2022器械助产与新生儿产伤(全文)

２０２２器械助产与新生儿产伤（全文）摘要：器械助产包括产钳和胎头吸引器助产，对降低剖宫产率、处理难产并提高阴道分娩率起重要作用。充分的临床经验和对操作人员的适当培训对安全执行手术分娩至关重要。但应用不当可能会造成严重母儿损伤，严重者甚至导致新生儿永久性伤害和致残。助产人员应根据孕妇－胎儿－自身经验等进行决策，充分评估是否具备器械助产的成功条件，强调降低母体及新生儿并发症的发生至关重要。关键词：器械助产；产钳；胎头吸引器；新生儿产伤器械助产是分娩过程中处理难产的重要方法，在第二产程中使用产钳或胎头吸引器直接牵引胎头实现胎儿分娩。器械助产是一项古老的技术。早在古希腊时期，希波克拉底就记录了助产器械，现代产钳是英国的张伯伦家族在１７世纪左右发明，在１８世纪被世人熟知。胎头吸引器的诞生晚于产钳，利用负压作用吸附胎头，协助胎儿娩出。运用得当的器械助产技术可以改善母儿预后，２０１６年中华医学会妇产科学分会产科学组首次颁布了《阴道手术助产指南（２０１６）》［１］，规范了该项技术的应用。国际上，２０１９年加拿大妇产科协会（ＳＯＧＣ）、２０２０年英国皇家妇产科医师协会（ＲＣＯＧ）及美国妇产科医师协会（ＡＣＯＧ）［２］分别制定了阴道手术助产的临床指南，为妇产科医师全面掌握器械助产技术提供了重要的指导。临床中，需要谨慎选择，权衡利弊，合理得当地运用产钳助产及胎头吸引器，最大程度减少母儿并发症，避免发生新生儿产伤。器械助产的种类根据胎头位置，器械助产有不同类型。与２０１６年我国指南不同，２０２０年ＡＣＯＧ及ＲＣＯＧ已将助产技术分为出口助产术、低位助产术及中位助产术。出口助产是指在不分开阴唇的情况下，即可见到胎头；胎儿颅骨骨质部最低点已达骨盆底；胎头在会阴体部、矢状缝位于骨盆前后径上，或右枕前（ＲＯＡ）、左枕前（ＬＯＡ）、右枕后（ＲＯＰ）、左枕后（ＬＯＰ）位；胎头旋转角度≤４５°。低位助产是指胎儿颅骨最低点在坐骨棘水平下２ｃｍ或更低（Ｓ≥＋２ｃｍ），未达骨盆底，分为无旋转［胎头旋转角度≤４５°，ＲＯＡ或ＬＯＡ转至枕前（ＯＡ）位，ＲＯＰ或ＬＯＰ转至枕后（ＯＰ）位］和有旋转（胎头旋转角度＞４５°）两种情况。中位助产指胎儿颅骨最低点在坐骨棘水平下２ｃｍ以内（０＜Ｓ＜＋２ｃｍ）。目前，各个国家指南均提出胎头尚未入盆的高位助产应该被急诊剖宫产代替。权衡利弊，慎重选择把握好器械助产技术的适应证是手术成功的关键之一，当有助产指征且阴道助产安全易行时，使用产钳或胎头吸引器助产事半功倍，可有效减少并发症发生，否则剖宫产是更好的选择。结合国内外指南建议，器械助产的适应证包括产妇体力衰竭、患有心脏病或其他疾病导致第二产程需避免用力等母体指征；第二产程延长；明确或可疑的胎儿窘迫等。禁忌证包括非纵产式或面先露、胎方位或胎头高低不清、胎头未衔接、宫口未开全、头盆不称等。产钳助产可适用于所有孕周，妊娠不足３４周不推荐使用胎头吸引器助产。临床工作中，一定要避免不必要的阴道助产。ＳＯＧＣ指南推荐：徒手旋转胎头术是一项成功处理头位难产最有效的操作技术之一，可以单独使用，也可以与器械助产结合使用，母儿并发症少，且并不增加母儿风险［３］。其他的非手术干预措施，包括一对一的孕妇支持、慎重使用缩宫素、硬膜外镇痛的孕妇延长屏气用力时间、在第二产程中鼓励未使用硬膜外麻醉的孕妇采用直立或侧卧位等体位，而使用硬膜外麻醉的孕妇采用侧卧位等，可降低器械助产率，促进阴道自然分娩。器械助产的成功条件一旦患者存在助产指征，医务人员需要充分全面的评估是否具备器械助产的先决条件，明确助产的适应证，是否存在禁忌证，需要综合评估产钳、胎头吸引、剖宫产各自利弊，根据医疗机构水平及助产人员经验和技能水平，选择合适的处理方式。充分评估胎儿大小、宫口扩张情况、胎头位置、胎方位、头盆关系、膀胱排空情况、麻醉效果等情况，在胎膜破裂宫口开全的情况下，实施器械助产。其中，值得注意的是巨大儿、胎头过度变形、胎头过伸、骨盆畸形以及不均倾位都可能会对胎头衔接做出错误判断。明显的胎头变形、颅骨重叠以及产瘤可能提示存在一定程度的产道梗阻和头盆不称。如果难以摸清胎儿矢状缝或囟门，可尝试摸到胎儿的耳廓边缘，这也是胎头达到盆底的一个标志，结合耳廓和耳道的关系判断胎方位。此外，可借助超声检查判断胎头位置和胎方位。总而言之，助产人员需要具备丰富的知识、经验和技能。实施操作前做好充分的医患沟通，充分告知风险、获益及替代方案，交代助产失败可能，并且已做好快速紧急剖宫产准备，通知新生儿科医师到场，做好新生儿窒息复苏的准备。各国指南都不推荐联合使用产钳和胎头吸引器进行阴道助产，当１～２次牵引后胎头不能合理下降或遇到阻碍，必须立即放弃阴道助产。选择产钳或胎头吸引器取决于临床医生对其技术的掌握程度。选择产钳的重要依据是能与胎头及产妇骨盆相适应，能被良好和正确的放置。与产钳相比，胎头吸引器对母体的损伤比产钳更少，操作更容易，但在牵拉胎儿的过程中，可能会出现胎头被动旋转。相比于胎头吸引器，产钳助产成功率更高，不易从胎头滑脱，也可用于早产胎儿，但产妇损伤和Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的发生率略高，产妇止痛的需求更高［４］。产钳有多种类型，应个体化选择合适的产钳。Ｓｉｍｐｓｏｎ产钳是目前最常用的产钳，这类产钳具有长锥形钳叶，其胎头弯曲的弯曲度更小，适用于变形的胎头。钳叶分为有孔钳叶（图１），可以更好地钳夹胎头，减少滑脱的可能性，但带孔的设计会增加牵拉用力时组织撕裂的风险。实心钳叶（图２）对胎头损伤小，但在加大牵拉时发生滑落的可能增加。Ｋｉｅｌｌａｎｄ产钳（图３）相对瘦长，有可活动的锁扣，可用于枕横位时旋转和牵引胎头。Ｐｉｐｅｒ产钳（图４）属于长柄型产钳，是一种协助臀位后出头的助产器械。降低器械助产的母体并发症器械助产对母体的影响主要包括严重的会阴损伤（会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤）、会阴伤口感染、会阴疼痛、软产道血肿、尿道损伤、肛门括约肌损伤、盆底功能障碍、产后出血等。规范的助产操作，综合的评估手段均可有效降低母体并发症。手术操作前需要充分排空膀胱、评估会阴－骨盆－胎儿条件。目前，各国指南不推荐常规行会阴切开，主张限制性会阴切开术，由助产医师根据个体化情况决定。２０１９年Ｌａｎｃｅｔ杂志发表了一项随机对照试验，相比于安慰剂组，发现单次剂量静脉注射阿莫西林克拉维酸抗生素的女性产后感染风险降低４２％，会阴疼痛、伤口破裂明显减少，会阴护理的需求也显著减少［５］。ＲＣＯＧ及ＷＨＯ也推荐在阴道手术助产后应给予预防性抗生素［６］。在没有禁忌证的情况下，器械助产后可口服非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚镇痛。分娩镇痛的产妇在阴道助产后可留置导尿管６～１２ｈ，防止隐性尿潴留［７］。阴道助产与产后出血相关，危险因素有产程延长、阴道裂伤、Ⅲ～Ⅳ度会阴裂伤等。产钳助产孕妇围分娩期出血和输血的比率均较阴道分娩高，分娩时务必随时做好产后出血的救治准备，助产团队需要确认血库已配有相对应血型的血制品，启动产后出血的预警机制。预防和识别新生儿产伤阴道手术助产所致的新生儿产伤主要包括颅内出血（硬脑膜外、硬脑膜下、脑实质内、蛛网膜下）、脑室内出血和帽状腱膜下出血，其他潜在的并发症包括胎儿头皮擦伤、撕裂伤、头颅血肿、高胆红素血症、视网膜出血等。一项系统评价显示，胎头吸引助产后新生儿发生头颅血肿的概率是产钳助产的２倍多（９．５％ｖｓ．３．７％）［４］。绝大多数头颅血肿会在不进行任何干预的情况下几周内自然消退。对于新生儿颅内出血、脑室内出血和帽状腱膜下出血，早期识别和监测是关键，产后需要仔细进行新生儿查体，以免形成新生儿永久性伤害和后遗症。产钳助产牵拉胎儿头部两侧，还可出现新生儿面部撕裂伤、面神经麻痹、外眼部创伤、帽状腱膜下出血、神经损伤、颅骨骨折等并发症。胎方位、先露高低和助产技术与母儿并发症密切相关。为了减少新生儿产伤，ＡＣＯＧ指南强调无论是产钳还是胎头吸引器的运用都必须确保放置位置正确。使用胎头吸引器时应避免过度、不正确吸引，负压吸引时间小于１５ｍｉｎ，并避免对吸引杯施加旋转力。胎头吸引器应将吸杯放置于胎儿后囟前３ｃｍ的位置并且位于矢状缝中间，避免将母体组织夹住，牵引轴的方向与吸引杯一致，牵引时避免来回摇摆和扭转。产钳助产时避免暴力牵拉，注意放置时左右钳叶交合是否顺利。对于正枕前位的胎儿，产钳柄应位于胎儿矢状缝中间，后囟位于产钳柄上一指，胎儿两侧人字缝与同侧钳叶距离相等，沿骨盆轴方向牵引［８］。胎儿窘迫时，快速和熟练的阴道手术助产可缩短胎儿宫内缺氧时间，降低新生缺血缺氧性脑病的发生风险，改善新生儿结局［２］。严密监测新生儿情况，是预警、识别新生儿产伤的重要环节。产时可监测脐动脉血气，明确新生儿是否存在酸中毒等并发症。产后可行新生儿静脉血采样，监测新生儿血红蛋白变化，监测经皮胆红素变化。器械助产后，务必仔细检查新生儿是否有面部瘀点瘀斑压痕、头皮外伤或肿胀迹象，仔细进行神经系统查体，注意有无神经刺激征象。做到早发现、早治疗。产瘤是头皮的水肿，与头颅血肿不同，产瘤可越过骨缝。产瘤一般为良性，通常在数日内消失，无需治疗；头颅血肿是骨膜下的血管破裂引起（常见于顶骨或枕骨），不会越过骨缝，超声检查可帮助早期诊断，大部分头颅血肿会在数周内自行消失，无需任何干预；帽状腱膜下出血，血液会积聚于颅骨骨膜和帽状腱膜之间的疏松结缔组织，表现为波动性、弥漫性头部肿胀，可随活动而移动。出生后数小时至数日的血肿都可因持续出血而扩大。新生儿可因失血而出现心动过速和皮肤苍白。早期识别至关重要，频繁监测生命体征，连续监测患儿的红细胞压积和头围（帽状腱膜下间隙增加４０ｍＬ血液，头围增加１ｃｍ）。若出现硬膜下出血及蛛网膜下腔出血，有症状的新生儿通常在出生后２４～４８ｈ内起病，一般表现为惊厥、呼吸抑制和呼吸暂停。其他症状包括神经功能障碍，如易激惹、肌张力和意识水平的改变。硬膜外出血在新生儿中的发生率非常低。脑室内出血，通常与早产相关，大多数的足月儿脑室内出血会自行缓解，无长期后遗症。有严重产伤的