结直肠癌术前淋巴结转移相关危险因素分析

结直肠癌术前淋巴结转移相关危险因素分析〔〕:

摘要：目的讨论结直肠癌术前淋巴结转移与患者术前临床病理参数及血清肿瘤标志物的相关性。方法搜集陕西省人民医院2022年1月至2022年5月695例结直肠癌患者临床资料，纳入标准：〔1〕术前内镜取检，活检结果确诊CRC；〔2〕完好切除肿瘤并且标本进展术后病理活检；〔3〕患者病历及研究相关资料完好；〔4〕排除术前行辅助治疗者；〔5〕排除血液系统及其他原发肿瘤者。搜集患者术前临床病理参数及血清肿瘤标志物。搜集患者术后切除组织淋巴结转移信息，对数据行回忆性研究分析，选择c2检验进展单因素分析，选择Logistics多因素回归模型对淋巴结转移的高危因素进展分析。结果单因素分析结果提示患者年龄，性别，吸烟史，酗酒史，高血压史，糖尿病史，Hb，Alb与CRC淋巴结转移无相关〔P>0.05〕。术前肠梗阻，肿瘤组织类型，肿瘤分化程度，CEA、CA199与淋巴结转移相关〔P0.05).Preoperativeintestinalobstruction,tumortissuetype,tumordifferentiation,CEA,CA199wereassociatedwithlymphnodemetastasis(P

1资料与方法

1.1研究对象

对陕西省人民医院2022年1月至2022年5月695例结直肠癌患者临床病理参数及患者术前血清肿瘤标志物进展统计分析。纳入标准：〔1〕术前内镜取检，活检结果确诊CRC；〔2〕完好切除肿瘤并且标本进展术后病理活检；〔3〕患者病历及与研究相关资料完好；〔4〕排除术前行辅助治疗者；〔5〕排除血液系统及其他原发肿瘤者。其中淋巴结转移率为46.4%。搜集患者年龄，性别，吸烟史，酗酒史，高血压史，糖尿病史，肿瘤组织类型，术前是否肠梗阻，术前Hb，术前Alb，肿瘤分化程度，术前血清CEA、CA199。

1.2方法

1.2.1手术方法

直肠癌患者均参考全直肠系膜切除〔TME〕的手术原那么。手术方式选择经腹会阴结合切除根治术〔Miles手术〕或者经腹直肠癌前侧切除根治术〔Dixon手术〕。结肠癌患者常规切除肿瘤及相关肠系膜，清扫血管及肠系膜根部淋巴结，施行肠管吻合，反复冲洗腹腔，逐层关腹。术中远端切除距肿瘤边缘大于2cm，术中冰冻提示两端肠管无残留癌组织。

1.2.2病理学检查

肿瘤切除后用甲醛固定液固定24h，石蜡包埋后切片4微米左右并行HE染色，所有染色过的切片由两名高资历病理科医师采用双盲法分别读片，如发现淋巴结中有癌细胞浸润那么定义为有淋巴结进犯。

1.3统计方法

数据分析选择SPSS18.0统计软件，数据用2检验，数据相关性采用pearson法，选择logistics模型对数据进展多因素分析。P0.05〕。术前肠梗阻，肿瘤组织类型，肿瘤分化程度，CEA，CA199与术前淋巴结转移相关〔P

2.2淋巴结转移相关危险因素的多因素分析

对表1有统计学意义的术前临床病理参数及术前血清肿瘤标志物行多因素分析。结果提示术前肠梗阻，肿瘤分化程度，CEA对于CRC淋巴结转移有重要意义〔表2〕。

3讨论

CRC患者由于肿瘤增长向肠腔膨出，导致肠腔狭窄，出现梗阻病症，在左半结肠癌中较多见。肠梗阻导致肠腔部分压力上升，挤压组织液逆向流动，携带肿瘤细胞侵袭淋巴管[9]。并且由于管腔狭窄，肠内容物通过时对肿瘤反复挤压，导致肿瘤细胞浸润。当CRC患者出现梗阻病症时，往往分期较晚，肿瘤侵入肠壁较深。有研究显示，在结直肠粘膜层不存在淋巴管，在肿瘤穿透粘膜层后，淋巴管的数量逐渐增多[10-11]。因此，术前肠梗阻增加了CRC淋巴结转移风险。分化低的肿瘤细胞因其生物学特性，具有较高的侵袭性，可以早期侵袭粘膜下层及肌层，促使淋巴结转移[12]。CEA是内胚层分化而来的肿瘤细胞产生的一种肿瘤相关抗原，在正常胚胎的消化系统中也可出现，正常组织中几乎不存在[13-14]。本次研究发现，术前血清CEA阳性对CRC患者术前淋巴结转移有重要影响。在本次研究中，多因素回归分析显示肿瘤组织类型不是术前淋巴结转移的独立危险因素。但是肿瘤组织类型是印戒细胞癌的患者均发生淋巴结转移。结果可能与印戒细胞癌例数过少有关。

在右半结肠癌手术中，CME〔全结肠系膜切除〕的平安性及手术适应症仍备受争论，CME要求切除完好的肠系膜以及在根部结扎回结肠动静脉等血管。日本?大肠癌诊疗规约?[15]中规定，术前或者术中发现患者有淋巴结转移或肿瘤侵及肌层那么应行D3淋巴结清扫。无论CME还是D3淋巴结清扫相比传统右半结肠癌手术都可以切除更多的淋巴结。但是在骨骼化回结肠静脉至Henle干之间的肠系膜上静脉时一旦损伤，处理不当将会给患者带来生命危险。而有研究显示，CME的5年生存率以及无病生存率对于传统的结肠癌手术并未表达出明显的优势[16]。因此，外科医生在术前对右半结肠癌患者进展淋巴结转移的评估，有助于选择最正确的手术方式。

20世纪初，Miles首次发现直肠癌的淋巴扩散有三个方向：向上、向外侧和向下。他强调了周围区域淋巴结在直肠癌根治术中的重要性。几项回忆性研究说明，侧方淋巴转移对直肠癌的5年生存率有重要意义[17-21]。TME的手术原那么在直肠癌手术中少有争论。但是TME并不包括清扫侧方淋巴结。常规清扫侧方淋巴结会导致手术时间延长，术中出血量增加等并发症，这些因素对侧方淋巴清扫适应症提出新的要求。日本直肠癌侧方淋巴结清扫手术适应证为：低位直肠癌、浸润深度T3以及T4、肠系膜内有淋巴结转移[21]。因此，术前挑选出有淋巴结转移的患者，在保证TME的原那么上有选择性的施行侧方淋巴结清扫可以更好的把握手术适应症，使手术更加标准及精细化。直肠癌手术已经趋于标准，但是否切除左结肠动脉的问题仍无定论。理论上肠系膜下动脉的高位结扎可以拥有更好的肠管活动度，同时使淋巴结清扫彻底，但有研究显示肠系膜下动脉高位结扎与低位结扎在术后5年生存率无显著差异[22]。也有学者指出低位结扎可以降低直肠癌根治术后吻合口瘘的风险[23]，但目前尚无荟萃分析及随机对照研究证实高位结扎使吻合口瘘的概率增加。因此，是否行肠系膜下动脉高位结扎还看术者习惯，但是假设术前明确肿瘤进犯肠系膜血管根部淋巴结，那么应高位结扎肠系膜下动脉。

综上所述，术前肠梗阻，肿瘤分化程度，以及CEA是淋巴结转移的重要危险因素，对有淋巴结转移高危因素的患者可以结合影像学检查，如MRL技术，实现对CRC患者淋巴结转移评估的准确化，从而制定对患者获益最大的诊疗策略。

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