老年外科术前分层风险评估课件

老年外科术前分层风险评估课件1老年外科术前分层风险评估课件2≥65岁住院患者接受手术的比例生命最后一年生命最后一月KwokACetal.Lancet(2019)378:1408.

≥65岁住院患者接受手术的比例生命最后一年生命最后一月Kwo3病人免疫力低下围手术期并存病多器官退行性改变储备代偿能力减退自我调节能力差手术创伤医疗监测外源支撑老年外科的特殊性病人免疫力低下手术创伤医疗监测老年外科的特殊性4老年外科手术决策

应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风险与获益，选择保守治疗或手术治疗。老年手术不仅应考虑围手术期的安全，还要考虑患者的长期效益。术前评估手术住院阶段术后30天结果术后6月结果老年外科手术决策应考虑老年患者的特殊性，充5老年外科风险评估“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何可能影响手术结果的合并症。”Townsend:SabistonTextbookofSurgery,18thed.(2019)pg251.老年外科风险评估“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的6老年外科风险评估去过单一脏器评估评估单一的脏器功能来预测术后潜在的不良事件老年外科风险评估去过单一脏器评估评估单一的脏器功能来预测术后7传统的术前风险评估指南Circulation（2019）Chest（2019）传统的术前风险评估指南Circulation（2019）C8术前心脏评估流程是否需要急诊非心脏手术？进手术室围手术期监测、临床风险分层和危险因素处理是否有ACS

评估并治疗

评估术前MACE的风险中等以上功能状态（MET≥4）进行手术低风险(<1%)不需进一步检查第一步第二步第三步第四步第五步是是否否否风险增加否或不确定否进一步检查会影响决策或术前处理吗？药物负荷试验正常

不正常

根据GDMT进行手术或改变策略，如非侵入性治疗冠脉血运重建治疗第六步第七步是是术前心脏评估流程是否需要急诊非心脏手术？进手术室围手9

你能够…..1MET照顾自己吗？吃饭、穿衣或上厕所吗？能在院子里散步吗？平地步行1或2个街区(2-3mph)吗？4METs在家里做些轻体力工作爬一段楼梯或攀登一座小山吗？以4mph的速度在平地步行吗？跑一小段距离？较重体力劳动（刷地板、挪动家具）中度的娱乐活动（高尔夫球、跳舞)>10METs紧张运动(游泳、单打网球、足球)mph表示英里/每小时。大家都俗称“迈”1迈=1.6公里/小时运动耐量评估你能够…..mph表示英里/10校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）高危手术有缺血性心脏病史有充血性心力衰竭病史有脑血管疾病病史术前正接受胰岛素治疗术前血肌酐≥2mg/dL(176.8umol/L)每符合一条评1分，共6分LeeTHetal.Circulation(2019)100:1043

校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）高危手术每符合11LeeTHetal.Circulation(2019)100:1043

(实验组）(验证组）校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）LeeTHetal.Circulation(20112校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）Lee’s评分的受试者工作特征曲线校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）Lee’s评分13患者因素年龄慢性肺部疾患吸烟史充血性心衰ASA分级肥胖、哮喘、阻赛性呼吸睡眠暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻手术因素手术部位手术时间麻醉方法急诊手术检验检查血浆白蛋白血浆尿素氮≥7.5mmol/L肺功能？（除胸部手术外）胸片？术后肺部并发症危险因素术后肺部并症风险评估及预防患者因素年龄慢性肺部疾患吸烟史充血性心衰ASA分级肥胖、哮喘14减少PPCs的策略术前禁烟膨胀肺短效神经肌肉阻滞药营养支持微创手术方式胃肠减压减少PPCs的策略术前禁烟膨胀肺短效神经肌肉阻滞药营养支持15传统的术前评估不能区分这两者的手术风险传统的术前评估不能区分这两者的手术风险16老年外科风险评估现在并发症发生率和死亡计算美国外科医师协会国家外科质量改进计划（NSQIP）利用2009到2019年加入该计划内的393所医院，140多万例手术资料而建立。/老年外科风险评估现在并发症发生率和死亡计算美国外科医师协会国17外科风险计算器手术方式21个病人参数外科风险计算器手术方式21个18外科风险计算器提供的PDF版报告严重并发症总体并发症肺炎心脏并发症切口感染尿路感染血栓形成肾功能衰竭二次手术死亡转入护理或康复机构外科风险计算器提供的PDF版报告严重并发症19风险计算器、Lee’s评分的受试者工作特征曲线比较风险计算器、Lee’s评分的受试者工作特征曲线比较20老年外科风险评估将来老年综合评估老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症要求评估老年患者特有的危险因素老年外科风险评估将来老年综合评估老年功能认知慢性疾病负担营养21老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症22老年评估—功能日常生活活动能力评估（ADLs）洗澡穿衣移动如厕梳理进食阳性：≥1项不能自己完成，即生活不能自理老年评估—功能日常生活活动能力评估（ADLs）阳性23老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症24老年评估—认识简易认知障碍筛查量表（Mini-Cog）三物件记忆试验：如苹果、桌子、硬币画钟试验：如画一个钟，时间是11：10老年评估—认识简易认知障碍筛查量表（Mi25老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症26老年评估—慢性疾病负担Charlson合并症指数（CharlsonIndex）累积疾病等级评分（CumulativeIllnessRatingScale）多重用药美国麻醉医师学会评分（ASA评分）慢性疾病贫血（＜35%）老年评估—慢性疾病负担Charlson合并症指数（Charl27Charlson合并症指数心肌梗死充血性心力衰竭周围性血管疾病脑血管疾病痴呆慢性阻塞性肺病结缔组织疾病消化性溃疡疾病普通型糖尿病(伴器官损害2分)轻度肝脏疾病(中度到重度3分)中度到重度的慢性肾脏疾病偏瘫白血病恶性淋巴瘤无转移实体瘤(有转移6分)艾滋病1分6分2分Chartson0-1(5yrsurv:84.5%)Chartson2-3(5yrsurv:59.5%)Chartson4-6(5yrsurv:50.1%)Chartson≥7(5yrsurv:29.6%)Charlsonscore是1987年Charlson等提出的，指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常，在老年患者中发生率较高。Charlson合并症指数对患者合并症情况进行积分评价.Charlson合并症指数心肌梗死1分6分2分Chartso28老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症29老年评估—营养过去1年内体重减轻10磅（1磅=454g）过年1年内体重减轻10%血清白蛋白水平简易营养评估量表（Mini-NutritionalAssessment,MNA）老年评估—营养过去1年内体重减轻10磅（1磅=454g）30简易营养评估量表

(MNA)筛选简易营养评估量表

(MNA)筛选31营养风险筛查量表(NRS-2019)（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该实施营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即开始实施营养支持。

营养风险筛查量表(NRS-2019)（1）总评分≥3分（或胸32老年营养风险指数（GNRI）GNRI=1.489×ALB(g/L)+41.7×(体重/理想体重)829298严重风险低风险中度风险无风险老年营养风险分级理想体重：男性=H-100-[(H-150)/4]女性=H-100-[(H-150)/2.5]老年营养风险指数（GNRI）GNRI=1.489×ALB(33老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症34老年评估—行走速度移动15英尺时间（1英尺=0.3048m）移动6米时间起立-行走时间（TimedUp-and-Go）老年评估—行走速度移动15英尺时间（1英尺=0.3048m）35老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合征老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合征36老年评估—老年综合征老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减弱累积所导致的一种临床表现，增加老年人的发病率和死亡率。衰弱跌倒便秘尿失禁嗜眠褥疮脱水吞咽困难视听力下降老年评估—老年综合征老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减37衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特点的综合征。衰弱与疾病合并症和残疾有着本质的区别。衰弱患者有更多健康相关预后的风险。衰弱在老年病人中更多见，严重影响手术预后。衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。衰弱衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特点的综合征。衰弱38虚弱评分（Fried法）标准定义消瘦过去一年体重下降≥10磅（非有意减肥引起）握力减弱握力计测试结果下降筋疲力尽自述精力和耐力差活动量少每周能量消耗减少行走缓慢行走速度减慢说明：每符合一项标准评1分0-1=不虚弱；2-3=轻度虚弱（虚弱前状态）；4-5=虚弱。衰弱的评估方法虚弱评分（Fried法）标准定义消瘦过去一年体重下降≥10磅39衰弱的影响术后并发症发生率术后住院天数术后30天重返住院的比例住院总费用衰弱的影响术后并发症发生率术后住院天数术后30天重返住院的比40手术的结果取决于老年综合评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态老年综合症行走速度手术的结果取决于老年综合评估功能认知慢性疾病负担营养老年综合41预后差多项合并症预后好营养良好认知正常无老年综合症无功能减退预后好合并症少预后差营养差+老年综合症认知障碍功能减退预后差多项合并症预后好营养良好认知正常无老年综合症无功能减退42进行了老年评估的临床试验进行了老年评估的临床试验43老年评估与其它评分的受试者工作特征曲线比较老年评估与其它评分的受试者工作特征曲线比较44去过现在将来单一脏器评估并发症发生率和死亡计算老年综合评估去过单一脏器评估并发症发生率和死亡计算老年综合评估45第一层第二层第三层单一脏器评估并发症发生率和死亡计算老年综合评估老年术前分层风险评估第一层单一脏器评估并发症发生率和死亡计算老年综合评估老年术前46任重道远任重道远47ThankYou!ThankYou!48注释ACS（acutecoronarysyndrome）：急性冠状动脉综合征MACE（majoradversecardiacevent）：围术期主要不良心脏事件GDMT（guideline-directedmedicaltherapy）：不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死临床实践指南（UA/NSTEMIandSTEMICPG）中的指南指导药物治疗GeriatricSurgicalDept.of301Hospital注释ACS（acutecoronarysyndrome）49老年外科术前分层风险评估课件50老年外科术前分层风险评估课件51≥65岁住院患者接受手术的比例生命最后一年生命最后一月KwokACetal.Lancet(2019)378:1408.

≥65岁住院患者接受手术的比例生命最后一年生命最后一月Kwo52病人免疫力低下围手术期并存病多器官退行性改变储备代偿能力减退自我调节能力差手术创伤医疗监测外源支撑老年外科的特殊性病人免疫力低下手术创伤医疗监测老年外科的特殊性53老年外科手术决策

应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风险与获益，选择保守治疗或手术治疗。老年手术不仅应考虑围手术期的安全，还要考虑患者的长期效益。术前评估手术住院阶段术后30天结果术后6月结果老年外科手术决策应考虑老年患者的特殊性，充54老年外科风险评估“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何可能影响手术结果的合并症。”Townsend:SabistonTextbookofSurgery,18thed.(2019)pg251.老年外科风险评估“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的55老年外科风险评估去过单一脏器评估评估单一的脏器功能来预测术后潜在的不良事件老年外科风险评估去过单一脏器评估评估单一的脏器功能来预测术后56传统的术前风险评估指南Circulation（2019）Chest（2019）传统的术前风险评估指南Circulation（2019）C57术前心脏评估流程是否需要急诊非心脏手术？进手术室围手术期监测、临床风险分层和危险因素处理是否有ACS

评估并治疗

评估术前MACE的风险中等以上功能状态（MET≥4）进行手术低风险(<1%)不需进一步检查第一步第二步第三步第四步第五步是是否否否风险增加否或不确定否进一步检查会影响决策或术前处理吗？药物负荷试验正常

不正常

根据GDMT进行手术或改变策略，如非侵入性治疗冠脉血运重建治疗第六步第七步是是术前心脏评估流程是否需要急诊非心脏手术？进手术室围手58

你能够…..1MET照顾自己吗？吃饭、穿衣或上厕所吗？能在院子里散步吗？平地步行1或2个街区(2-3mph)吗？4METs在家里做些轻体力工作爬一段楼梯或攀登一座小山吗？以4mph的速度在平地步行吗？跑一小段距离？较重体力劳动（刷地板、挪动家具）中度的娱乐活动（高尔夫球、跳舞)>10METs紧张运动(游泳、单打网球、足球)mph表示英里/每小时。大家都俗称“迈”1迈=1.6公里/小时运动耐量评估你能够…..mph表示英里/59校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）高危手术有缺血性心脏病史有充血性心力衰竭病史有脑血管疾病病史术前正接受胰岛素治疗术前血肌酐≥2mg/dL(176.8umol/L)每符合一条评1分，共6分LeeTHetal.Circulation(2019)100:1043

校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）高危手术每符合60LeeTHetal.Circulation(2019)100:1043

(实验组）(验证组）校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）LeeTHetal.Circulation(20161校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）Lee’s评分的受试者工作特征曲线校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）Lee’s评分62患者因素年龄慢性肺部疾患吸烟史充血性心衰ASA分级肥胖、哮喘、阻赛性呼吸睡眠暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻手术因素手术部位手术时间麻醉方法急诊手术检验检查血浆白蛋白血浆尿素氮≥7.5mmol/L肺功能？（除胸部手术外）胸片？术后肺部并发症危险因素术后肺部并症风险评估及预防患者因素年龄慢性肺部疾患吸烟史充血性心衰ASA分级肥胖、哮喘63减少PPCs的策略术前禁烟膨胀肺短效神经肌肉阻滞药营养支持微创手术方式胃肠减压减少PPCs的策略术前禁烟膨胀肺短效神经肌肉阻滞药营养支持64传统的术前评估不能区分这两者的手术风险传统的术前评估不能区分这两者的手术风险65老年外科风险评估现在并发症发生率和死亡计算美国外科医师协会国家外科质量改进计划（NSQIP）利用2009到2019年加入该计划内的393所医院，140多万例手术资料而建立。/老年外科风险评估现在并发症发生率和死亡计算美国外科医师协会国66外科风险计算器手术方式21个病人参数外科风险计算器手术方式21个67外科风险计算器提供的PDF版报告严重并发症总体并发症肺炎心脏并发症切口感染尿路感染血栓形成肾功能衰竭二次手术死亡转入护理或康复机构外科风险计算器提供的PDF版报告严重并发症68风险计算器、Lee’s评分的受试者工作特征曲线比较风险计算器、Lee’s评分的受试者工作特征曲线比较69老年外科风险评估将来老年综合评估老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症要求评估老年患者特有的危险因素老年外科风险评估将来老年综合评估老年功能认知慢性疾病负担营养70老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症71老年评估—功能日常生活活动能力评估（ADLs）洗澡穿衣移动如厕梳理进食阳性：≥1项不能自己完成，即生活不能自理老年评估—功能日常生活活动能力评估（ADLs）阳性72老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症73老年评估—认识简易认知障碍筛查量表（Mini-Cog）三物件记忆试验：如苹果、桌子、硬币画钟试验：如画一个钟，时间是11：10老年评估—认识简易认知障碍筛查量表（Mi74老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症75老年评估—慢性疾病负担Charlson合并症指数（CharlsonIndex）累积疾病等级评分（CumulativeIllnessRatingScale）多重用药美国麻醉医师学会评分（ASA评分）慢性疾病贫血（＜35%）老年评估—慢性疾病负担Charlson合并症指数（Charl76Charlson合并症指数心肌梗死充血性心力衰竭周围性血管疾病脑血管疾病痴呆慢性阻塞性肺病结缔组织疾病消化性溃疡疾病普通型糖尿病(伴器官损害2分)轻度肝脏疾病(中度到重度3分)中度到重度的慢性肾脏疾病偏瘫白血病恶性淋巴瘤无转移实体瘤(有转移6分)艾滋病1分6分2分Chartson0-1(5yrsurv:84.5%)Chartson2-3(5yrsurv:59.5%)Chartson4-6(5yrsurv:50.1%)Chartson≥7(5yrsurv:29.6%)Charlsonscore是1987年Charlson等提出的，指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常，在老年患者中发生率较高。Charlson合并症指数对患者合并症情况进行积分评价.Charlson合并症指数心肌梗死1分6分2分Chartso77老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症78老年评估—营养过去1年内体重减轻10磅（1磅=454g）过年1年内体重减轻10%血清白蛋白水平简易营养评估量表（Mini-NutritionalAssessment,MNA）老年评估—营养过去1年内体重减轻10磅（1磅=454g）79简易营养评估量表

(MNA)筛选简易营养评估量表

(MNA)筛选80营养风险筛查量表(NRS-2019)（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该实施营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即开始实施营养支持。

营养风险筛查量表(NRS-2019)（1）总评分≥3分（或胸81老年营养风险指数（GNRI）GNRI=1.489×ALB(g/L)+41.7×(体重/理想体重)829298严重风险低风险中度风险无风险老年营养风险分级理想体重：男性=H-100-[(H-150)/4]女性=H-100-[(H-150)/2.5]老年营养风险指数（GNRI）GNRI=1.489×ALB(82老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症83老年评估—行走速度移动15英尺时间（1英尺=0.3048m）移动6米时间起立-行走时间（TimedUp-and-Go）老年评估—行走速度移动15英尺时间（1英尺=0.3048m）84老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合征老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合征85老年评估—老年综合征老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减弱累积所导致的一种临床表现，增加老年人的发病率和死亡率。衰弱跌倒便秘尿失禁嗜眠褥疮脱水吞咽困难视听力下降老年评估—老年综合征老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减86衰弱是一种以生理储备机能下降及反应