焦虑抑郁快速识别和处理

关于焦虑抑郁快速识别和处理第1页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五2课程意义综合医院最常见的精神障碍必须掌握的两个病种类——多站考试必考处理过程最体现临床沟通技巧的实际运用掌握本堂课内容，意味着你们在综合医院焦虑抑郁的识别和处理上可能超过临床各科的许多带教老师第2页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五3案例1患者赵某，女，50岁，因手发麻，肢体活动不利，在医院外科住院治疗，和医生协商下行颈椎手术治疗。术后头两天患者感觉很好，症状消失了。但不久患者症状再次出现，且感觉比原来还重。家属查了医学书籍，认为院方采取了错误的手术方案。向院方索赔。第3页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五4案例1-处理方案找到书籍作者，会诊讨论治疗方案，解决家属疑问。医生在与患者接触过程中，发现患者经常唉声叹气，紧锁眉头，很关注自己的躯体情况。请神经科会诊，考虑焦虑问题，建议服用赛乐特。患者服药后有所好转，但知道医院认为其是精神问题才出现不适症状，感觉很气愤，拒绝服药。求助于精神科接到这样的会诊单，我们怎么办？？？第4页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五5案例1-专科处理方案了解患者躯体情况的同时，充分了解生活背景，家庭情况，精神状况。肯定躯体不适协商诊疗方案，告知情绪问题很可能加重躯体状况。建议患者先稳定精神状况。家属表示理解，医患关系缓和。第5页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五6课程目标掌握综合医院焦虑和抑郁的特点理解“有效处理”的内涵熟悉“有效处理”基本方法和规范化步骤了解有关量表应用的原则和方法第6页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五7复习概念：

抑郁情绪、抑郁状态、抑郁症抑郁情绪—gloomyweather抑郁状态—coldclimate见于30%的人，具备“障碍”的基本特征临床诊断标准？抑郁症—符合现行诊断标准症状学标准、严重程度标准病程标准、排除标准第7页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五8

复习：抑郁状态的病理性质一个临床综合征不只是情绪不好，而是以心境低落等为核心的一系列症状“显著而持久”—三个特征不能通过自我调节而有效缓解不能通过他人安慰而有效缓解不能通过改变环境而有效缓解第8页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五9综合医院抑郁障碍的特点躯体主诉突出—“隐匿性抑郁”伴有焦虑者多—尤其是老年人焦虑抑郁共病、躯体疾病和焦虑抑郁共病认知误区多—不接受诊断和药物治疗对药物副反应的曲解多频繁换医生经常自行停药—尤其是开始的2周内第9页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五10患者男，60岁。近1年因岳母去世，目睹整个过程，出现自责，失眠，种种躯体不适。近两个月病情加重，患者在门诊换用多种药物治疗，因患者对药物的副反应很在意，每次取回药物后详细阅读说明书，将副反应用笔标注。患者每吃一种要就出现说明书上的副反应。因而所有药物可能只吃了一次，就换掉了。辗转于医院门诊，终未得到有效治疗。第10页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五11复习：病理性焦虑的典型表现精神症状莫名的，或与现实不符的担心、害怕、不安躯体症状自主神经紊乱症状心跳、脉搏、呼吸、潮热、出汗、尿频等运动性不安第11页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五12女，70岁，反复发作抑郁，加重1月。

患者有明显的内源性抑郁的表现。同时存在明显焦虑症状。心烦，怕光，怕声，听到声音就感到心乱。只要一醒就身上火烧火燎，手不知往哪放，脚不知往哪放。烦躁的就想在地上打滚，头往墙上撞。便秘、小便不畅。第12页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五13综合医院常见的焦虑现实焦虑（境遇性焦虑）手术前焦虑等（严重时转化为病理性焦虑）躯体疾病所致（伴发）焦虑，如脑卒中—焦虑状态—器质性焦虑障碍抑郁伴发的焦虑惊恐发作（心血管门诊多见）广泛焦虑GAD（心理门诊多见）第13页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五14“有效处理”的内涵搞定“病”还是搞定“病人”？识别、诊断、有效的治疗、有效的处理医患沟通保持治疗依从性，获得稳固疗效防范与处理医疗纠纷符合伦理和法律的要求第14页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五15有效处理的“七步法”建立信任识别与鉴别—医生明确诊断评估和防范自杀与患者协商诊断与治疗规范化治疗并保持依从性处理疗效不佳保证符合伦理和法律要求第15页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五16第１步：建立信任观察和倾听1-2分钟患者说出第一句话后，医生平均听多久才打断？如果医生不打断，患者平均说多久才首次停顿？看什么？听什么抑郁焦虑的表情动作无法用躯体检查结果解释的各种躯体主诉洞察其社会心理因素第16页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五17第２步：快速识别和诊断确定临床相—抑郁状态核心症状、生物性症状、其他症状常规询问自杀观念和行为澄清病理性质（病程与严重程度）鉴别诊断躯体疾病？焦虑？重性精神病？第17页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五18第2步第一招：快速澄清技巧从主诉入手，引导联系情绪症状从睡眠饮食入手，联系生物性症状从一天生活入手，联系“整体状态”给患者提供症状清单或者筛查量表有重点地核实和澄清现场角色扮演：快速澄清第18页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五19第2步第2招：控制和引导技巧复习：控制和引导技术？现场角色扮演处理“啰嗦”先倾听，找机会不损害信任的控制性提问非言语控制技术：边“检查”边提问第19页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五20第3步：评估与防范自杀无论是住院还是门诊患者，凡是明确存在抑郁状态者，应常规评估自杀风险中度以上风险者，处方：“防自杀”与患者家属沟通的技巧明确药物掌握者不要相信患者不会自杀的保证高度自杀风险者，会诊/转诊第20页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五21当前自杀的危险等级低：无望或绝望感，偶尔的“自杀”闪念低—中：想死，但无具体计划中：具体的自杀计划

中—高：防止被发现的措施高：踩点，或已经有过行动

自我阻止的行为及效果第21页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五22影响自杀危险的因素家族精神病史和自杀史（尤其是抑郁障碍史）既往自杀企图与行为生活应激事件躯体疾病的性质和严重程度家庭和社会支持系统性别和年龄尤其是焦虑症状突出的老年人第22页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五23第4步第1招：协商诊断诊断是医生的事，需要和患者协商吗？协商原则：“因其所能明而渐通之”协商步骤：肯定：症状的“个人真实性”和痛苦感，检查结果了解：患者对疾病的看法—知己知彼引导：患者认识躯体症状和情绪症状的联系解释：躯体症状与情绪症状关系的“权威”第23页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五24第4步第2招：劝说患者接受治疗解释：药物治疗必要性—抑郁的病理性质告知：治疗目标和药物一般起效规律治疗目标不只是睡眠改善，而是核心症状消失7-10天，4-6周，3个月的最初要求告知症状缓解的一般次序——预期疗效说明：常见的副反应及其应对方法第24页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五25第5步：规范化治疗流程合理选择药物遵循治疗原则单药足量治疗6-8周，保证头2周的依从性恢复期4-6月，维持期视情况一般6个月左右第一阶段有效或无效的处理处理严重病例或难治病例第25页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五26第6步：处理疗效不佳首先明确：什么是疗效不佳第一步审视依从性、疗程、剂量以及社会心理因素第二步加量：加到极限2-3周第三步换药或合药：不同类药物第四步审视诊断、社会心理因素第五步：继续治疗，或转诊第26页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五27第７步：伦理与法律医师法第23条的规定：必须亲自诊查患者北京市精神卫生条例第26条从事精神疾病诊断、治疗的人员应当具有医师执业证书；重性精神疾病的诊断应当由具有二年以上精神疾病诊断、治疗工作经验的精神科医师作出。精神疾病的诊断、治疗应当严格遵守相关法律、法规和精神疾病诊断标准、诊疗规范。

保密原则与知情同意第27页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五28综合医院诊治精神障碍的推荐原则症状学诊断原则对症治疗的原则不开医学诊断证明书的医疗行为底线用综合征来代替：失眠、焦虑抑郁状态把握及时转诊的条件第28页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五29关于抑郁量表

不能用量表诊断“抑郁症”量表承担“体温计”的任务量表是良好的筛查和疗效评定工具，也有助于快速诊断，但不是诊断工具。可以用量表诊断“抑郁状态”没有原则错误，但避免单纯使用第29页，共32页，2022年，5月20日，7点26分，星期五30Zung抑郁自评量表评价患者一周内的情况。20项自评(他评)病情指数=总粗分/80*100%