

2022/11/52.1非甾体类抗炎镇痛药（NASIDs）NSAIDs及COX-2选择性抑制剂的作用机制2022/11/5磷脂（细胞受损，提供大量磷脂）磷脂酶A花生四烯酸COX-1COX-2PGPG调节血管阻力保护胃炎膜维持肾血流量调节血小板凝聚炎症胃肠道和肾不良反应提高疼痛的敏感性(-)NSAIDsCOX-2抑制剂(-)NSAIDs的常见副作用胃肠道溃疡和出血肾功能减低阻滞血小板凝集肝毒性COX2抑制药在治疗剂量下胃肠道和肾毒性较低，但可能导致心血管副作用2022/11/5对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚自1960年被批准用于镇痛药物以来，成为镇痛和退热的主流药物对乙酰氨基酚提高痛阈的机理仍旧未被阐明损伤部位的局部效应（外周作用机制）某种程度上的脊髓、脊髓上的中枢作用机制对乙酰氨基酚的治疗副作用对乙酰氨基酚未显著抑制前列腺素，因此不会产生胃肠道的刺激作用或者抑制血小板的聚集严重的副作用是肝脏毒性，当大剂量（10－15克）时，出现严重的肝脏副作用。在不知情的情况下服用多种含有对乙酰氨基酸的药物可能引起意外性的药物过量。药物治疗剂量下（≤4g/天）一般不出现肝脏毒性，但是如果酗酒，正常剂量的对乙酰氨基酚也将引起肝脏毒性国外用于镇痛时最大日剂量<4g,连续使用不超过5天。国内用于镇痛时最大日剂量<2g,连续使用不超过10天NSAID安全合理用药严格掌握NSAIDs的适应证，避免不必要的大剂量长期应用------封顶效应充分了解所用药物的特性，选用不良反应小的品种及剂型，不可同时用二种以上NSAID---器官毒性有用NSAID的危险因素时(年龄大于65岁，既往有消化道溃疡、栓塞性心血管疾病）根据处方说明书,权衡利弊,合理选择2022/11/5不同给药方式的比较2022/11/5首选口服给药是首选的给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量和更有自主性不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.2022/11/5按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。-30-2022/11/5镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.New