高血压基层防治课件

高血压基层防治南安市柳城社区卫生服务中心全科诊室2012.10.19戴建明摘要心血管风险与高血压控制现状高血压病因与机制高血压诊疗评估中国高血压指南高血压急症处理高血压是我国心血管疾病的最常见危险因素中国11省市队列人群的心血管疾病危险因素危险因素人群比例（%）急性冠心病事件急性缺血性卒中事件急性出血性卒中事件相对风险PARP相对风险PARP相对风险PARP高血压27.01.91419.83.66241.84.66549.7吸烟33.21.75019.91.37111.01.2056.4高TC9.71.7326.61.2671.70.825-低HDL-C12.91.3874.81.4855.91.0620.8糖尿病6.81.1911.31.5233.40.598-肥胖10.01.2902.81.3073.01.1781.7合计——55.2—66.8—58.6PARP:人群归因危险百分比王薇等.中华心血管病杂志2006年12月第34卷第12期:1133-7ChinaSTATUS：

2009年我国高血压控制率仍低达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg三甲医院门诊接受治疗的高血压患者血压达标率31.1%，伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低摘要心血管风险与高血压控制现状高血压病因与机制高血压诊疗评估中国高血压指南高血压急症处理血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(，)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)DirectAdrenergicSaltHumours发病机制摘要心血管风险与高血压控制现状高血压病因与机制高血压诊疗评估中国高血压指南高血压急症处理基层指南：高血压的诊断与评估简化危险分层：低危：高血压1级，无其他危险因素。中危：高血压2级，或高血压1级伴1～2个危险因素。高危：高血压3级，或高血压1～2级伴≥3个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾患任何1项中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74高血压的诊断与评估

需警惕继发性高血压的情况发病年龄＜30岁重度高血压（高血压3级以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗等中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74高血压的诊断与评估

需警惕继发性高血压的情况下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药者；降压效果差，不易控制。中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74

高血压治疗时机

初诊高血压病人的评估及干预流程

中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74注：*：家庭自测血压平均值比诊室血压低5mmHg（即家庭135/85mmHg相当于诊室的140/90mmHg）。血压单位为“mmHg”高血压治疗目标主要目标：血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下冠心病患者舒张压不低于60mmHg降压同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74血压达标时间一般情况下，1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；患者耐受性差或老年人血压达标时间可适当延长中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74非药物治疗目标和措施(一)中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74非药物治疗目标和措施(二)512中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-7423分

类适应症禁忌症钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年高血压；周围血管病；单纯收缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样硬化；冠状动脉粥样硬化相对禁忌症：快速型心律失常；充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）充血性心力衰竭；心肌梗死后；左室功能不全；非糖尿病肾病；糖尿病肾病；蛋白尿/微量白蛋白尿绝对禁忌症：妊娠；高血钾；双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）糖尿病肾病；蛋白尿/微量白蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽绝对禁忌症：妊娠；高血钾；双侧肾动脉狭窄利尿剂（噻嗪类）心力衰竭；老年高血压；老老年高血压；单纯收缩期高血压绝对禁忌症：痛风β受体阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；快速心律失常；充血性心力衰竭绝对禁忌症：Ⅱ—Ⅲ度房室传导阻滞；哮喘；慢性阻塞性肺病基层指南常见降压药物的适应症和禁忌症中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74选择单药或联合降压治疗流程图注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。2010中国高血压指南.中华心血管病杂志，2011,7国内常用降压复方制剂药名主要成分复方降压片利血平（0.032mg）、双克（3.lmg）、双肼屈嗪（4.2mg）、异丙嗪（2.1mg）珍菊降压片可乐定（0.03mg）、双克（5mg）、芦丁，野菊花膏粉，珍珠层粉北京降压0号利血平（0.1mg）、双克（12.5mg）、双肼屈嗪（12.5mg）、氨苯蝶啶（12.5mg）复方罗布麻双肼屈嗪（1.6mg）、双克（1.6mg）、异丙嗪（1.05mg）、高血压相关危险因素的治疗阿斯匹林的使用二级预防：动脉硬化性相关疾病，小剂量阿司匹林（100mg/d）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300mg/d），尔后小剂量（100mg/d）高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。一级预防：高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行。阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷（75mg/d）代替。2010中国高血压指南.中华心血管病杂志，2011,7高血压相关危险因素的治疗2010中国高血压指南.中华心血管病杂志，2011,7关于病历书写诊断危险分层2010中国高血压指南.中华心血管病杂志，2011,7摘要心血管风险与高血压控制现状高血压病因与机制高血压诊疗评估中国高血压指南高血压急症处理高血压急症诊断高血压急症：原发或继发高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(通常BP>180／120mmHg)伴进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫。高血压亚急症：高血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。2010中国高血压指南.中华心血管病杂志，2011,72010中国急诊高血压专家共识高血压血压目标治疗原则：静脉泵入：半衰期短、降压平稳、不良反应小。除主动脉夹层外，数分钟到一小时内使平均动脉压下降不超过治疗前水平的25%；随后2-6小时将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg如果可以耐受这样的血压水平，临床情况稳定，可以在以后24-48h逐步降低血压到正常水平。2010中国急诊高血压专家共识陈灏珠，心脏病学，2009高血压脑病头痛、呕吐或昏迷伴精神症状视网膜病变进展降压治疗可以逆转鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒(CT、化验)血压目标：160-180/100-110mmHg，给药开始1小时内使舒张压降低20-25%，不超过50%。2010中国急诊高血压诊疗专家共识。中国急救医学，2010,30(10):865-876出血性脑卒中收缩压≥200mmHg或平均压≥130mmHg时考虑降压维持血压<180mmHg，平均压≦130mmHg；血压不低于160/100mmHg陈灏珠，心脏病学，2009缺血性脑卒中症状：头痛、晕、呕吐；偏瘫、麻、盲；精神症状、昏迷缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，可予谨慎降压，24小时降低10-15%，并严密观察血压变化，必要时微注泵使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压降得过低。正在服用降压药者，如病情平稳，于24h后恢复使用降压药物。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152Kaplanhypertension10thedition缺血性脑卒中定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性肺水肿气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰双下肺部湿鸣及干鸣心率↑，心尖舒张期奔马律超声心动图药物选择：硝普钠、硝酸甘油、利尿剂1小时内将血压降至正常，SBP≥90mmHg，或者下降10-15%2010中国急诊高血压诊疗专家共识。中国急救医学，2010,30(10):865-876急性冠状动脉综合征起病数小时内血压升高，多见于前壁心梗，主要是舒张压升高胸痛、ECG、心肌酶动态比较。监测：心电、血压、心率。药物：硝酸甘油、地尔硫卓静滴或口服B受体阻滞剂、ACEI血压目标：对于非ST抬高：没有糖尿病患者SBP<140/90mmHg；糖尿病或慢性肾功能不全患者SBP<130/80mmHg，HR50-70bpm主动脉夹层血压↑90%胸、背、腹撕裂痛血压和脉搏不对称性，缺血/坏死纵隔增宽确诊：食道超声、CT、核磁共振30分钟内收缩压达100mmHg（90-110/60-70mmHg）左右，心率60-75bpm。急救药物使用方法硝普钠起始量0.1μg/kg／min，调整滴速。6～600μg／kg／h硝酸甘油静滴10μg／min，每10min增加10μg／min直至达到疗效。常用剂量为50～200μg／min。600～1200μg／h尼卡地平起始5.0mg/h静滴。血压未达标每15分钟增加2.5mg/h，最大15.0mg/h至获得满意的降压效果。

30～360μg/kg/h

地尔硫卓首剂10mg于2min内静脉