护理质量评价标准.dox详解

..完美.格式.编辑专业.资料.整理护理质量评价标准内容包括护理管理工作评价标准、临床护理工作质量评价标准及专科护理质量评价标准。本标准是根据卫生部及省卫生厅相关要求制定。由于护理质量涵盖的内容很广,未涉及到的质量评价标准、分值及评分方法,各医院、各专科可根据临床要求及该时段的工作重点等情况进行调整。该标准在试行过程中请各医院及时反馈意见,以便进一步完善。..目录一、护理管理工作评价标准〔一护理部管理工作评价标准…………3〔二普通病区护理管理评价标准………12二、临床护理工作质量评价标准〔一基础护理质量评价标准…………16〔二健康教育评价标准……………19〔三护理安全评价标准………………22〔四消毒隔离评价标准……………………26〔五护士素质评价标准…………31〔六晚夜班及节假日护理质量评价标准…………………33三、专科护理质量评价标准〔一急诊科护理质量评价标准………36〔二门诊护理质量管理评价标准……42〔三手术部〔室工作质量评价标准………………46〔四介入手术室护理质量评价标准………………51〔五重症医学科〔ICU护理质量评价标准…………………57〔六血液净化中心护理质量评价标准………………62〔七消毒供应中心<CSSD>护理质量评价标准………68〔八产房护理质量评价标准……………88〔九新生儿病区护理质量评价标准…………………93〔十器官移植中心护理质量评价标准……………98〔十一肿瘤病区护理质量评价标准…………………104〔十二感染病区护理质量评价标准………………107〔十三精神科护理质量评价标准…………110〔十四内镜中心〔室护理质量评价标准………………114附1：患者满意度调查表……………118附2：护理缺陷评价标准…………121I、护理缺陷分度标准………121II、常见护理缺陷评价标准〔供参考…………122..一、护理管理工作评价标准〔一护理部管理工作评价标准<100分>项目内容标准要求分值评分方法计分护理组织管理〔15分管理架构建立护理垂直管理体系,实行院长领导下的护理部主任负责制。三级医院设护理部主任-科护士长-护士长三级管理或护理部主任-护士长二级管理,二级医院设护理部主任-护士长二级管理。2未按医院级别设置护理管理组织架构全扣,一项不完善扣0.5分管理配备三级医院设护理部主任1名,副主任1～3名,干事1～3名；二级医院设护理部主任〔总护士长1名,根据工作需要设副主任1名〔副总护士长和〔或护理干事1～2名。500张床位以上的医疗机构创造条件配备护理副院长。2一项不符合要求扣1分人员资质护理部主任三级医院应为本科以上学历、二级医院大专以上学历,副主任护师以上职称；科护士长应具备副主任护师以上职称,大专以上学历；护士长应具备主管护师或护师三年以上职称,大专以上学历,并进行管理知识培训。2抽查护理部主任、科护士长、护理单元护士长的毕业证书、职称证书和岗位培训合格证书,资格不符合要求和/或未参加护理管理干部岗位培训扣0.5分/人管理理念有与医院功能相匹配的护理理念和服务宗旨。3查看资料,缺一项扣1分,内容不完善酌情扣分管理制度有护理安全管理制度,护理投诉管理制度,护理缺陷管理制度,护理会诊制度,护理查房制度,病危患者上报制度,护理不良事件报告制度,新业务、新技术准入制度等。2查看护理部和各护理单元资料,缺一项扣1分管理职能制定并落实年工作计划〔含工作目标,监控护理质量,实施护士在职教育,引进和开展护理新业务新技术,设定护理岗位,调配护士,培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用、职称晋升,配合医院业务用房建筑设计和装饰布局的审核,参与护理设施、相关耗材的购置考察与审定工作。2查看护理工作记录,了解落实情况,缺一项扣0.5分,落实不到位酌情扣分有各级各岗位护士职责2无职责或未执行和落实一项扣1分护理人员管理〔25分岗位设置根据《XX省护理事业十一五发展规划纲要》的规定设置护士岗位,根据医院级别、功能和工作量明确各部门护士岗位数量〔编制,非临床科室不占临床护士编制。2查看资料,了解实情,不符合要求酌情扣分副高以上〔含副高职称人员需在临床一线直接护理患者和指导低年资护士工作,解决临床护理难点问题。2查看资料,了解实情,不符合要求酌情扣分执业准入严格执行国家法律法规,规范执业行为。无护士执业资格者不能单独上班,护士持证上岗率100%。3查看资料,走访临床,护士无证人员单独值班全扣分,了解护理员管理及培训情况,未经培训酌情扣分护理人员须接受过有培训资质的机构的培训,并取得合格证。护士执业资格证注册有效期为5年,注册护士需经过聘用医疗卫生机构的岗前培训方可上岗。2查看资料,护士执业资格证注册未在有效期内,注册护士无岗前培训记录与考核成绩全扣分人力配置应根据医院功能、任务、工作量向医院提出人员配置方案,护士应占卫生技术人员总数的50%以上。2查看资料,了解实情,不符合要求酌情扣分普通病房实际开放床位数与护士比例应达1:0.4,手术台与护士之比为1:2.5～3,重症监护室床位数与护士之比为1:2.5～3,CCU病床与护士之比为1:1.5～2,其他专科ICU参照执行。产床与助产士之比为1:3,母婴同室病房每对母婴与护士之比为1:0.5,辅助功能科室根据实际情况配备护士。4查看资料,不符合要求一项扣1分使用与考核有各级护理管理人员岗位职责及考核标准,包括护理部主任〔副主任、科护士长、护士长等。2查看资料,缺一项扣1分有不同级别〔职称护士岗位设置比例和考核标准。2查看资料,缺一项扣1分落实护士职责,建立并执行护士分层级使用制度,各护理单元逐步推行APN排班制,实行各班护理组长负责制,各级护士熟悉岗位职责。2查看资料,缺一项扣1分抽考各级护士是否熟悉并落实职责,一人不符合要求扣0.5分护理部有人才培养规划及梯队建设方案。2查看资料,缺一项扣1分护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案。2查看资料,缺一项扣1分；现场抽查,不能在规定时间到位全扣分护理质量与安全管理〔35分管理运行管理架构：有全院护理质量管理委员会,实行院长领导下护理部主任总负责,三级医院护理部有专职副主任、二级医院有专人负责护理质量、安全控制。成立有病室-片科-护理部质量、安全控制体系,职责明确,分工具体,逐级落实。3查看文件和资料,缺一项扣0.5分,未履行职责一处扣0.5分科室质控：有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查,护士长对病区工作做到"九知道",责任护士对患者情况做到"十知道",每周有小结,每月有分析。3查护士长资料,缺一项扣0.5分；现场抽问护士长、责任护士,1人回答不正确扣0.5分片科质控：科护士长组织和参加辖区疑难病例的护理查房、会诊,帮助制定最佳护理方案,对危重患者、压疮高危患者、新业务新技术开展进行质量、安全跟踪督查,并协调解决紧急和特殊情况下片区的人员、业务难题。2查科护士长督查记录,缺一项扣0.5分护理部质控：护理部有计划的开展质量检查、安全讨论,护理业务查房每月1次,根据临床需要随时进行护理会诊和病例讨论；有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录,节假日、晚夜班查房不少于每周1次；有对在架病历、出院病历、死亡病历的定期抽查及记录。业务查房具有针对性和指导性,体现专业水平。护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析,提出整改措施和书面通报,并有跟踪督查记录,体现护理质量、安全持续改进。对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。5查护理部资料,缺一项记录扣0.5分；会诊、查房无针对性、指导性酌情扣分。对存在问题无整改措施及跟踪结果一处扣0.5分,对护理纠纷投诉的处理不符合上述要求扣0.5分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分评价有病区管理、基础护理和危重患者护理、护理安全、消毒隔离、护理文书、护士素质、晚夜班、节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控。3查看文件和资料,缺一项扣0.5分。护理常规有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,体现专科特点,具有实用性、可操作性,护士熟练掌握并落实到工作中。2查资料,缺一项扣0.5分；护理常规内容不完全、存在缺陷酌情扣分；现场抽查提问护士,回答不正确1人扣0.5分工作流程护理工作关键流程科学合理、体现以患者为中心的人性化服务。护士熟悉各专科关键流程。2查资料,缺一项扣0.5分；关键流程内容存在缺陷酌情扣分；现场查看流程执行情况,一项不规范扣0.5分；随机抽问护士,一人回答不正确扣0.5分应急预案有护士人力调配、常见护理风险、突发事件应急预案并落实。2查资料,缺一项扣0.5分,内容存在缺陷酌情扣分；现场抽问护士,回答不全面扣0.5分/人核心制度有各项护理管理制度并落实。2查资料,现场抽问护士,缺一项扣0.5分效果评价护士工作严谨,服务态度好,上班做到"四轻、十不、十不交接",保持慎独,严格执行各项规章制度及操作规程。"三查八对一注意"执行率100%,无菌物品合格率100%,物品消毒、灭菌合格率100%。3现场查看,1人不符合要求扣0.5分；现场抽查提问护士,回答不正确扣0.5分/人；各指标低1个百分点扣0.5分能及时观察和发现病情变化,根据分级护理制度,落实基础护理和专科护理,并行相应健康指导。基础护理合格率≥90%<合格分为80分>,特、一级护理及危重病人护理合格率≥90%<合格分为80分>,健康教育覆盖率100%,患者知晓率≥85%,压疮发生率为零〔带入、难免压疮除外。3现场查看,一处不符合要求0.5分；各指标低1个百分点扣0.5分；发生压疮,该项全扣物品存放规范、标识统一,高危药品标识醒目,抢救药品与器材处于备用状态,完好率100%。高危患者安全措施到位,护理文书书写合格率≥95%〔合格分为80分3现场查看,一处不符合要求扣0.5分；各指标低1个百分点扣0.5分每季度调查患者满意度在90%以上。2查看资料,现场抽查,低1个百分点扣0.5分护理教学与科研管理〔25分组织护理部有教学科研组织,设专人负责护士在职培训、临床教学、临床护理研究。2查看资料,不符合要求酌情扣分教学医院应设置护理教研室,配备专职或兼职教研室主任、副主任,根据教学任务设教学专干〔或秘书1～2名。2查看资料,不符合要求酌情扣分有临床教学管理体系：教学主任-教学组长-带教老师,资质符合教学要求。2查看资料,缺一项或不符合要求扣0.5分制度与职责有教学与科研管理制度,包括护士在职教育管理制度、护理教学管理制度、护理科研管理制度、护理技术档案管理制度。3查看资料,缺一项扣1分,内容存在缺陷一处扣0.5分有各级各类教学人员岗位职责,分工明确,落实到位。2查看资料,缺一项扣1分,内容存在缺陷一处扣0.5分；抽查职责落实情况,一项不符合要求扣0.5分计划与安排有护士层级培训〔含三基培训、急救技能培训、专科业务培训、岗前培训、护理管理人员培训、特殊专科护士培训、护士外出进修培训、护理科研培训等计划,计划应贴近临床、贴近患者、人文知识与专业知识相结合、全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容和方法与培训对象层次和能力相适应,有考试考核成绩。5查看资料和培训记录、考试考核成绩表,缺一项扣0.5分；抽查1～2名护士回答问题或操作,一人不符合要求扣0.5分效果评价各级各类护士培训计划落实,达到培训目标。全院护士院内培训率达到90%,院外年培训率三级医院≥15%,二级医院≥10%。2查看资料,低1个百分点扣0.5分全院护士三基及专科理论、技能考试考核每年2次合格率≥90%〔理论考试合格分为60分,技能考核合格分为80分。3查看资料,缺考试考核扣1分/次,低1个百分点扣0.5分每年发表护理论文篇数三级医院不少于护士总数的5%,二级医院不少于4%。三级医院有省市级或国家级科研课题立项、二级医院有院级以上科研课题立项2查看资料,低1个百分点扣0.5分,课题立项少于一项扣0.5分定期召开带教老师、实习护生与进修护士会议,掌握教学动态,进行意见反馈,有奖惩通报与整改措施。2查看资料,缺一项扣0.5分备注：1.责任护士"十知道"：包括床号、姓名、诊断、患者基本情况、家庭情况、病情〔含阳性体征和检查结果、心理状况、饮食、治疗、护理要点。2.护士长"九知道"：患者总数、入院患者人数、出院患者人数、危重患者人数,当日手术<检查>人数、次日手术<检查>人数、请假患者数、情绪不稳定患者及特殊护理需要患者。..〔二普通病区护理管理评价标准〔100分项目标准要求分值评分方法计分布局设施〔20分病区床位设置合理,设有不同规格的房间,走道和卫生间有扶手或栏杆、呼叫设施；病室有平车、轮椅、护栏。2查看现场,一项不符合扣1分病区整洁、安静、安全、舒适,陪护管理符合要求,监护室不留陪人。2查看现场,走访患者或陪护,一项不符合扣1分抢救室：设单人间,抢救药品、抢救设备等用物齐全,功能良好,有抢救流程图。2查看现场,一项不符要求扣1分治疗室：布局合理,无菌区、清洁区分区合理,有"三查八对一注意"和药物配伍禁忌表。2查看现场,不符合要求扣1分药物间：药物分类放置、标识清楚,治疗车、发药车用物摆放符合要求,车轮无噪音。2查看现场,一项不符要求扣1分换药室：物品分类放置,摆放有序。2查看现场,不符合要求扣1分处置室：有洗手设施、用物初步处理设施、垃圾分类存放容器等,符合院感要求。2查看现场,一项不符要求扣0.5分库房：物品分类清楚,放置有序。2查看现场,一项不符要求扣0.5分值班室：整洁。1查看现场,一项不符要求扣0.5分办公室：无私人用物,整洁有序。1查看现场,一项不符要求扣0.5分卫生间、浴室：地面防滑、无积水、无异味、无污垢,卫生工具分类挂放。2查看现场,一项不符要求扣0.5分护士长工作〔10分1.有年计划、月计划、周计划、年终总结；每月对护士进行考德考勤考绩,理论和技能考核每年2次。5查看记录,缺一次记录扣0.5分2.护士长每日检查护理工作、每周有重点,每周晨会进行周工作小结,每月有护理质量讲评及持续改进措施,有护理不良事件登记报告及讨论。5查看记录本,缺每日工作检查及周重点一次扣0.5分,不良事件未登记报告及讨论扣2分,缺质量讲评扣2分工作职责〔5分1.有各级各班护士职责,护士熟悉并落实职责。3现场抽查护士,一人不熟悉岗位职责扣0.5分,一人职责未落实扣0.5分2.实行各班次护理组长负责制,有各级各班护士考核标准。2现场查看标准及排班表,一项不符合要求扣0.5分工作制度〔10分有护理工作核心制度,护士全面掌握并落实到位。各种安全警示如防滑、防跌倒、药物过敏等标识清楚,患者知晓。正确执行患者识别制度,重点患者有腕带、床头牌等不少于两种以上的查对标识。10检查护理核心制度,缺一项扣1分。抽查各级职称护士各一名,一人不熟悉核心制度扣0.5分；现场查看各种标识及执行情况,一处不符合要求扣1分应急预案〔5分具有专科特色的护理应急预案,护士掌握由护理部制定的常见风险预案和专科特色的护理应急预案并落实到位。5查看资料、提问护士、现场模拟,了解应急预案掌握情况及应急状态下护士紧急到位情况,一项不符合要求扣0.5分护理常规〔5分有专科常见疾病的护理常规,护士掌握并能熟练运用。5现场查看资料,护理常规不全面扣0.5分。现场抽查护士进行询问,一人不熟悉扣0.5分。现场抽查患者进行询问,一名患者护理常规落实有缺陷扣0.5分护理流程〔6分有护理工作关键流程,包括患者出入院流程、患者交接流程、转科转院流程、外出检查流程等,护士熟悉相关关键流程并落实。6抽查两项关键流程内容,内容存在缺陷扣0.5分。现场抽查护士进行询问,一人不熟悉扣0.5分。现场抽查患者进行询问,一名患者护理流程落实有缺陷扣0.5分质量控制〔19分有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准。4查看资料,一项不符合扣0.5分质量管理小组每月对科室护理质量进行自查,对自查结果进行分析、提出整改措施,有记录。4查看记录,缺一项扣0.5分护士长参与和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施,及时发现和解决临床护理工作中存在的问题,护士长对科室工作做到"九知道"；原则上护士长上午不外出处理事务性工作。4现场询问护士,了解护士长科室护理管理情况,提问护士长对本科室工作动态的掌握情况,不了解或了解不够扣1分护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理,人员安排合理,配二线班并随机进行相关检查。3有节假日和晚夜班查房记录,排班合理,有缺陷酌情扣分有完善的护理查房制度,危重病例查房或病例讨论每月一次,。特殊情况申请护理会诊。4查看资料,缺一项扣1分,缺乏针对性或指导性酌情扣分。业务水平〔5分护士熟练掌握专科常见疾病的理论知识,各项护理技术及危重患者抢救配合技术,专科常见仪器设备的使用,专科常用药物、抢救药物的作用、不良反应、效果观察及注意事项。5抽查护士,考核专科护理理论和技能,一人一项不合格扣1分教学培训〔5分有培训组织、各级人员培训计划并组织实施,有专科特点的业务学习每月一次,有护士培训学分手册、技术档案；有护理教学计划、教学组长、授课内容、出科考核及出科鉴定。5查看记录,缺一次业务学习扣0.5分,未体现专科特点、无培训、教学计划,一项扣0.5分；无护生出科考试和出科鉴定扣0.5分/人。护理文书〔5分护理文书按照卫生部卫医政发[2010]11号文件的要求书写,做到及时、准确、真实、完整并纳入病案资料一并保存。5随机抽查在架病例和出院病历,护理文书书写,一项不符合要求扣0.5分,扣完为止其它〔5分护士长参加科主任查房每周一次,科室论文发表按下达任务完成5查看资料,未完成规定论文扣2分,缺一次查房扣0.5分二、临床护理工作质量评价标准〔一基础护理质量评价标准〔100分项目标准要求分值评分方法计分基础护理<60分>病房整洁、安静、安全、舒适；定时通风,污物处理及时,房内无异味、无吸烟、无乱挂现象；窗帘整洁；地面干净、防滑、无污垢。6现场查看,一处不符合要求扣1分每床备有床旁桌、椅〔必要时配活动餐桌、呼叫装置、中心供氧装置、中心负压吸引装置、电源插座、照明装置等。6现场查看,缺一项设施扣1分按分级护理要求做好基础护理,落实晨晚间护理。做到一床一巾一桌一抹；患者穿病服；床单位整洁,无污迹、血迹、干燥平整；床上用品每周定期更换,有污湿随时更换,患者手术当日全套更换；床下无杂物、便器,脸盆放置规范；床头柜台面、柜内物品放置有序；食品与物品分开放置,无变质食品和存药。10现场查看,一处不符合要求扣0.5分负责护士对分管患者做到十知道。6现场询问负责护士对患者的了解情况,一人不知道扣1分护士主动巡视病房,主动征求意见,解决患者焦虑、疼痛、便秘、尿潴留等问题。6现场询问护士对本科危重患者或大手术患者上述内容的解决情况,一项未落实扣0.5分落实口腔护理、防治压疮护理、气道护理、鼻饲饮食护理及导管护理等,饮食护理到位〔尤其是治疗饮食。意识障碍者安置护拦,必要时有肢体约束；无因护理不当引起的并发症,如压疮、肺炎、感染、烫伤、冻伤、坠床、足下垂、窒息等。8现场抽查,护理措施未落实、效果未达到要求一人一项扣1分；依靠陪人做生活护理一人一项扣2分；因护理不当出现并发症,一人一项扣3分患者个人卫生良好,两短〔胡须、指<趾>甲短,有特殊要求者除外、六洁〔头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁、五到床头〔热水、饮食、便器、药物、开水。接触患者导线、电极等洁净,无脱落、扭曲、受压。8现场查看,询问患者,一人一项不符合要求扣0.5分及时观察病情并做好记录,患者体位、输液速度与病情相符,各种管道通畅,标识清楚,倾倒引流物及时。留置针的使用符合要求,有时间标识；中心静脉置管、PICC置管的贴膜及时更换,并有更换时间标识。患者外出检查、治疗时护理措施恰当10现场查看患者体位、输液、管道等情况,抽查患者外出检查治疗前后情况,了解转运过程中护理措施,1人不恰当扣1分,其他各项一人一项不合格扣0.5分针对性地对患者进行健康教育。见"健康教育评价标准"危重患者护理<40分>危重患者床旁配备必要的抢救用物,性能良好,使用方便。4查危重患者床旁抢救用物准备情况,不符合要求扣1分/人落实口腔护理、压疮防治护理、气道护理、鼻饲饮食护理及管路护理等,预防护理并发症和意外发生,体位符合病情,皮肤无损伤。意识障碍者安置护栏,必要时有肢体约束。10查看危重患者,一项不符合要求扣1分/人严密观察病情,发现患者病情危急时,立即通知医生,在紧急情况下,应当先行实施必要、正确的紧急救护,护理记录及时、真实。8查看危重患者的病历、询问相关医生、现场模拟,一人不符合要求扣2分,记录不符要求扣0.5分/处。危重患者生活护理不依赖陪人,有专人陪检。8查看资料,无制度或制度未落实扣1分；依赖陪人做生活护理全扣,无专人陪检扣1分/人病危患者上报制度、护理不良事件报告制度落实,定期对危重患者护理进行护理查房、病例讨论,护理措施针对性强、效果好；对压疮患者有相应的护理措施,压疮发生率为零〔难免压疮除外。10未定期开展护理查房、病例讨论扣1分。对患者存在的护理问题未及时解决扣1分。对压疮患者未采取相应的措施,扣1分；对发生压疮者全扣〔二健康教育评价标准〔100分项目标准要求分值评分方法计分计划病区有健康教育制度,有单病种健康教育单、专科健康教育书面资料等。5查看资料和现场,无资料全扣,资料不全、无专科特点酌情扣分有健康教育宣传栏,内容丰富,贴近临床,定期更换。5形式每月召开护患〔陪人沟通会,征求意见并进行健康宣教〔含规章制度等。2查看记录,询问患者,未召开会全扣,内容不全或缺记录一项扣1分健康教育形式多样,患者接受两种以上形式的健康指导,如口头、文字资料、多媒体、广播等,有健康指导单发放给患者。2查看资料,询问患者,发现一人未接受两种以上教育形式扣1分,无健康指导单一人扣1分健康教育应融入护理工作中,根据患者疾病的不同时段及护理内容进行及时的相应的健康教育。6未按要求进行健康教育,一人扣1分技巧根据患者<或陪人>的具体情况选择宣教内容、宣教形式,如个别指导、集体讲解、召开座谈会。内容正确,具有针对性、科学性。3现场演示,询问患者,一人不全面或/和缺乏针对性酌情扣分,宣教方法不当扣0.5分语言清晰、流畅,有良好的语言表达能力和沟通交流技巧。4切合实际,通俗易懂,方法恰当,患者及家属易接受。3教育内容入院宣教<20分>责任护士或接诊护士作自我介绍,并介绍主管医生、护士长和同室病友。4询问患者/陪人,一人一项未介绍扣1分；患者/陪人知晓率应≥80%,未达到一人一项扣0.5分〔扣分率可视询问病人数的而定病房环境介绍：配餐室、卫生间、医护办公室等。2病房配套设施及使用方法的介绍：如呼叫系统、摇床及护栏、饮水设施、卫生间设施等。3日常生活指导：就餐及生活用品、作息时间、便民措施等。2常规工作时间介绍：医生查房、护士治疗与护理的时间。2相关规章制度介绍：探视及陪护制度、外出请假制度、患者的权利和义务等。3相关安全知识介绍：如禁止使用自带电器、正确使用微波炉、禁止吸烟、消防设施及疏散路线等。2护士长主动作自我介绍。2住院教育疾病知识宣教：向患者及家属介绍疾病相关知识。4药物宣教：向患者介绍用药目的、药物作用及注意事项。4检查、治疗宣教：向患者讲解检查、治疗的目的、注意事项等。4手术前后宣教：手术前向患者及家属介绍术前准备〔含个人卫生、心理准备、用药准备、肠道准备、体位训练等及术后注意事项〔含饮食、体位、休息、运动等。4饮食宣教：根据不同的病种及患者的具体情况,制定合理的饮食计划,向患者介绍治疗饮食的作用、注意事项。4运动及康复宣教：针对患者病情的不同时期,介绍体位、活动、功能锻炼的方法。3管道知识宣教：介绍相关管道的护理要求及注意事项。4心理指导：指导患者及家属保持良好心理状态、能配合治疗和护理。及时做好情绪不稳定患者思想工作,预防发生自杀等意外。3护理安全指导：介绍预防压疮、坠床、跌倒、烫伤等并发症的相关事项。4出院宣教办理出院结帐的手续。2疾病的康复如功能锻炼。2出院后生活方式及自我护理方法。2饮食要求。2出院用药的方法与注意事项。2复查时间等相关事项。2预防疾病复发相关知识。2护士长或责任护士主动征求意见。2〔三护理安全评价标准〔100分项目标准要求分值评分方法计分安全制度与措施〔30分有查对制度、告知制度、护理安全管理制度、护理不良事件报告制度等,在实际工作中准确执行。10查看现场及记录和资料,一项不符合要求扣0.5分,现场查看不符合要求扣1分/人在紧急抢救急危重症患者时,执行口头医嘱应向医生复述,双方确认无误后方可执行。3现场抽查护士,一人不知晓扣0.5分。查护士在抢救时是否复述,不符合要求扣1分有"危急值"报告登记本,有完整的记录。4有患者身份识别,小儿、手术、意识障碍、无自主能力、重症患者等佩戴腕带,且信息项目齐全。4未按要求佩戴腕带内容者,一人扣2分,腕带内容不全一人一处扣1分护士长参与和指导危重患者、压疮患者的护理,有预防措施并及时上报。3检查措施的落实情况,未落实扣2分,未上报扣1分严格执行交接班制度,每班对患者实行逐个床头交接,掌握病室动态及患者的病情与心理状态,保证各项治疗护理工作准确、及时完成。按要求书写交班报告和填写各项护理记录。4查看现场以及资料,抽查护士回答不全面扣0.5分。未及时书写交班报告和护理记录,扣0.5分,交接班不规范扣1分特殊情况请假外出或外宿,有主管医生书面同意,护理记录单上有记录。2查看资料以及现场,一人不符合要求扣1分安全设施与措施〔30分水、电、气使用安全,有热水、开水标识；微波炉、燃气灶专人管理,定时开放并有使用注意事项。用氧做到防火、防震〔防堵塞、防油、防热；氧气与负压吸引装置标识清楚、配置不同的接口装置；有禁烟标识,室内无吸烟。3有防滑、防跌倒等警示标识。有兼职消防员,消防通道通畅,有应急疏散线路图,有灭火器、面罩,护士会使用,定期进行消防知识培训；易燃、易爆物品定点妥善保管。3平车、轮椅等配备约束带,转科、外出诊治有人护送。护栏、扶手等设施完好,定期检查,有防跌倒、防坠床、防烫伤等措施,高危患者有相应的标识。4急诊与病房、急诊与手术部、急诊与ICU、产房与病房之间等交接有流程,交接规范有记录。急、危、重患者有专人护送。4掌握常见的抢救流程、抢救仪器的使用,熟悉药物的作用及注意事项。4现场抽查护士,考核抢救流程、仪器的使用、药物的作用及注意事项,一项不符合要求扣0.5分有青霉素专用盘,治疗车、治疗室备过敏药物抢救盒,标识清晰,盒内用物齐全、无过期。3现场查看,一项不符合要求扣0.5分有手术安全核查制度并落实手术部护士在接患者时与病房护士进行核对交接患者进手术室后,麻醉医生、手术医生、手术室护士进行三方核对,确认患者和手术部位、手术方式及体表标识无误并签名。3查看资料,无制度扣1分,三方核查不符合要求〔未签名或代签名、提前签名扣1分/次,术前未再次进行三方核对全扣药物过敏患者床头、病历牌、医嘱单、三测单上有标识,管道标识清楚。3现场查看,一项不符合要求扣0.5分对护理纠纷及时调解、处理、上报,实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。3对护理纠纷投诉的处理不符合上述要求扣0.5分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分缺陷管理〔10分有护理缺陷管理制度与措施且落实。4查看资料和记录,一项不符合要求扣1分护理缺陷有登记、有讨论分析和整改措施,极重度缺陷为零。6查看资料和记录,缺一项扣1分,有极重度缺陷全扣。抢救用物〔10分急救车：抢救药品及用物齐全,做到"四定、三及时",完好率100%。5查看急救车,一处不符要求扣0.5分抢救仪器：有专人管理、专本登记,仪器上挂有简易操作流程。抢救设备每周检查一次,并有检查记录。氧气、负压和红灯装置保持完好。5查看抢救仪器与记录,一处不符要求扣0.5分药品管理〔20分普通药物：药柜清洁、各类药物保存、保管方法正确,标识清晰。外用、口服、注射、静脉用药分开放置。药物定期清理,药瓶清洁无破损,药物无变质、过期、积压。口服药、注射药用原包装盒盛装。开瓶药物有开瓶日期、时间、用法、并在有效期内。5查看现场,一项不符合要求扣1分高危药物：依法进行毒、麻、限剧药品及精神一类药品的管理和登记,做到"五专"。交接和使用登记符合要求。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放,并有醒目标识。5现场查看一项不符合要求扣1分安全配伍：在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。护士在执行注射剂医嘱时,应根据配伍禁忌,认真核查,确保药物安全注射。5现场查看,无用药配伍禁忌表扣0.5分；检查护士是否按照原则执行注射剂医嘱,发现一例配伍禁忌药扣1分输注药物管理：进行输注药物操作时,严格执行护理查对制度。在输液过程中根据患者病情及药物作用,科学调节静脉输液速度,预防输液反应。5现场抽查一例不符合要求扣0.5分〔四消毒隔离评价标准〔100分项目标准要求分值评分方法计分制度与监测<25分>有医院感染护理控制制度、消毒隔离制度并落实。2检查制度和措施,缺一项扣0.5分科内设有兼职控制员并有相应的职责,发现院内感染病例及时报告院感科,如有输液反应,液体与输液管封存送检并报告相关科室。3抽查监测员职责及落实情况,一项不符合要求扣0.5分物品消毒方法正确,定期监测,记录及时、真实。4查记录本,缺一项扣0.5分消毒液配制方法正确,浓度符合要求,有专用量杯、容器。4抽问护士,现场检查,一项不符合要求扣0.5分配合医院感染科进行手、物表、无菌物品、消毒液和空气的目标性监测,监测反馈单有序记录并保存完好,对超标的项目有整改措施和复查记录。10查原始检验单及整改记录,缺一项扣1分/月治疗室、处置室、换药室布局合理,分区清楚,符合要求,物品摆放有序。2现场查看,一项缺陷扣0.5分无菌物品<15分>无菌柜距地20cm；距天花板50cm；距墙5cm。2查无菌柜不达标,每项扣1分无菌柜内一次性物品无外包装盒。2查一次性物品,有外包装盒一项扣1分无菌物品与非无菌物品分开放置,按灭菌日期先后有序摆放。3现场查看一项不符合要求扣0.5分无菌物品保质期在有效期内<棉布包装材料和开启式容器为7天；一次性无纺布或纸塑包装材料为半年；一次性使用的注射、输液等器具按包装使用说明>。3现场查看,一项不符合要求扣0.5分无菌容器标有灭菌、失效、启用时间,在使用期限内。无菌液体有开瓶时间、用途,在使用期限内。5现场查看,一处不符合要求扣1分无菌技术<10分>符合无菌技术操作规范,无菌观念强。4现场查看,违反原则一处扣1分治疗车物品摆放有序<上层为消毒清洁物品和速干手消毒剂,下层为污染层：放置使用后的压脉带、锐器盒及医用垃圾等>。2查治疗车物品摆放,一项不符合要求扣0.5分操作前后洗手<六步洗手法或快速手消毒剂擦拭法>。4查洗手及消毒,一人不合要求扣1分消毒隔离措施<45分>换药室、处置室等洗手处洗手设施符合要求,有条件者用非手触式龙头、软皂洗手液,洗手后用一次性纸巾或手烘干机使手干燥,洗手池上方贴有六步洗手规范示意图。3现场查看,一项不合要求扣0.5分,抽查护士洗手方法一人不合格扣1分。治疗车、护理车、换药车备有速干手消毒剂。3缺一处扣0.5分使用戊二醛浸泡消毒有标记,及时记录消毒、灭菌、起止时间；持物筒内的戊二醛液每周过滤、每半月更换、有记录,无菌持物钳及持物筒每周灭菌1次；使用干筒时做到4小时内更换,有使用日期和时间的标记。4查戊二醛浸泡的容器、消毒剂及消毒监测记录,一处不合要求扣0.5分皮肤消毒剂容器每周消毒更换2次,标识清晰。3查消毒剂容器,一处不合要求扣0.5分清洁治疗台、治疗车、液体瓶的毛巾标识清晰分开使用且保持干净。3现场查看,一处不合要求扣0.5分抹床头柜的毛巾和刷床套一人一用一消毒。3查现场毛巾数、刷床套≥患者数,一处不合要求扣0.5分血压计袖带干净无血迹,使用隔巾,每周清洗消毒。3查血压计袖带是否清洁,询问护士清洁消毒时限,测量血压时有无隔巾热水瓶壳、车罩、病历夹、轮椅、平车,每周清洁消毒一次或随脏随清洁。热水瓶塞每日消毒。3现场查看,一处不合要求扣0.5分体温表一人一用一消毒,若一人一支固定使用时用后以75%乙醇擦拭消毒。3查体温表消毒盒、干燥备用盒,询问患者,一项不符合要求扣1分给氧用物清洁干燥、消毒备用。湿化瓶及管道一人一用一消毒,持续吸氧患者每周更换2次；鼻导管每班更换；湿化瓶内的水为灭菌蒸馏水或当日冷开水,每日更换。4查备用和落实情况,一项不符要求扣0.5分吸痰连接管和贮液瓶每天更换,及时倾倒贮液,贮液量不能超过2/3瓶,吸痰管一用一消毒。4查看现场,一项不符要求扣0.5分特殊感染<破伤风、气性坏疽、HIV等>物品用双层黄色医疗垃圾袋封闭包装<有明显标识>,器械送消毒供应中心处理,布类单独送洗〔先消毒后清洗,敷料焚烧。3询问护士处理程序；抽查现场,一项不符要求扣1分患者出院或死亡及时进行床单位终末料理,用消毒剂抹拭墙壁、床架、床头桌椅等,床褥可用紫外线照射或床单位消毒机消毒3询问护士处理程序；查看现场,一项不符合要求扣0.5分卫生工具标识清晰、分区使用、悬挂放置。3现场查看,一项不符要求扣0.5分医疗垃圾处理<5分>医疗垃圾分类严格按要求<黄色—医用垃圾；黑色—生活垃圾；红色—放射垃圾>。2查医用垃圾是否分类放置,一项不符合要求扣0.5分有专用锐器盒,锐器处理规范,无外露,盛装3/4及时有效封口并更换。3现场查看一项不符要求扣1分〔五护士素质评价标准〔100分项目标准要求分值评分方法计分仪表<10分>着装规范、整洁,夏装衣袖、衣领及裙摆不外露。2现场查看,一例不符合要求扣0.5分,〔进修生,实习同学按同样标准服务卡佩戴规范,上班戴手表或挂表。2现场查看,一人不佩戴服务卡或手表扣1分头发前不过眉、后不过肩,不蓬松,长发宜戴统一发夹、发网。2现场查看,一人不符合要求扣0.5分不化浓妆,不戴耳环〔钉、戒指、手〔脚链及涂指甲油。2现场查看,一人不符合要求扣0.5分统一的软底工作鞋、工作裤和肉色或白色袜。2现场查看,一人不符合要求扣0.5分行为规范<40分>工作积极,团结协作,不闹无原则纠纷。3现场查看,询问护士,一人不符合要求酌情扣分服从工作安排,不私自换班。3查排班表,有一例私自换班扣1分遵守劳动纪律,不无故迟到、早退、旷工。2现场查看,一人不合要求扣0.5分,旷工全扣主动观察病情,记录真实。4查医嘱执行与记录情况,提前书写记录的一例扣1分,做假记录全扣关心爱护患者,执行保护性医疗制度,不泄露患者隐私。2现场查看、询问患者,一例不符合要求酌情扣分履行岗位职责,工作严谨、慎独,对个人执业行为负责。2现场查看,一例不符合要求扣0.5分对患者一视XX,尊重患者,维护患者的健康权益。2现场查看,询问患者,一例不符合要求扣0.5分及时接应红灯,解决患者所需,不滞留办公室。5现场查看,接应红灯在2分钟内不扣分、2～3分钟扣2分、3～5分扣4分,＞5分钟全扣做到"四轻"：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。2现场查看,一人不符合要求扣0.5分做到"十不"：不擅自离开工作岗位10、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所1、不在工作区吃东西1、不接待私人会客和接打私人电话<非急事>1、不做私事2、不打瞌睡2或闲聊1、不与患者及探陪人员争吵5、不接受患者礼物1、不利用工作之便谋私利2。10第二条不重复扣分,其余分值见前述检查内容处标示分数,扣完为止坐、站、行符合职业规范,进入治疗室、换药室戴口罩；更换液体端治疗盘,遇见平车行走则礼让。2现场查看,一人不符合要求扣0.5分不穿工作服进食堂、阅览室、商场、银行等非医疗场所。3现场查看,一人不符合要求扣1分礼仪<25分>服务态度〔10分服务态度和蔼,解释耐心,热情周到,与患者及家属沟通到位。5访问患者,查看意见本,一人不符合要求扣1分无推诿患者现象,患者对护理工作满意度≥90%。5做民意调查,一处不符合要求扣1分接待礼仪<8分>非本科室工作人员进入办公室时护士应起立。2现场查看,一处不符合要求扣0.5分热情接待来访者,主动地询问来意,并协助解决。2接待新入院患者热情、礼貌,妥善安排床位。4电话礼仪<7分>接听电话速度在5声之内。2电话查询,一处不符合要求扣1分主动道"您好"。1主动自报科室名称。1转接在30秒之内,主动回复。1回答问题耐心。1有礼貌结束语。1业务素质〔25分熟悉各项制度、职责、工作程序。5抽问护士,一处不符合要求扣1分熟悉专科及常见疾病护理常规。4抽问护士,一人不符合要求扣1分掌握急救知识及抢救药品、抢救技术。4抽问护士,一人不符合要求扣1分熟悉风险预案,掌握各项防护措施,确保患者及自身安全。4抽问护士,一人不符合要求扣1分按要求完成三基及专科培训。4查看记录,一处不符合要求扣0.5分当班护士了解病室动态,掌握危重、手术等患者的病情,落实各项护理措施。4抽问护士,现场查看,一人不符合要求扣0.5分〔六晚夜班及节假日护理质量评价标准〔100分项目标准要求分值评分方法计分病室环境〔10分病室安静、安全,无闲杂人员；按时熄灯,锁大门；无浪费水、电现象；监护室无陪人。5查看现场,病室不安静、陪人太多、高声谈话扣1分,未按时锁门、熄灯扣1分办公室、治疗室、处置室、换药室、走道及病房等清洁整齐,垃圾及时处理。5查看现场,一处不清洁扣1分仪表着装〔5分仪表端庄,着装整洁,头发符合要求,穿软底工作鞋,佩带胸卡及手表,不戴首饰。5查看现场,一项不符合要求扣1分在岗情况〔20分待人接物有礼貌,严格执行"四轻、十不交接、十不"。10现场查看,一项不符合要求或未落实扣3分不私自换班,无陪班现象。不看小说、电视、不玩电脑游戏。10现场查看,一项不符合要求扣3分掌握患者动态〔15分准确掌握本班患者动态,如住院人数、入院人数、危重患者人数,当日和次日特殊检查患者数、手术患者数、出院患者数,并了解患者病情。10询问护士,一项不清楚扣2分掌握患者心理状况,防止意外〔如自杀、走失等发生,发现异常及时报告。5询问护士,不符合要求酌情扣分工作质量〔25分按规定巡视病房,观察患者病情变化,发现异常及时报告医生及配合处理。5查看记录及现场,一项不符合要求扣1分准确执行医嘱,按时治疗。5查看记录及现场,一项不符合要求扣1分,输液卡签名不完善扣0.5分按照分级护理要求落实基础护理,尤其是做好危重患者护理,及时、准确、客观书写护理记录。20查看现场、基础护理未落实扣2分/人,依赖陪人扣1分/人,记录一处不符合要求扣0.5分,发现一例提前书写护理记录单扣2分严格执行无菌操作规程及消毒隔离制度,一次性用物处理得当,无过期用物。5查看现场,进入治疗室未戴口罩扣1分/人次；更换液体未端治疗盘扣1分；无菌物、非无菌物混放扣1分；一次性用物处理不正确扣1分；发现过期用物扣1分；注射药物无开瓶时间扣1分药品管理〔10分麻醉药品做到"五专"管理,帐药相符,交接记录及时、准确、无涂改。8查看记录,未做到"五专"管理扣3分,帐、药不符扣2分,交接班、使用记录缺一次扣1分,剩余药液处理未记录扣1分,记录有涂改扣1分冰箱内无私人用物,药品管理规范,贵重药品等交接清楚。2查看现场,一处不符合要求扣1分人力安排〔15分人员的安排能满足患者需要。5查看排班资料及实际情况,不符合要求酌情扣分三、专科护理质量评价标准〔一急诊科护理质量评价标准<100分>项目标准要求分值评分方法计分护理管理质量布局设施设有救护车专用通道及停车处,入口通畅无障碍,平车、轮椅进出转运方便。标识醒目,有急诊就诊流程图,方便和引导患者就诊,夜间有灯光标识。2查看现场布局、流程、标识及急诊就诊流程图,一项不符合扣0.5分分区明确,人、物流向合理,消防通道通畅。室内通风采光良好,急诊儿科、感染科、发热门诊单独设立。1一项不符合扣0.5分预检分诊处：设于急诊科入口最明显处,有通信〔电话、传呼、对讲机装置、候诊椅和简单的医疗检查器械,患者就诊登记本。2查看现场设施,一项不全扣0.5分抢救室：靠近预检分诊处,有抢救流程图,设有隔离单间,配备隔帘及洗手消毒设施。抢救室内备有急救药品、器械及心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、简易呼吸器、呼吸机等抢救设备；急救盘内备有气管切开包、开胸包、静脉切开包,有条件者备深静脉置管包等；抢救车有抢救物品、药品数量充足并按序摆放。4查看现场设备是否齐全,功能是否完好,各种物品定位放置,处于备用状态,有无操作流程图,缺设备或未处于备用状态扣0.5分/项监护室〔EICU：参照急诊抢救室配置,有条件的医院应配备中央监护站、血气分析仪及无创心功能测定等检测设备。1查看现场,缺一项设备扣0.5分诊室：配备诊查床、隔帘及洗手消毒设施,根据专科特点配备检查器械及物品。1查看现场,缺一项设施扣0.5分清创室：配有手术台、无影灯、立灯、器械台、器械柜,备有各种无菌手术包、无菌器械和敷料、外科手消毒及空气消毒设备等。用物按洁污分类,标识清晰。1查看现场设备、物品分类及标识,缺一项或无标识扣0.5分医院如设有急诊手术室,其布局设施参照门诊手术室。1查看现场,缺一项设施、设备扣0.5分有条件的医院设专用洗胃室,配备洗胃机和各种型号的胃管、洗胃药物、温度计、冷热开水等,并处于备用状态。1查看现场,设备使用状态不符合要求扣0.5分留观室：设备与要求同普通病区。1查看现场,不符合要求一项扣0.5分人员要求留观室实际开放床护比1：0.5～0.8；三级医院急诊抢救室、监护室床护比1：2～2.5,二级医院1：1～1.5,保证24小时人力充足；三级医院配备副高以上职称护士,有护理人力资源调配方案。2现场查看人员配备和排班,不符合要求扣0.5分经急诊专科培训,培训率达到卫生厅要求,工作5年以上护士占护士总数的30%以上；预检分诊护士由在急诊科工作5年以上护士担任。2查看资料,一项不符合要求扣0.5分具有较强应急能力,熟练掌握各种应急预案、抢救程序、各项急救技能、急危重症患者疾病护理知识。3现场考核护士的专业知识和技能操作,一人一项不符要求扣0.5分仪表行为规范,佩卡上岗,服务态度好,知晓工作职责、核心制度,上班做到"四轻、十不准、十不交接"。3现场查看和询问,一人一项不符合要求扣0.5分科室管理1.有工作制度、急诊患者登记鉴别制度、抢救制度、值班、交接班制度、查对制度、分级护理制度、护理查房、护理病例讨论制度、患者转出制度、特殊用药管理制度、告知制度、病危患者上报制度等并落实。2查看资料,提问护士及现场查看一处不符合要求扣0.5分有质控小组及评价标准,有年计划、月安排、周重点、年终总结；每日检查护理工作有记录；每月有质量检查、护理缺陷登记,每月召开护士会进行护理质量讲评。2查看资料,提问护士,一项不符合扣1分有体现专科特点的护理教学、分层次护士培训计划并落实。2查看资料,一项不符合扣1分有突发事件应急预案与抢救流程,有与相关科室护理交接流程并落实。2查看现场和资料,一处不符合要求扣0.5分预检分诊护士按患者轻重缓急分诊,做到接诊及时,急救电话有记录可查。2查看现场和资料,一处不符合要求扣0.5分各类药物分类放置,标识清晰,保存、保管方法正确,无过期、变质。高危药品单独存放,标识醒目。2查看现场,一处不符合要求扣0.5分依法进行毒、麻、限剧药品及精神一类药品的管理和登记,做到"五专",交接记录和使用登记符合要求。2查看资料,一处不符合要求扣0.5分抢救药品及用物齐全,做到"四定、三及时",抢救仪器有简明操作流程,保养和维护符合要求,完好率100%。2查看抢救车、仪器,一处不符合要求扣1分抢救中执行口头医嘱时,应向医生复述,双方确认无误方可执行,抢救完毕督促及时补开医嘱。2查看记录,一处不符合要求扣1分落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件报告制度。3查看现场及资料,不符合要求扣1分有"危急值"登记本,记录符合要求。2查看资料,未登记全扣,记录不全一处扣1分危重患者转诊、入院及检查有专人护送,备相应急救用物。2查看现场,一处不符合要求扣0.5分有安全防护措施,护栏、约束带等使用正确,无并发症。2查看现场,一处不符合要求扣0.5分设药物过敏试验观察区,及时查看皮试结果；有过敏药物抢救盒,抢救盒内药物、用物齐全。药物过敏者急诊病历、注射单上有标识。对输液患者主动巡视,及时更换。3查看现场,一项不符合要求扣0.5分护理工作质量院前急救<4分>设院前急救队,急救设施、药物及用物〔呼吸囊、除颤仪、心电监护仪、氧气装置、吸引器等齐全,完好备用。2查看急救设施配备,一项不符合要求扣0.5分相关人员熟悉院前急救知识和技能,出诊迅速。2模拟现场,一项不符合要求扣0.5分接诊分诊<4分>救护车到达时主动迎接,及时接诊并引导就诊,积极配合各诊室急救,急诊患者能准确鉴别,预检分诊正确率≥95%。2查看现场护士的鉴诊情况,一处不符合要求扣0.5分病情危重患者开通绿色通道,并积极及时处理。2查看现场,危重患者无护士陪同扣1分,无绿色通道、处理不及时扣1分急救监护抢救措施及时、到位,能迅速进行紧急救护如建立静脉通道、输氧、吸痰等,并迅速正确地呼叫医生。2查看现场和护理记录,一项不符合要求扣1分急救技能掌握率达到100%。4现场抽护士进行急救技能考核,一人一项不符合要求扣1分保持患者及病床单位整洁。做好患者基础护理。4查看现场,一处不符合要求扣0.5分/人；抢救记录和监护记录真实准确。2查看护理记录,一处不符合要求扣0.5分密切观察患者病情变化,发现问题及时处理。保护患者隐私,维护抢救工作秩序,非工作人员不进入抢救室内。2现场查看,一人未严格执行扣1分病情观察不及时,处理不及时扣1分/人留观护理主动巡视病房,加强护患沟通,熟悉患者病情、护理问题、治疗措施与效果、心理状况等。发现异常及时报告医生并做好各项记录。4查看现场、提问护士、询问患者、查看资料,一处不符合要求扣0.5分遵医嘱落实分级护理制度,无因护理不当引起的并发症。患者个人卫生良好,两短、六洁,接触患者导线、电极等洁净,基础护理合格率≥90%。6现场抽查分级护理落实情况,一名患者护理措施不落实、效果达不到上述要求扣2分医院感染控制有医院感染护理控制制度并落实。EICU工作人员进入病区需换鞋更衣,必要时穿隔离衣。1查看现场和资料,一处不符合要求扣0.5分隔离患者置单间并有隔离标识。1查看现场,一人不符合要求扣0.5分执行手卫生规范,掌握手卫生指征、洗手方法,洗手设施符合要求。1查看现场,洗手设施不符合要求扣1分,一人洗手不符合要求扣0.5分严格遵循无菌原则和无菌物品管理原则。2查看现场,一人或一处不符合要求扣0.5分实行标准预防,有锐器等伤害意外事件报告记录与应急处理预案。2无应急预案扣0.5分,无报告记录扣0.5分,未实行标准预防、防护设备使用不当扣1分有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、尿路感染、切口感染、特殊感染的措施并落实。呼吸机管道及附件更换、消毒符合要求。2查看现场和资料,预防感染措施一项未落实扣0.5分协助院感科对物品、物体表面、医务人员的手、使用中的消毒液、空气等实行目标性监测,有记录,结果异常有原因分析和整改措施。1查看记录,缺一项扣0.5分,无整改措施扣1分各类物品消毒、处置符合要求；医疗废物分类收集、锐器放入锐器盒、处置符合要求。1查看现场,一处不符合要求扣0.5分接送患者的平车、轮椅清洁、功能良好、定点放置,车上被服保持清洁。接送隔离患者应专车专用,用后严格消毒。1现场查看,平车、轮椅不符合要求扣0.5分,隔离患者未专车专用扣0.5分严格执行EICU探视制度,探访者应换鞋更衣。1查看现场,一人不符合要求扣0.5分〔二门诊护理质量管理评价标准〔100分项目标准要求分值评分方法计分护理管理质量布局设施门诊结构布局合理,流程便捷,通风采光良好,设有电梯,消防设施齐全。设置统一的防火、禁烟、路标牌、指示牌、警示牌,候诊厅有防滑、防摔倒标识。3现场查看,警示标识缺一处扣0.5分门诊大厅宽敞、明亮、整洁,有必备的公共卫生设施。2现场查看,环境一处不符合要求酌情扣0.5～1分门诊大厅：设候诊厅、咨询服务台,各楼层设导医处,有候诊椅、电子显示屏、橱窗、宣传板、闭路电视系统等。2现场查看,未设候诊椅、服务台、导医处缺一处扣1分候诊室〔区：各科门诊均有候诊室〔区及分诊服务台、候诊椅,环境整洁,通风良好、无吸烟、无异味。儿科候诊室〔区设施安全,感染病科、儿科门诊设单独通道2现场查看,环境一处不符合要求,感染病科、儿科未单设扣1分诊室：办公桌、坐椅〔凳、诊查床、隔帘或屏风、非手触式水龙头等洗手设施齐全。感染病科、呼吸科、儿科诊室配有空气消毒设备。2现场查看,设施缺一项扣0.5分治疗室：无菌区、清洁区分区清楚。配治疗台、无菌柜、药柜及空气消毒设备,有保护患者隐私的设施。2现场查看,分区不清扣1分,设施缺一项扣0.5分人员要求按护士条例依法执业,护士持证上岗。岗位培训率达到卫生厅要求。2查看证件,一人不符合要求扣1分导医人员熟悉医院就医流程、方位、路线,指引准确,解释耐心,主动服务。预检分诊必须由有经验、能处理专科分诊问题的护士担任。2现场查看或抽问,一人不符合要求扣0.5分各级护士熟练掌握相关护理技术及操作规程,熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规,严格执行各项规章制度,防止差错事故发生。2现场抽问护士,一人不符合要求扣1分仪表着装规范,佩带服务卡上岗,知晓工作职责,服务态度好,上班做到"四轻、十不准"。无推诿患者现象,不和患者及家属发生争执。6现场查看和询问,一人一项不符合要求扣0.5分科室管理有各岗位工作制度及工作职责。3查看现场和资料,缺一项扣0.5分有质控小组及评价标准,有年计划、月安排、周重点、年终总结；每日检查护理工作有记录；每月有质量检查、护理缺陷登记,每月召开护士会进行护理质量讲评。3查看资料和护士长手册,缺一项扣0.5分各诊区有患者就医须知和就医流程,就诊秩序良好。有人性化服务的便民措施〔免费饮水、残疾人通道,平车、轮椅等功能完好。4查看现场,缺一项扣1分各诊区设意见簿或意见箱,定时收集意见,针对工作人员及患者的意见与要求,及时解决。4查看现场和记录,不符合要求扣1分利用电子显示屏、橱窗、宣传板、闭路电视系统等对患者进行健康教育和科普知识宣传,并有各专科书面健康宣教资料。3查看现场,不符合要求扣1分落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件报告制度,协助做好疫情报告统计。2查看现场和记录,不符合要求扣1分有突发事件的应急处理预案,护士掌握常用急救方法。2抽考护士掌握情况,一人不符合要扣1分消防设备配置合理,护士会使用消防器材；注意防盗,发现问题及时汇报处理。2现场查看,一处不符合要求扣1分保持走道通畅,不得随意堆放杂物。1现场查看,一处不符合要求扣1分抢救物品〔各种仪器和药品做到"五定",即定物、定量、定位、定专人保管、定时检查,完好率达100%。护士掌握急救药品相关知识。2现场检查设备,一项不符合要求扣1分抽考护士掌握情况,一人不符合要求扣1分药品分类放置,标识醒目,无变质、过期药。2现场查看,一处不符合要求扣1分有护理教学与培训组织、培训计划、进修实习带教计划。护士理论与技能考核每年各2次,考核合格率达到90%。2查看资料,一处不符合要求扣1分抽考护士,一人不合格扣1分护理工作质量准确执行医嘱,输液速度、顺序合理,药物无配伍禁忌,定时观察,无外渗、肿胀等并发症；严格查对,确保各项治疗、用药安全。6现场查看,一处不符合要求扣1分预检分诊准确、安排有序。对疑似感染疾病患者应安排专用隔离诊室或引至感染疾病科门诊就医。4查看现场,一处不符合要求扣1分对患者态度和蔼,服务周到,解释耐心。对年老体弱和重症患者能主动给以照顾并帮助解决困难,提前安排就诊。6查看现场,询问患者,一处不符要求酌情扣1～2分医院感染控制有医院感染护理控制制度和兼职院感质控员。协助院感科对物品、物体表面、医务人员的手、使用中的消毒液、空气等实行目标性监测,有记录,结果异常有原因分析和整改措施。3查看记录,一处不符合要求扣1分传染病患者管理按传染病管理要求,根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。3查看措施落实情况,未落实全扣落实职业暴露防范和处理措施,防护用品及设施配备齐全、使用正确。2查看防护设备不全、使用不当,各扣1分治疗室内保持整洁,每日定时通风和空气消毒。2查看现场,一处不符合要求扣1分各诊室卫生工具分区使用,标识清楚,用后悬挂。各诊区地面每日湿式清扫2次,遇污染时即刻用消毒液消毒后清扫。3查看现场卫生工具一处不符合要求扣0.5,地面有污物未及时清洁扣1分无菌物品与非无菌物品分开放置,无菌物品按灭菌日期先后分类摆放,标识醒目,无过期、无潮湿。无菌容器闭合严密,有消毒、失效、启用时间。3现场查看,一处不符合要求扣1分无菌用品一人一份一灭菌或废弃,压脉带、手垫、输氧用具、体温表等一人一用一消毒或废弃。3现场查看,一处不符合要求扣1分严格遵循无菌原则,执行手卫生规范,掌握手卫生指征、洗手方法。3查看现场,接触患者前后未洗手和进行有创操作未戴手套,发现一人次扣1分,洗手不符合要求一人扣1分消毒液配制准确,保证有效浓度,对各种消毒液的浓度及消毒效果定期监测。2现场抽查消毒液的浓度是否符合要求,不符合要求全扣平车、轮椅定期消毒,车上被服保持清洁。接送隔离患者应专车专用,用后及时清洁消毒。2查看现场,一处不符合要求扣1分医疗废物分类收集方法正确、处置符合要求。3查看现场,一处不符合要求扣1分〔三手术部〔室工作质量评价标准〔100分项目标准要求分值评分方法计分护理管理质量布局分区明确,标识清楚,各区布局合理。一般手术部设有非限制区、半限制区、限制区,设分区隔断门；洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准,辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房,并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域。2现场查看,一项不符合要求扣0.5～1分设工作人员出入通道、患者出入通道,污物通道功能流程合理、短捷、洁污分流,物流从污→净→无菌,人流从污→净,无交叉和逆行；洁净手术部采取有效的连续布置的净化流程。2手术间数量与辅助用房配置能满足医院日常手术工作量〔根据手术科室的床位数与手术量设置。1每手术间限设一张手术床。2设施手术间基本设备、设施配备符合要求。1现场检查有无医用气体标识、必需设备设施,一项不符合要求扣0.5分医用气体根据需要设置,氧气、压缩空气、负压吸引和废气回收装置标识清楚。1手术器械配置能满足手术需要。1精密、贵重仪器根据医院开展手术情况配置,必备设备配置到位。1急救设备按要求配置。1设施设备功能完好并处于备用状态。2人员人员编制合理,手术台与手术护士之比为1：2.5～3,根据工作需要,配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。1查看相关文件和资料。抽查护士业务技术掌握情况,一项不合要求扣0.5～1分人员资质符合要求,梯队结构合理。1有分层次手术护士培训计划,有岗位培训、手术部护理知识与技能再培训。手术护士参加省级卫生厅指定或认可的手术部专科护士培训,培训护士人数符合卫生厅要求。1定期进行业务技术考核,逐步实行学分制管理。1建立与医院手术工作相适应的层级管理模式,有条件的医院设护士长领导下的手术专科组长—专科护士的层级管理。1有人力资源应急方案。1安全管理有手术部工作制度、手术安全管理制度、接送患者制度、手术安全核查制度、手术器械敷料清点制度、标本管理制度、药品管理制度、输血查对制度、参观制度、手术患者交接制度、技术操作流程、手术分级管理制度、手术护理配合常规等并落实。3查看资料和现场,缺一项制度扣0.5分,一处不符合要求扣0.5分有质控小组与评价标准,有年计划、月安排、周重点、年终总结；有每日护理工作检查记录；与手术科室和患者的沟通意见反馈不少于1次/季；每月有质量自查、召开护士会进行质量讲评分析,有护理缺陷记录和持续改进措施。3查看资料,缺一项扣0.5分有各类突发事件应急预案和处置流程,快速有效应对意外事件。3查停水、停电、停冷与暖气、停空气净化系统、医用气体泄漏和失火等应急预案,缺一项扣0.5分,提问护士,回答不全酌情扣0.5分有手术部质量管理档案追溯制度和手术相关不良事件报告程序。每月进行手术切口感染病例的调查、统计与分析,查找原因,制定整改措施。2查清洁切口追踪本、内镜灭菌使用记录本,不良事件护理缺陷报告时间、经过、原因分析、整改,缺一项扣0.5分有手术中安全用药制度,加强特殊药品管理。静脉药物、静脉液体、外用药物专柜分类存放,专人负责,定期检查,急救物品完好率100%。2现场查看,提问护士,一项不合格扣0.5分妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等,水、电、气、空调、空气净化设备有专人负责,定期检查和维护并记录。2查看资料,缺项扣1～2分制定并落实职业暴露防范和处理措施,防护用品及设施配备齐全,使用方法正确。1现场查看,提问护士,一项不符合要求扣0.5～1分有各种手术体位用物,安置合适体位,避免体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体的损伤。2按手术分级管理制度安排手术间和手术人员。1查手术安排表,一项不符合要求酌情扣0.5～1分有急诊手术患者"绿色通道"的具体措施并落实。1护理工作质量接患者的工作人员按要求详细查对患者信息资料〔含佩戴患者身份信息腕带,手术推车加护栏或约束带,危重患者有医生一同护送。如实填写"手术患者交接记录卡"。2现场查看,未执行或无记录每项酌情扣1～2分,抽查腕带标识信息项目、血型单、手术部位、手术器械、标本、交接记录等核查情况,查看记录,无亲笔签名或提前填写扣2分,现场查看,核查患者身份、手术部位、手术方式有误全扣,一项不符合要求扣1分严格执行手术安全核查制度〔麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前。4及时、准确填写《手术安全核查表》,有手术医师、麻醉医师和手术室护士三方亲笔签名。非住院患者《手术安全核查表》由手术室保存一年。4准确执行术中口头医嘱；急救措施到位。2现场查看,查看记录,不合格扣1～2分手术前、关闭体腔前、关闭体腔后清点核对手术器械、敷料,术中增减器械、敷料及时记录,执行者签名。6执行手术标本送检程序,交接核对签字无误,准确及时送检标本。2现场查看,检查标本登记本,一例不合要求扣1分,未及时送检全扣医院感染控制有医院预防感染相关规章制度和工作规范并落实。3查看资料,提问护士,缺一项扣0.5分手术部〔室的工作区域,每日清洁消毒一次,平面整洁；手术完毕、连台手术之间应进行清洁消毒。被血液、体液污染的区域要及时消毒清洁；洁净手术部〔室须达到自净要求后方可连台手术。3现场查看,提问护士,未达要求扣1～3分无菌物品无菌质量可靠,无过期物品,包装材料符合GB/T19633的要求,消毒、灭菌合格率100%。使用中的消毒剂、灭菌剂合格率100%。6抽查无菌物品,一个包不符合要求扣1分,包装材料不合要求扣2分；消毒剂、无菌剂不合要求扣2分接触患者皮肤、粘膜的麻醉器械、器具及物品一人一用一消毒；一次性医疗器具不得重复使用。4现场查看,未执行每项扣2分手术人员着装符合要求,严格执行手卫生规范。刷手间设施符合外科手消毒规范要求,有外科手清洗消毒流程图。4现场查看,抽查护士洗手程序,不合要求酌情扣分遵守无菌技术操作原则,实施标准预防。5现场抽查护士无菌技术操作,违反原则全扣协助院感科对物品、物体表面、医务人员的手、使用中的消毒液、空气等实行目标性监测,有记录,结果异常有原因分析和整改措施。洁净手术部空气净化系统监测达标,无菌手术切口感染率≤1.5%。3查监测资料,缺一项扣0.5分按时执行围手术期抗生素。2查临时医嘱,未按时执行者全扣隔离手术安置在隔离手术间或负压手术间,隔离措施到位,正确使用防护用品,手术间环境及手术物品严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。6查看资料,提问护士,缺一项扣0.5分医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。4现场抽查,处理不合要求全扣本标准未涉及的内容按照卫生部20XX1月1日起施行的《医院手术部〔室管理规范〔试行》制定。〔四介入手术室护理质量评价标准<100分>项目内容标准要求分值评分方法计分护理管理质量布局流程根据介入专科特点和手术要求,设立独立介入手术室或在手术部〔室内设立介入手术区〔组。1不符合要求全扣分建筑布局合理,符合功能流程,按无菌—清洁—污染原则流向,洁污分开,不交叉,不逆行。设置工作人员通道、患者通道及污物通道,非限制区、半限制区、限制区区间标识明显,并设分区隔断门。3布局不合要求扣1分,流程不合理扣1分,三区划分不清扣1分手术间工作人员通道与手术间之间设有缓冲区,缓冲区内放置铅衣等防护用品。3查看现场设施,一项不全扣0.5分功能用房配置齐全,每手术间限设1张手术床,手术间内只允许放置手术必须的器械和物品,以减少X线散射和仪器干扰,避免影响Ｃ型臂的旋转。物品包括：DSA、导管检查床、无影灯、心脏电生理检查仪、心电及压力监护仪、高压注射器、除颤仪、器械台、抢救车、中心供氧和中心吸引装置等,根据条件还可设置供教学和参观使用的手术录像转播系统。5查看现场,不符合要求一项扣0.5分手术间与控制间安装符合要求的铅玻璃,便于观察和操作,尽可能减少X线辐射,保护医务人员。3查看现场设备,缺一项设备扣0.5分仪器设备手术间基本设备、设施配备、摆放符合要求。2查看现场,不符合要求一项扣0.5分仪器设备专人负责检查保管,有简明操作流程和使用说明。手术前应检查仪器设备运行状态、机房温度、湿度是否符合要求,发现异常及时维修并告知手术医生。2查看现场,不符合要求一项扣0.5分各类导管、器材应有专人管理,专柜放置,账目相符。2查看现场,不符合要求一项扣0.5分抢救车、呼吸机、除颤仪等急救仪器、设备、药品按要求定位放置,用后及时补充,处于备用状态。2查看现场,不符合要求一项扣0.5分,未处于备用状态扣0.5分手术部〔室内配备射线防护用品,工作人员应佩戴射线检测卡。2查看现场,不符合要求一项扣0.5分人员配备配备标准：按手术台与护士比1:2.5～3配备,知识、职称、年龄结构形成梯队,层次合理。2查看资料,一项不合要求扣0.5分5人以上介入手术部〔室配备专职护士长,手术部下属介入手术室可设副护士长或组长,规模较小的介入手术部〔室由手术部〔室护士长兼管。2查看资料,一项不合要求扣1分专职护士长需专科以上学历、主管护师以上职称、获省级以上介入专科护士培训资质。2查看资料,一项不合要求扣1分在介入手术部〔室工作的护士必须经过专科培训和急救技能培训,有培训计划,定期组织业务学习,培训考核符合要求。3查看资料,提问护士,一人不合要求扣2分有计划的选送护士参加省介入专科护士培训,培训率符合省卫生厅要求。3查看资料,提问护士,一人不合要求扣1分护士长工作有年计划、月安排、周小结、年终总结。2查看护士长管理手册和记录本,缺一项扣0.5分每日检查护理工作有记录,每月业务学习一次；有质控小组,每月有质量自查、护理缺陷登记；每月召开护士会进行质量讲评,有改进措施。3查看护士长管理手册和记录本,缺一项扣0.5分,无整改措施扣0.5分；无质控小组,无自查扣1分护理工作质量建立健全各项制度及岗位职责；有停水、停电、停冷、暖气、医用气体泄漏和失火等突发意外事件应急预案及应急