外科常见诊疗技术操作规范

外科常见诊疗技术操作规范外科常见诊疗技术操作规范目录一、换药术 2二、拆线 5三、清创术 7四、急救止血法 8五、腹膜腔穿刺术 10六、胃插管术 11七、气管切开术 13八、胃肠减压术 15九、清创缝合术 16十、胸腔闭式引流术 19十一、骨牵引 21十二、皮牵引 23十三、石膏固定 24十四、小夹板的制作和应用 25十五、外固定架技术 28十六、内固定技术 29十七、关节穿刺及引流 31十八、局部注射疗法 32一、换药术【适应症】手术、创伤、烧烫伤、感染。术后复查、引流管、造瘘口。【术前准备】敷料及药品等。(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。洗手、戴帽子、口罩。【操作方法及程序】创口，冬天应注意保暖。常规消毒皮肤，戴无菌手套。用手取外层敷料固定物，使用消毒镊子揭去内层敷料，揭取方3水湿润后再揭下。现感染或疑似感染分泌物时，应及时送检做微生物培养和药物敏感试验。根据伤口、创面情况选择不同的敷料和换药的溶液进行相应处2范围≥15cm。有坏死组织或异物的应进行清理。清理后再消毒2遍。液多创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。协助患者整理衣物。分类处理医疗废物，污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘，不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。摘去口罩及帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生。【术后处理】告知注意事项： 术后无菌伤口，如无特殊反应，3-511-21换药的次数。2-33-7【注意事项】在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无伤口，另一把接触敷料。在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规范。按链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。认真洗手，然后方可给另一患者换药。换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期内，包装是否完引流不畅以及线头、死骨等，并核对引流物的数目是否正确。换药动作必须轻柔，注意保护健康的肉芽组织及上皮。附：缝合伤口的换药1．无引流的缝合伤口多为无菌伤口，常于术3天左右检查伤口，注意观察有无缝线刺抽液。l70％酒精棉球消毒缝合之切口及4—62～3眼．周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。2．放置引流的缝合伤口手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术24～48此之前有过多渗出液，应随时更换湿透外层敷料。二、拆线【适应证】无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口4～56～77～910～1214伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。【禁忌证】

外科常见诊疗技术操作规范遇有下列情况，应延迟拆线:新生儿及严重贫血、消瘦，营养不良者。严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。有剧烈咳嗽，哭闹，腹胀时，胸、腹部切口应延迟拆线。【术前准备】敷料及药品等。纱布、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。洗手、戴帽子、口罩。【操作方法及程序】2贴皮肤用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线（见图。再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。外科常见诊疗技术操作规范外科常见诊疗技术操作规范5-1外科拆线液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。协助患者整理衣物。分类处理医疗废物，污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘，不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。摘去口罩及帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生【术后处理】1.告知避免剧烈活动、湿水、抓挠以防伤口开裂。2.3日后去除敷料，观察愈合情况决定是否继续换药。【注意事项】在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规范。整，污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘，不得随意乱丢。三、清创术【适用范围】临床上对污染伤口，而非清洁伤口，感染伤口时启动本规程。【操作规程】1、清洗去污。2、用无菌纱布覆盖伤口。3、剪去毛发，除去污垢油腻，清洗伤口周围皮肤。4、无菌盐水冲洗伤口，取出表浅血凝块和异物。5、清理伤口。6、施行麻醉、消毒皮肤和覆盖手术单，换手套、穿衣。7、检查伤口、清除血凝块和异物。8、切除失去活力组织和明显挫伤的创缘组织（肉等。9、处理深部伤口10、用无菌盐水和双氧水反复冲洗。11、缝合伤口 12、更换手术单，器械和手术者手套。13、伤口内彻底止血。14、按组织层次缝合创缘。15、污染严重或留有死腔时应置引流或延期缝合皮肤。四、急救止血法【适用范围】1、临床上对周围血管伤引起致命性失血者启动本规程。2、对需要施行断肢（指）再植者不用止血带。【操作规程】1压迫点应放在易于找到的动脉经路上，压向骨胳方能有效，例如：上肢指压肱动脉；下肢压迫股动脉。2盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力以能适度地止血而不影响伤肢循环为度，四肢的动脉或静脉出血，大多数可以有效。3骨折或脱位，立即强屈肘关节或膝关节，可以控制出血，如现场距医院不远，可用绷布固定上述体位迅速后送。4加压包扎和止血带不便使用，适用填塞法止血，即用无菌纱布填塞伤口，外加包扎固定。 5、止血带法（等。1/31/31/3300mmHg500mmHg③上止血带维持时间：原则上应尽量缩短止血带的使用时间，以14-52-3时内到达目的地。密切观察，方可放松止血带。五、腹膜腔穿刺术【适应证】1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。行人工气腹作为诊断和治疗手段。腹腔内注射药物。【禁忌证】1．严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【操 作】1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。穿刺点的选择：1/31/31cm1～1.5cm若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。外科常见诊疗技术操作规范外科常见诊疗技术操作规范常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%2ml17～18垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料500～1000ml使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。六、胃插管术【适应证】1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。钡剂检查或手术治疗前准备。昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。胃液检查。【禁忌证】1．腐蚀性胃炎。鼻腔阻塞。食管或贲门狭窄或梗阻。严重呼吸困难。【术前准备】1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操 作】1．病人取坐位或卧位14～16cm），嘱病人45～55cm（相当于病人发），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。检查胃管是否在胃内：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。（3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。（3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。置病人枕旁备用。七、气管切开术各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。及分泌物下咽，可先行气管切开术。【术前准备】器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、2鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【操 作1．体位：位，使气管向前突出。不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后2．术野常规消毒。3．2作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。23（以免损伤邻近重要组织）。确认气管：视诊，分离气管前筋膜后可见到白色气管环。触诊，手指可触及有弹性气管环。穿刺，用空针穿刺可抽到气体。710.5ml切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。切口处理：仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。固定气管套管，系带打死结。1～2正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。若发生并发症应作相应处理。八、胃肠减压术【适应证】1．急性胃扩张。胃、十二指肠穿孔。腹部较大型手术后。机械性及麻痹性肠梗阻。【术前准备】1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。可用注射器代替。其它用具同“胃插管术”。【操 作】1．病人取坐位或卧位按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。九、清创缝合术【适应证】8情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。【禁忌证】擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。【术前准备】1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。应用止痛和术前镇静药物。11500U3000U。【麻 醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。10消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。清理伤口：术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。（肌肉切面不），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。修复伤口：124～7感染，仍应争取一期缝合。修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。避免张力太大，以免造成缺血或坏死。【术后处理】1．根据全身情况输液或输血。合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。坏疽抗毒血清。抬高患肢，促使血液回流。注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。24～48定时换药，按时拆线。十、胸腔闭式引流术【适应证】1气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。血胸（中等量以上）、乳糜胸。急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘开胸术后。【禁忌证】12．恶性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。【操作方法及程序】1．术前准备（1）X资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。管；引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。张力性气胸应先穿刺抽气减压。2．麻醉与体位麻醉：1％～2肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。腔积液引流穿刺点选在第７～８肋间腋中线附近；局限性积液须依据Ｂ超和影像学资料定位。3．手术步骤2～3cm2壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。3-5cm好，必要时调整引流管的位置。缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。从套管内送入引流管。5～7cm2～3cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2～3【注意事项】常见的并发症如下。流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。均可引起。复张性肺水肿多发生于肺萎陷时间较长者，十一、骨牵引一、穿针原则１、术前征得患者同意，签手术知情同意书；针，以避免损伤这些重要的结果。全将骨膜阻滞是困难的，在操作中可能会有疼痛。针，针眼处每日以酒精消毒，可减少针道的感染。６、尽量用手摇钻而不用动力钻，以避免高温高热造成骨坏死。７、穿刺针最好位于干骺端避免损伤骺板，理想的穿刺针是只穿过皮肤、皮下和骨骼，避开肌肉和肌腱。８、不要破坏骨折血肿以免人为将闭合骨折变为开放状态。９、不要穿入关节否则会造成化脓性关节炎的发生。１０、其它如在穿刺过程中针不要弯曲；要选择合适的牵引弓；牵引的力线要与骨折的纵轴一致；要注意牵引重量，不要过牵；随时给予Ｘ线检查。二、常用部位骨牵引１、胫骨结节胫骨结节向后一横指，在其平面下部，由外向内穿针。２、跟骨外踝顶点下２㎝，再向后２㎝或内踝顶点下３㎝，由内向外穿针。３、股骨下端髌骨上缘２㎝或内收肌结节上２横指处，由内向外穿针。４、尺骨鹰嘴由鹰嘴尖端向远端⒈５横指处，由内向外穿针。５、指骨指骨远节基底远侧。６、颅骨双侧外耳道经顶部的连线与两眉弓外缘向枕部划线的交点。十二、皮牵引一、牵引机制到骨骼上。二、牵引方法体远端１０㎝。也有特制的泡沫塑料带牵引。三、注意事项２、仔细检查牵引处皮肤，祛除污物；３、保护骨突起部位，避免胶布粘贴骨突起；４、最大牵引重量一般为５㎏，具体因人而异；５、抬高患肢，防止水肿；６、每天检查肢体长度，调整牵引力度。五、常用皮牵引十三、石膏固定一、适应证痛，促进愈合；垂等；４、矫正畸形。比如用于畸形足和关节挛缩的治疗；二、原则石膏固定的原则有二：于石膏定点的对侧。骨膜和其它软组织一般要求位于石膏夹板的凸侧来增加石膏的稳定性。水自身的重力而保持水的高度不变。在胫骨骨折时，如果石膏强度足够的话，那么在复位固定后，利用水压原则，长度就不会丢失。三、注意事项２、水温适宜，以２５～３０℃减少石膏丢失；４、石膏绷带贴着肢体向前推缠，边缠边抹，松紧适宜；５、100°～909010090°；折后石膏固定，应包括踝关节；为功能位固定；10、石膏固定完毕，需在石膏上注明骨折情况和固定日期；11能。如出现肢体肿胀、疼痛、麻木或感觉异常，及时就诊。十四、小夹板的制作和应用一、夹板夹板是局部外固定的主要用具。应具备以下三种性能：⑴塑性：夹板可弯曲成各种形状，一适应肢体各部外形，符合肢体的生理弧度。于骨折端，发挥持续复位作用。二、夹板的材料与制作三、纸压垫状：１、平垫：适用于肢体平坦的部位，多用于骨干部。２、塔形垫：适用于关节凹陷处，如肘、踝关节。３、梯形垫：适用于肢体斜坡处，如肘后部、族踝部。５、抱骨垫：呈半月状，用于髌骨骨折。６、葫芦垫：适用于桡骨头脱位时。７、横垫：用于桡骨下端骨折。８、合骨垫：用于下尺桡关节分离时。９、分骨垫：用于前臂桡尺骨骨折等。四、布带宽１.5～２㎝，用双层白布或４～６带，上肢用窄薄布带。五、应用在手法复位骨折后，按下列步骤行夹板固定：法作用于骨折端。由助手扶托固定。４、捆绑布带：夹板外缠绷带后以四条布带捆绑夹板。近侧端一道留在最后。捆绑时先将布带双折对齐，平均用力缠绕两周。检查布带的松紧度，要求布带在捆紧后能不费力地在夹板上下移动１㎝为宜。六、固定后病人的护理：⑴搬送病人：夹板固定后要防止因肢体重量而致骨折移位。的危险。⑶调整布带：一般在复位四日内，患肢肿胀有加重趋势，应每日将布带放松一点，保持１㎝左右的正常移动度。以后肢体肿胀渐轻，布带会变松，应每日捆紧一点。两周后肿胀消退，夹板固定趋向平稳。位或纸压垫及夹板有移位，应即使调整。临床愈合。⑹及时指导病人进行功能活动，促进患肢功能恢复。⑺骨折临床愈合日期即为解除外固定日期。十五、外固定架技术一、定义固定架技术。二、作用１、能保持骨折端的良好对位；２、可牵开骨折两端以延长肢体；４、可以纠正早期的成角畸形与旋转畸形。三、适应证２、治疗骨不连；３、肢体延长术；４、多段骨折；６、关节融合术。四、种类２、双边式骨外固定架；３、四边式骨外固定架；４、半环、全环与三角式骨外固定架。五、使用方法１、熟悉解剖，避免损伤重要血管与神经；４、穿针在局麻下进行，穿针时宜使用慢速钻进针；６、根据骨折情况，指导病人早期进行功能锻炼。十六、内固定技术柱疾患的前后路内固定。一、骨折常用内固定物的种类及适应症１、螺钉⑴种类：包括：①普通螺钉；②加压螺钉；③生物可吸收螺钉。折、肱骨内髁骨折等。２、接骨板接骨板。适的接骨板进行固定。骨折线的两端应分别以２～４应离开粉碎性的骨折线，螺钉必须穿过两侧骨皮质。３、髓内针⑴种类：①Ｖ形与梅花髓内针；②带锁髓内针；③弹性髓内针；④加压髓内针。不愈合、畸形愈合，以及病理性骨折，另外也适用于良性骨肿瘤切除术后须行大块植骨的患者。４、不锈钢丝主要用于治疗髌骨骨折、尺骨鹰嘴、股骨大转子等骨折，行钢丝张力带内固定，还可用于捆绑粉碎性骨折。５、骨圆针选择各种粗细不同骨圆针，用