严道南教授治鼻鼽九法

严道南教授治鼻鼽九法黄俭仪1伏莎2鼻鼽是以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为特征的一种常见、多发性鼻病，又称鼽嚏，包含了西医的变态反应性鼻炎和血管运动性鼻炎等。目前在工业化城市人群中发病率相当高。多由肺气虚，卫表不固，风寒乘虚侵入而引起，亦与脾肾有一定关系。有关鼻鼽的描述最早见于西周《礼记•月令》：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽涕。”约于战国成书的《黄帝内经》中也多次提及，如《素问・脉解篇》曰：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”《素问•气交变大论》曰：“岁金不及…民病肩背瞀重，鼽涕…”后世医家对鼻鼽的论述也较多，大大丰富了本病的治疗手段和治疗范围。南京中医药大学严道南教授现任中华中医药学会耳鼻喉科分会副主任委员兼秘书长，主持国家级课题“变应性鼻炎中医诊疗方案研究”，对鼻鼽的病名、病机、证型、治疗都有全面系统的认识和独特精辟的见解。严师临证三十年，在鼻鼽病的临床治疗上积累了丰富的经验，可提纲挈领地概括为九法：益气补脾肺、温肾暖元阳、辛散宣肺寒、温煦通鼻窍、酸甘敛肺气、清火凉血热、寒热同并用、活血理郁滞、药理抗过敏。1北固长城守藩篱——益气补脾肺严师认为临床所见鼻鼽患者一般先有肺气虚弱，卫表不固，然后风寒才能乘虚而入，因虚致实，虚实夹杂，补益肺气是基本疗法，也是关键疗法，体现了扶正祛邪的思想，正如张元素所说“满座皆君子，小人无藏身之地”。健脾益气治疗鼻鼽在《圣济总录》中已有体现，用以治疗小儿多涕的人参汤、前胡汤、甘菊花汤三方中均有人参，说明在当时脾气虚已被重视，脾主运化，调节全身水液，脾气健旺则能摄制鼻中清涕，且肺主一身之气，其宗气的生成有赖于脾胃运化水谷之精，配伍补脾药物可培土生金，坤土一固，兑金自充。严师常用黄芪党参药对，用以补肺健脾，益气固表，黄芪同时有升阳之效，使得清阳得升，浊邪得降。2益火之源消阴翳——温肾暖元阳张璐在《张氏医通》中说鼻鼽有一证型“非风也，乃寒也”，并提出治方为辛夷散去木通、防风、升麻、藁本，加肉桂、附子、诃子、白术，为温阳法治疗鼻鼽奠定了基础。临床上部分鼻鼽患者往往遇寒则重，处暖则轻，骤缝冷气则清涕不断，全身症状有畏寒怕冷，夜尿清长，腰膝酸软等典型阳虚迹象。严师认为：肾阳为一身元阳之本，肾气为一身元气之根，元阳亏虚，失于温煦，气不摄纳，发于鼻窍则为病，应针对病因，对症下药，根据患者具体状况，拟定温阳疗法，或平补或峻补。严师平补方中常用干姜，《珍珠囊》谓干姜“去脏腑沉寒痼冷，发诸经之寒气”，适于温元阳，祛寒饮。峻补方中常加用仙灵脾、高良姜、肉桂。3华盖受寒护娇脏——辛散宣肺寒肺为五脏六腑之华盖，又开窍于鼻，六淫邪气犯体，必先伤肺，所以肺系每多实邪，鼻鼽虽多以虚证论治，但不可拘泥于虚，滥用补益，以犯实实之戒。正如张介宾《景岳全书》云：“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏”，这类实寒型鼻鼽，非辛温不能宣之，非发汗不能愈之。严师遣方时每常选用麻黄桂枝药对，麻黄为手太阴肺经专药，善开腠理而发越阳气，桂枝能温经散寒，解肌发表。严师认为该类患者多卫郁营涩，徒以麻黄解卫郁则营涩终究难畅，须得麻桂合用，一发卫分之郁，一透营分之邪，方能奏功。4筚路蓝缕除闭塞——温煦通鼻窍鼻塞是诸多鼻炎的普遍症状，病因有风寒、风热、气滞、血瘀、邪毒等多种，鼻塞也是鼻鼽的典型症状之一，临床所见鼻鼽患者的鼻塞，大抵为风寒和肺脾气虚两种，针对这二者的治法已在上文中论及，不再赘述。鼻塞一症，实证好治，虚证难调，多年鼻塞患者，治疗好比筚路蓝缕，极其不易，严师根据六淫中寒性收引和五味中辛能散能行的理论，主张运用温通法，其温药的运用取得了较好的临床疗效，另外，严师常在方中加一味辛夷，以增强通鼻窍、散风寒之力，而细辛、苍耳子因有毒性，不频繁使用。5宽以济猛政方和——酸甘敛肺气中医治病贵在求“和”，务使平衡为要，切忌矫枉过正。《左传・昭公二十年》中有句名言“宽以忌猛，猛以济宽，政是以和”，严师教导我们，用之临床，也要以此为准则，用猛药不怕，但须以相应辅药配之。如在鼻鼽的诊治中，严师从不畏惧麻黄桂枝的辛温发散之功，即使患者表证不显，也每常取用，但细观其方，几乎都有五味子佐之，发中有敛，散中有收。且五味子还能益气生津，可制麻桂之温燥，《本草备要》记载：“五味俱全，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津。”6祝融肆虐泻西南——清火凉血热西方庚辛肺金蕴有南方丙丁火，宜清泻西南。清热法治疗鼻鼽首见于刘完素《素问玄机原病式》，其中提出鼻鼽病因属热，刘氏说“或言鼽为肺寒者，误也”，“肺热甚则出涕”。肺经郁热型多见于鼻鼽初起或禀质过敏者。患者遇热气或食辛热的食物时，鼻胀塞、酸痒不适，喷嚏频作，鼻流清涕，鼻下甲肿胀，色红或紫暗，或见咳嗽咽痒，口干烦热。脉弦或弦滑，舌质红，苔白或薄黄。严师治疗该类患者常以清泻肺热，散邪通窍为纲，用黄芩、桑白皮清肺泻热，黄芩善于清肺和少阳，桑白皮长于降肺火，并用茜草、紫草、旱莲草三味清热脱敏，凉营滋阴，这三味名为脱敏汤，是治疗热型鼻鼽的有效方剂。7温中寓清两相宜——寒热同并用寒与热是临床最常见症状，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。临证时应首辨寒热，但有些患者的症状和体征往往寒热错杂，胶着缠绵。例如鼻中作痒、喷嚏频作、鼻流清涕、遇冷加重，查见鼻黏膜苍白或水肿，可辨为寒证鼻鼽，可患者补诉鼻中灼热，大便干结，小便短赤，夜梦频作，又是典型的热证，这类患者上下相乖，表里不一，既要考虑其鼻部的温阳，又要兼顾其全身的清热，用药如不能把握好度量，会造成寒寒热热的严重后果。严师认为：面对这类复杂证侯，医者不能首鼠两端，瞻前顾后，或开出平和而无效的安慰剂，于人于己都是不负责任的，这种情况下寒热并用是毋庸置疑的，中药的寒热并用绝不是单纯的相互抵消，可以在相应关节得到各自药性的有效发挥。严师常在温阳的同时加用制大黄、生地、紫草等寒凉药，尤以制大黄为常用，患者复诊时疗效多满意。8清涕滂沱势缠绵——活血理郁滞有部分鼻鼽属于西医血管运动性鼻炎范畴，多由精神紧张、焦虑、反复的精神刺激使交感神经功能降低、副交感神经兴奋性增强，引起血管扩张，鼻黏膜神经源性炎症。临床症状与变应性鼻炎极为相似，中医辨证治疗也与变应性鼻炎大致相同。严师治疗该病患者，常辩证与辨病相结合，考虑其有时鼻粘膜充血扩张，酌加红花等活血药物。严师认为此类患者的清涕量多与瘀血有一定联系，水与血生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生，水病可致血瘀，瘀血可致水溢，水溢可病血，血结亦病水，血不利则为水，所以参以活血有助于提高临床疗效。但味数不宜多，因为根据四诊所见未必有明显瘀血证，滥投破血之品徒伤血分。9衷中参西求新知——药理抗过敏张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“师古而不泥古，参西而不背中。”严师在学术上从不守旧，他致力于中医治疗现代化和规范化的探索和研究，在坚持以中医药为主体的前提下，吸收借鉴现代研究成果中能提高本科诊断和治疗效率的新技术和新方法。譬如在治疗典型过敏性鼻炎时会遇到这样的情况，患者有明显的因过敏而发作的病史，可对花粉、尘螨、海鲜、油漆等物有特殊的过敏反应，而作了脱敏治疗后，效果不理想或者产生了其他免疫耐受的并发症。严师在辨证论治的同时，处方上常加上乌梅、地龙等现代药理研究发现有抗过敏作用的中药。经过一段时间的服药，患者症状一般能得到有效控制。严师在临证时，又不是单纯使用上述九法中之一法，常常多法并用，有条不紊，而处方力求简约轻灵，从不超过十味，所以遣药极为精炼，而内涵极为深邃。我辈弟子总结老师经验时，实有高山仰止之感，难以望其项背。刘继军1孙海燕［摘要］儿童变应性鼻炎随着近年来儿童患病率的不断升高，严重地影响着儿童的生长发育和学习生活，因此儿童变应性鼻炎日益受到重视，与此病相关因素的研究对今后的诊断和治疗显得尤为重要，我们对儿童变应性鼻炎的发病相关因素进行分析探讨.［关键词］儿童；变应性鼻炎；相关因素；分析探讨儿童变应性鼻炎是由介导的1型超敏反应是一种以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀等为临床表现的变态反应性疾病,与细胞因子、细胞间粘附分子－1及部分神经肽的相互作用密切相关。有研究表明目前儿童变应性鼻炎的发病率为10％——40％，3岁以下婴幼儿20%岁,以下6儿童40患%有变应性鼻炎。1遗传因素随着对现代遗传因素的研究向基因水平的深入,遗传学研究证实了人类基因组多个位点上如1等的基因多态性导致变应性鼻炎的易患性相关的编码基因如、等5被证实参与变应性鼻炎的发病过程。遗传基因特性对血清总水平有决定作用,影响患儿对周围环境因素的反映以及变应性鼻炎的发生过程［2，］带有与变应性鼻炎发病有关的基因的特应型个体，临床流行病学调查显示,变态反应性疾病患者存在遗传易感性,变应性鼻炎患儿中60都%有过敏性家族史，遗传因素在变应性鼻炎的发病中起着很重要的作用，患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高，患者病情越严重，其亲属患病率越高。、环.境因素环境因素已经成为儿童变应性鼻炎发病的重要因素，两者之间的相关性也已经证实，包括自然环境因素和特定环境因素，自然环境因素主要是地理位置（气候因素等）和生活环境的不同，可以改变变异性鼻炎的发病结构及愈后；特定环境因素是空气污染、化学物质、职业性粉尘等，现代研究表明大气中的有害气体如二氧化硫、氯气等工业废气、烟雾及室内装修的甲醛等均可以使变应原含量增加，改变了体内和的免疫平衡状态，从而导致过敏性鼻炎的发生。内毒素因素有资料表明内毒素可刺激免疫系统并导致炎症反应使免疫系统向方向偏移,婴幼儿时期,暴露于内毒素的环境下可刺激免疫系统的发育减少变应性疾病的发生。等的研究发现变应性鼻炎等变应性疾病与内毒素水平具有相关性。饲养宠物可增加暴露于内毒素的机率,一项前瞻性队列研究提示［4,在］出生后头几年接触各种宠物可减少变应性疾病的发生。但还需要对暴露的时间及暴露的量行更进一步的研究。支气管哮喘流行病学研究表明，支气管哮喘患者过敏性鼻炎的发生率％~8也多见于一般人群％〜％。据国内外报告，有过敏性鼻炎的患儿一合并有哮喘，而支气管哮喘中有一有合并过敏性鼻炎，目前研究表明支气管哮喘和过敏性鼻炎过敏性鼻炎同哮喘有共同的促发因素、共同的免疫病理途径，两者都是以嗜酸性粒细胞为主的炎症，存在着内在的相互作用机制，故提出“一个呼吸道，一种疾病”的概念，可以看出二者之间存在的相关性。5卫.生假说感染性疾病的控制被认为与近年来变应性疾病流行增加有关。有研究［6认］为,变应性疾病及特应型个体的增加可能与家庭卫生条件改善,减少儿童接触病原菌及其产物如内毒素等机会有关。年提出了“卫生假说”认为在儿童时期,由于兄弟姊妹之间的不卫生接触或胎儿期间获得的感染抑制了变态反应的发生。而在过去的几年内,人们生活水平显著提高,生活环境的过度清洁,也促进了变应性疾病的发生。有研究认为儿童时期对细菌或病毒病原体接触减少将使诱发细胞反应的刺激不足而细胞反应过过强，不能达到平衡使机体易产生过敏性疾病。与此近似的大量的资料支持了这一假说,使人们逐渐认同卫生学假说,但其分子免疫学机制还有待深入的实验证实。6动.、植物变应原对于动植物变应原与儿童过敏性鼻炎的相关性有大量的证据证实，其中常年性变应性鼻炎目前已经明确的变应原如花粉、真菌、昆虫等动植物，季节性变应性鼻炎较为常见的如榆、杨、柳等植物，在临床上表现为有明显的季节性，特异性个体吸入变应原后，鼻粘膜局部淋巴细胞受到、刺激而处于致敏状态，在次接触变应原而激发一系列生化反应，引起鼻粘膜明显的组织反应。7.围生期和哺乳期因素许多研究证实,对过敏源的易感性的发生可在婴幼儿期就开始,并持续存在。早年一些危险因素的存在对后期变应性鼻炎发病有着一定的影响。这些早年的危险因素主要包括:母亲怀孕的年龄、怀孕的次数、是否为早产患儿、出生体重、出生后喂养状况、新生儿期的健康状况等因素。母乳是婴儿时期最主要的食物来源,母乳喂养的益处已被人们广泛的认识,越来越多的资料表明母乳喂养3个月以上,可有效的减少婴儿患异位性皮炎以及喉喘鸣的机率,尤其是对那些有过敏性家族史的患儿［9］。营养学家曾推荐,对于哺乳期妇女应尽量减少过敏性物质的摄入,如花生、坚果、鸡蛋、牛奶等物质。但最近的一些研究对上述观点提出了置疑,认为哺乳期饮食限制法并不能有效地减少今后患变应性疾病的机率。但可以肯定的是生后母乳喂养〜个月可减少婴幼儿变应性疾病的发生。其.他因素如药物性因素、体质免疫