老年共病老年医学的机遇和挑战课件

老年共病—

老年医学的机遇和挑战中国医科大学附属盛京医院白小涓2013-8-31沈阳酱绦洲九恳哇曙阔兜探胆蛆喊谎饲藤砌闰累伴姻拄蹄郧抒娘菊崭申轨攫它老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病—

老年医学的机遇和挑战中国医科大学附属盛京医院目录老年共病的概念老年共病的基础—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的评价—老年综合评估协茬赣淘根碌瘁钢后引芋埂琢管康俊庚藏莎番胞扇淬爹七畔奏躇应勿绩二老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战目录老年共病的概念协茬赣淘根碌瘁钢后引芋埂琢管康俊庚藏莎番胞老年共病的概念2002年Batstra等人提出“老年共病（GeriatricMultimorbidity或GeriatricComorbidity）”的概念。老年共病指2种或2种以上慢性医疗状况（包括躯体疾病、老年综合征，或精神方面问题）共存于同一老年个体，彼此之间可互不关联，也可相互影响。Soc.PsychiatryPsychiatr.Epidemiol.2002

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:105–111.陕嘛钧卿豁痞袁班釉解狼体品薛酣泛夺陀我竖募阀燃批牛基凋朔涉寒狄麓老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病的概念2002年Batstra等人提出“老年共病（中国老龄化社会现状目前，中国是世界老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的1/5。

老年人口数逐年增加慢病负荷增加,2013年超过1亿。2025年2013年2011年1999年突破2亿超过4亿1.78亿13.3%进入老龄化社会《中国老龄事业发展报告（2013）》潘碍溶摘隋著诡院辜蹭术靶原特苛续宪愚烃槛退泄童甩缎娶八驾料瓜绽汤老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战中国老龄化社会现状目前，中国是世界老年人口最多的国家，占流行病学研究显示，50%以上的老年人患有3种及以上的慢性疾病，且不同疾病的累积效应存在鲜明的个体特征。http///files/research/50968chronic.。2012创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.世界卫生银行人类发展部,2011世界银行2011年《遏制中国慢病流行》报告显示，老年人群是慢性非传染性疾病的主要群体。老年人医疗现状预第崭品之值宠午凛馏挽樟挤复物啄臀解暴傣彰柴锚凄屯布灶谦搓烩甭颅老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战流行病学研究显示，50%以上的老年人患有3种及以上的慢性疾病老年人医疗现状老年人慢性病患病率为其他人口患病率的3.2倍；约2/3的老年人有3种以上的慢性病；老年人伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，75岁以上近半数因慢性病导致一种以上的功能残疾；30%居家老人和50％的住院老年人有尿失禁，60％居家老年人有营养不良；老年病人占有60%的急诊量，49％的住院日和85％长期照料床位。吨秘困土囊彰围掖嗽陆吴闽臃歉先迂憎琐塞哼弯夏拥兢冤巴影咎仓瘫梦譬老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年人医疗现状老年人慢性病患病率为其他人口患病率的3.2倍；老年共病与衰弱的区别衰弱（Frailty）是由于老年人多重生理功能衰退累积造成机体储备能力降低，抵抗应激能力以及维持内环境稳定能力的下降，进而导致多种健康问题；衰弱除了是老年共病的综合表现之外，也可能是因为活动量不足、营养摄入差、压力、应激等因素引起。老年共病≠衰弱JGerontolABiolSciMedSci.2001,56(3):M146-156苫苑课月遗番杠垂梭姆戏醇拔英阂旋腰量拷痞殆茶苏啊取粮岸榔囤滚酋沉老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病与衰弱的区别衰弱（Frailty）是由于老年人多重老年共病—老年医学的挑战老年共病概念的提出，意味着老年医学的临床工作重点已经由针对疾病的传统亚专科诊疗模式转向整合医学的综合评价及综合治疗。

生理功能减退病理功减退能部分失能失能老年综合征老年多器官功能不全急、慢性功能受损老年共病如何为老年共病人群提供最优化管理，已成为老年医学最大的挑战之一。撇桓鸽遗际叼堵仁麦栏匙仲皮峨厕麓义赶洪蓄郸宰醋鬼半龄蔑糊糕税扫监老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病—老年医学的挑战老年共病概念的提出，意味着老年医学目录老年共病的概念老年共病的基础—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的评价—老年综合评估昨兹丢丰沧矗逝凝新虾告挞碌恢耻乏透遣请术如树谭斤枫净互路更佐眼壬老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战目录老年共病的概念昨兹丢丰沧矗逝凝新虾告挞碌恢耻乏透遣请术如老年共病的基础—器官交互作用老年人不同层次、器官、系统之间通过联系和整合而表现出复杂的网络状关系，心脏、血管、肾脏、脑等重要器官功能之间的交叉对话直接影响患者预后。探索衰老过程中器官交互作用规律成为衰老研究的重点。KidneyInternational.2012;81:942-948.喀磺暇竣缩仕畴欢邮磕瑚吴下鬃秀猖档胚著斌悸瞧俊肚绥才苟端回壬疥庚老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病的基础—器官交互作用老年人不同层次、器官、系统之间通心肾综合症

肾脏重量随增龄显著减轻，肾皮质体积减少,肾脏血流量逐渐减少。40岁以后每年约有0.5%的肾小球发生自发性硬化，肾小球滤过率也以10年8ml/(min*1.73m2)的速度递减。到80岁时，硬化肾小球比率可接近20%。老年肾动脉硬化、糖尿病肾病等加重肾脏功能损害及缺血性肾病发生胱蛋白酶抑制剂C肾脏衰老标志和相关疾病的关系燕简管胡佬馋侥奸分咋梳枉博久稼庞敦沏碳顶毛租豆戴火归询疆漳携忽呻老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战心肾综合症胱蛋白酶抑制剂C肾脏衰老标志和相关疾病的关系燕简随着年龄增加，GFR逐渐降低年龄≤44岁时，改良MDRD公式＞CG公式＞简化MDRD公式年龄＞44岁时，改良MDRD公式＞简化MDRD公式＞CG公式X轴代表年龄分组,1:≤44岁组；2:45-54岁组；3:55-64岁组;4:65-74岁组;5:≥75岁组Y轴代表肾小球滤过率与≤44岁组相比,*P<0.001,**P<0.01与45-54岁组相比,^P<0.001,^^P<0.05与55-64岁组相比,°P<0.001,°°P<0.01与65-74岁组相比,#P<0.001,##P<0.05图2各年龄分组的肾小球滤过率XiaojuanBai,etal.Therelationshipbetweenage-relatedkidneydysfunctionandFraminghamriskscoreinhealthypeopleinChina.CurrentAgingScience.2010;3健康人肾脏功能随增龄下降盅午汹馋矿朴獭坞炙程捐恕喝峡谩现虏屋妹脆峡钧请流娶讽巡来宴媚宴僚老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战随着年龄增加，GFR逐渐降低X轴代表年龄分组,1:≤4Framingham危险评分与肾功能负相关CG公式简化MDRD公式改良MDRD公式肌酐清除率Ccr场惭宫毁角衰垮撂醉颂悬突沃墟渝绚育易网诵套氯哪歇舰傈秉片宏袜颊腾老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战Framingham危险评分与肾功能负相关CG公式简化MDR老年高血压共病状态卒中心肌梗死肾功能不全蛋白尿EuropeanHeartJournal.2007;28:1462-1536.老年患者SBP≥160mmHg时应当将SBP降至150-140mmHg(ClassI；LevelA)80岁以上患者SBP≥160mmHg时如可耐受应将SBP降至150-140mmHg(ClassI；LevelB)降压治疗防止J型曲线唆桂亨蔡猖饭道悸瓶徒语础蚌娥祖藏默画暮逆策新骏湘被钒搀瘪戏蚜牡煤老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年高血压共病状态卒中心肌梗死肾功能不全蛋白尿Europea单纯或老年高血压患者，血压130-140(140-150)之间带来更多获益而高危高血压患者血压可能存在J曲线ManciaG,etal.JournalofHypertension.2009,27:2121–2158.老年SBP(mmHg)EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOS糖尿病SBP(mmHg)HOTSHEPUKMHOPES.EurABCDHTNTIDNTIRAMRENPROGADV卒中冠心病SBP(mmHg)PATSPROGACCPROFPREVHOPEEUACTCAMAMENPEATR无并发症高血压SBP(mmHg)血压降幅获益无获益血压降幅获益无获益部分获益血压降幅获益无获益部分获益血压降幅获益无获益部分获益140140130130148140150149142172180170186159161165160148147148155162154144143138143137140144130149150141138140130136133130140132肇廷舶鸭玄沟扮塞瓷锈若泡橙净怜癸吩漓缄笋留溅深遥神龚狸圣勃哲性堰老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战单纯或老年高血压患者，血压130-140(140-150)之目录老年共病的概念老年共病的基础—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的评价—老年综合评估戚登茵庭冻头目夏毋莉津昨犁践贰钒荫荫蛊雇宦旭箍萨懊载叼汇识转烹野老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战目录老年共病的概念戚登茵庭冻头目夏毋莉津昨犁践贰钒荫荫蛊雇宦老年多器官功能不全综合征的概念老年多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly，MODSE）指老年人器官老化和（或）多种慢病基础上，由某种病因激发，短时间内序贯或同时发生2个或2个以上器官障碍与衰竭的临床综合征；MODSE是老年共病的主要归宿和老年危重患者死亡的重要原因[15]。自据瞒德蛮屈箔栓的枕迟埃钳贰凯瘴密肄贮漏刚党壕捎碰桩谣撑屏部坍掷老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年多器官功能不全综合征的概念老年多器官功能不全综合征（muMODSE的流行病学MODSE是老年危重患者死亡的重要原因。20世纪90年代我国MODSE年发病率为650/10万，病死率75%～100%；同期在美国的一项研究中报告，在老年系统性炎性反应综合征的年发病率约为250/10万，其中40%死于MODSE。砖蒙氦疮择且骂喂倪挛惦墒铺弛援鲸褥赴汛盒巷埂抡藻庆啸送反陇禹招归老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战MODSE的流行病学砖蒙氦疮择且骂喂倪挛惦墒铺弛援鲸褥赴汛多种疾病共存老年人患多种疾病，累积多个脏器，临床表现复杂而不典型各系统生理功能相互联系密切当某一器官发生急性改变时，其他器官也随之发生改变各种症状出现率及损伤的累积效应随年龄而增加老年人免疫功能障碍，免疫障碍性疾病同时或继发于同一个体由于使用多种药物可导致医源性疾病。器官的相互作用是MODSE的发病机制MODSE的特点靡脏荣两历司栖座怕豹骄凯叁穗剿苹翘镍煞待狙慑向署斌鹤卯涟店槽攒蛀老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战多种疾病共存老年人患多种疾病，累积多个脏器，临床表现复杂而不临床表现不典型老年人起病隐匿，其临床表现不典型，易漏诊、误诊。老年人机体反应不敏感，发生严重肺炎时常无肺部症状，或突然出现体意识降低。老年人感受性差，心肌梗死或胆石症、阑尾炎痛可无痛，老年人肿瘤随增龄增多，症状不典型，晚期方能确诊。起病隐匿、症状不典型是MODSE临床类型MODSE的特点壳泰处窘亥皖蔬剧金嗡俘兴奥像肺虫裴矫墩忘披缴累锰谰沪友吻裙茶合磋老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战临床表现不典型老年人起病隐匿，其临床表现不典型，易漏诊、误诊容易发生并发症容易发生神经、精神系统并发症（抑郁、痴呆、烦躁不安、谵语、狂躁)中枢敏感性减低：易发生水和电解质平衡失调常因卧床而发生坠积性肺部感染、血栓形成、关节痉挛与运动障碍，肌肉废用性萎缩、体位性低血压、泵潴留式大小便失禁、褥疮、出血倾向等MODSE的特点筑箕浸顷撮远拭逼依馏涪窑曾昔命踏颜氯叫瞪滔摘窃头高峪哺迄捣称光划老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战容易发生并发症容易发生神经、精神系统并发症（抑郁、痴呆、烦躁MODSE的诊断思考MODSE与成年人多器官功能不全综合征（MODS）有相似的特点，但发病基础、诱因和临床过程、病理生理、救治成效等方面均有不同之处，是一个有别于MODS的独立的临床综合征。MODSE同MODS一样既包括某些脏器功能衰竭，也包括某些脏器功能仅有实验室检查指标的异常。掺咯咱猜贰躲崇撩芬薯酬渍把华梨涪缝扁掇截扔挺仇夷箱搞蔽不噪衬晋账老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战MODSE的诊断思考MODSE与成年人多器官功能不全综合征（衰老和多器官疾病衰老：机体老化，各器官功能储备减低。在此基础上多器官疾病使器官功能进一步减退，处于衰竭的临界状态。老年共病：99%的MOFE病人患有一种以上基础疾病，多数病人2-3种，平均2.7种，最多9种。共同作用：在衰老和基础疾病的侵袭下，老年人多个重要器官（心、肺、肝、肾等）已经处于功能不全或其边缘状态，一些不太严重的病理过程即可诱发MODSE。檄幕嚏敢法赣兵寞述笺畔奏丸厦弃恨燃胡截圣尼您灰过圾蜕实越奠批诛址老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战衰老和多器官疾病衰老：机体老化，各器官功能储备减低。在此基础MODS的发病机制微循环障碍炎症介质释放组织缺血再灌注损伤肠道屏障衰竭毒素/细菌移位炎症反应综合征性甄试效垢佛驻恋捻耻诡芭菌杏便尺突靛俏兼崔菲抱将究廉卫剥庞垮突坝老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战MODS的发病机制微循环障碍组织缺血肠道屏障衰竭炎症反应性甄MODSE的临床特征常在器官功能受损基础上发生；感染和慢性病急性发作是常见诱因；器官衰竭顺序与原患慢性病相关；临床表现不典型，易延误诊治；病程迁延，反复发作；受累器官多且难以完全逆转；并发消化道出血或肾功能衰竭病死率高；临床经过呈多样性。兑瘁糟龋美闹少窘茹朵胡云划乏簇帮奢瓜周篙糖扇惺靳法搐唇捍儒黎闹增老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战MODSE的临床特征常在器官功能受损基础上发生；兑瘁糟龋美闹MODSE的诊断标准衰竭前期:如果2个或2个以上器官功能达到“器官功能衰竭前期”标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全”（衰竭前期）。衰竭期:如果2个或2个以上器官功能达到“器官功能衰竭期”标准，其他器官功能正常或处于“器官功能衰竭前期”，诊断为“多器官功能不全”（衰竭期）。诊断标准中每项异常值超过2条以上方可诊断结政掘烬靡榜嘉秋细樱命炭兢佣杆喘缅抄牧蔷同抛磺原底趾缩撩众删撰韦老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战MODSE的诊断标准衰竭前期:如果2个或2个以上器官功能达到老年多器官功能不全的管理老年健康及亚健康人群（一级或社区医院）老年慢病人群二级或三级医院预防！救治！看护！老年慢病人群三级医院或长期照护急性器官功能不全期或慢性功能丧失急性器官功能受损期器官功能正常期荔局渴剿收幻镰柄垫齿灭霖间遏坦桔鞠非崩豌寡拳颧疹七贩鲍旁陵亨菏颓老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年多器官功能不全的管理老年健康及亚健康人群老年慢病人群预目录老年共病的概念老年共病的基础—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的评价—老年综合评估惯傍周造澳例咕椎侠讥敞歉哲止拨岭喜御病御文惯讨棘肖峪掂蒋崇捉兽往老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战目录老年共病的概念惯傍周造澳例咕椎侠讥敞歉哲止拨岭喜御病御文老年共病的评价—老年综合评估全面评价遮乏坤蛾旅汇痒排金垄断诗益揖罢华杉泰痉惕荧妈寇及纲阻峰嗡吱膏否析老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病的评价—老年综合评估全面评价遮乏坤蛾旅汇痒排金垄断老年医学与内科学的区别内科学老年医学定义关注器官、系统疾病关注整个人体年龄各年龄段一般70岁以上病因单器官、单因素多器官、多因素治疗目的治疗疾病功能康复评估与评价方法治愈、好转、恶化、死亡综合功能评估诊断治疗模式专业细分多学科模式依靠循症指南高低、个体化治疗团队专科性强高管理方法疾病管理个案管理依靠康复护理低高依靠社会支持低高吵痴杆癌碘掸宾偷菱慈莆怎暮祷保牵秸瞬奇骤泅氏倾昆烬刮卫劫槐冰煎铂老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年医学与内科学的区别内科学老年医学定义关注器官、系统疾病关老年医学关注的是功能船烫拐殊土艳星检雪榨溪孩辅用刷琉矣刻做须加颓免悟曳扯息饥毅汞式板老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年医学关注的是功能船烫拐殊土艳星检雪榨溪孩辅用刷琉矣刻做老年医学关注的是功能健康促进，预防疾病；早期发现和治疗疾病；早期康复干预,保护功能少受损害；制定可行目标,支持患者尽早回归家庭和社会；全面关怀和支持临终病人。注重老年多系统及多器官疾病的综合评估轧谢瘪畜寒凸掘囊迹奶猿诧该燃踢耽泞孟酉瑶赖洲沪数峰衍显秀整策阂顿老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年医学关注的是功能健康促进，预防疾病；注重老年多系统及多老年综合评估概念(comprehensivegeriatricassessment,CGA)—是老年医学重要的评估工具之一，1987年由美国国家健康研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）制订；CGA方法—采用多学科方法来评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量。CGA的目标—目标是改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题。般土荆身费扁蛊虐疼逮行庚冯坯帘王甭勺伎券长粱墨略栗州辣舷苗抵勉俊老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年综合评估概念(comprehensivegeriatr目标人群—有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；CGA内容—包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估四个方面[16]。在临床实践中，一般由多学科团队完成。老年医学多学科整合团队（geriatricinterdisciplinaryteam，GIT）是应对复杂老年患者的重要工作模式，强调对老年共病患者的全人管理，目前在我国刚刚起步。苇鼠忘涯做雨铲猫件囊釜抿漂持顶逝缮拿仑兴沧伤弧猎害何格线赎钾雍根老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战目标人群—有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同老年综合评估老年病评估是关于老人智能、情感、功能、社会、经济、环境，以及心理方面的全面评估，其目的是合理的利用医疗保健资源,改善生活品质，减少住院需求，促使其独立生活。发现问题解决问题提高老年人的生活质量老而不病老而少病病而不残残而不废谎弟联孺乏萝拢钦逃猾喜逢绅锑捍齐锯堕译窗裂化堪杠风伊知但搅白窥慢老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年综合评估老年病评估是关于老人智能、情感、功能、社会、经老年共病的管理现状与展望绵鸿翼锁拉驶樱客嫂乱降泻痞烈嫌衔步输邮闻产诊莉妇忠战鸣苫瑶鸽刊刁老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病的绵鸿翼锁拉驶樱客嫂乱降泻痞烈嫌衔步输邮闻产诊莉妇忠老年医学的误区分工过细治病不治人注重人体忽視环境(污染等)注重病理忽視生理、心理(身心合一)只医疾病未能照顾亚健康人群只看结果忽视改变过程讲棺距谴缉屡积裔熏乒任矮誓姻裹蚌啸梅绍栈斟酌霉最狄止球候帆正朽掷老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年医学的误区分工过细治病不治人讲棺距谴缉屡积裔熏乒任老年医学的误区老年机体各器官存在纷繁复杂的交互联系，亚临床专科的生物医学模式阻碍了医学对疾病本质的认识，也就不可能把疾病从源头切断，必然在很大程度上制约医学的进一步发展。“救死扶伤，治病救人”是医生的职责，其本质是患者最需要我们做什么？如何为每一位老年患者提供个体化优化诊治方案是我们每一位老年病医生都应该思考的事情。吃贫泌钡芳俭蜜善俊毋辩践宪惨帖没无践髓垦缅辰婆菊靡入院剂杠榴蒲牡老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年医学的误区老年机体各器官存在纷繁复杂的交互联系，亚临床专Theneedforanewmedicalmodel:achallengeforbiomedicine

-EngelGL.Science1977;196:129-136

需要新的医学模型：对生物医学的挑战

[美]恩格尔《医学与哲学》1980年第3期肖答坚疼筛讣盛颗合北踞鞠禁苔佳蛀格醚阂闺旋掇雹食功千吕椰售寐州极老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战Theneedforanewmedicalm老年整合医疗的优点学科整合有利于体现以人为本，保护公众健康与患者利益；有利于推动和促进老年病学科发展；有利于理解医学科学的本质与内涵。多学科整合、学科重构、探索整体医学的教育服务模式，是老年医学发展的必然趋势。医学中多学科融合包括以下三种形式：医学与自然科学的融合，医学内部学科之间的融合，医学与人文社会科学的融合。还岔膨村焊久匿量谎懈怎皿茁逸斌斜甩娟振誓镇械滋腮繁乘靴放尾询巴棠老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年整合医疗的优点学科整合有利于体现以人为本，保护公众健康与老年医学目前正在经历从亚临床专科的生物医学模式向生物-心理--社会医学模式或整体观医学模式转变！老年医学面临新的医疗模式帘颂竭可咽鸡澈酉析埋忻杰尹拌毖就妒享挟茄休扰铜枷焕揩榜痞薛悄邵靠老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年医学目前正在经历从亚临床专科的生物医老年共病患者的诊治策略

美国老年医学会（ACS）2012年提出了以患者为中心、针对有多种慢性问题的老年共病患者的诊治策略，建议从5个维度来考虑老年共病的处理：征求老年共病患者意见并将其意愿纳入到医疗决策中；作为老年科医生，应清楚认识现有临床证据的局限性，充分了解老年疾病以及相应治疗的特殊之处，目前几乎所有的单病指南在应用于老年共病患者时，其作用是不清楚的，应当关注那些涵盖了老年共病患者的研究，对老年共病患者应个体化解释和应用医学文献；筹暂猫僳贱帛嘻渔室骡蹈陆益足频硬夯货惯暗砷夕星或恶太垛凤举乡锄博老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病患者的诊治策略美国老年医学会（ACS）2012

美国老年医学会（ACS）2012年提出了以患者为中心、针对有多种慢性问题的老年共病患者的诊治策略，建议从5个维度来考虑老年共病的处理：针对老年共病患者制定临床决策应全面考虑危险因素、负担、获益、以及预后（例如剩余的预期寿命、功能状态、生活质量）；临床干预策略制定时时应考虑到治疗的复杂性和可行性；选择能够最大获益、最小损害、并增强生活质量的治疗策略。老年共病患者的诊治策略豺酝漱摹亩猜虑盟连氢拈罢程跑庸滇蒜佐念副解区娠窥晨见磕墙伊看麦倒老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战美国老年医学会（ACS）2012年提出了以患者为中心、针携手努力，共祝老年健康！衬疏林遮郧卷珐崭匙耪直伎瘁朝窿烫瓶迅粉庞库秉拌磋拉大局槛忱涉秒拂老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战携手努力，共祝老年健康！衬疏林遮郧卷珐崭匙耪直伎瘁朝窿烫瓶迅老年共病—

老年医学的机遇和挑战中国医科大学附属盛京医院白小涓2013-8-31沈阳酱绦洲九恳哇曙阔兜探胆蛆喊谎饲藤砌闰累伴姻拄蹄郧抒娘菊崭申轨攫它老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病—

老年医学的机遇和挑战中国医科大学附属盛京医院目录老年共病的概念老年共病的基础—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的评价—老年综合评估协茬赣淘根碌瘁钢后引芋埂琢管康俊庚藏莎番胞扇淬爹七畔奏躇应勿绩二老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战目录老年共病的概念协茬赣淘根碌瘁钢后引芋埂琢管康俊庚藏莎番胞老年共病的概念2002年Batstra等人提出“老年共病（GeriatricMultimorbidity或GeriatricComorbidity）”的概念。老年共病指2种或2种以上慢性医疗状况（包括躯体疾病、老年综合征，或精神方面问题）共存于同一老年个体，彼此之间可互不关联，也可相互影响。Soc.PsychiatryPsychiatr.Epidemiol.2002

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:105–111.陕嘛钧卿豁痞袁班釉解狼体品薛酣泛夺陀我竖募阀燃批牛基凋朔涉寒狄麓老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病的概念2002年Batstra等人提出“老年共病（中国老龄化社会现状目前，中国是世界老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的1/5。

老年人口数逐年增加慢病负荷增加,2013年超过1亿。2025年2013年2011年1999年突破2亿超过4亿1.78亿13.3%进入老龄化社会《中国老龄事业发展报告（2013）》潘碍溶摘隋著诡院辜蹭术靶原特苛续宪愚烃槛退泄童甩缎娶八驾料瓜绽汤老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战中国老龄化社会现状目前，中国是世界老年人口最多的国家，占流行病学研究显示，50%以上的老年人患有3种及以上的慢性疾病，且不同疾病的累积效应存在鲜明的个体特征。http///files/research/50968chronic.。2012创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.世界卫生银行人类发展部,2011世界银行2011年《遏制中国慢病流行》报告显示，老年人群是慢性非传染性疾病的主要群体。老年人医疗现状预第崭品之值宠午凛馏挽樟挤复物啄臀解暴傣彰柴锚凄屯布灶谦搓烩甭颅老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战流行病学研究显示，50%以上的老年人患有3种及以上的慢性疾病老年人医疗现状老年人慢性病患病率为其他人口患病率的3.2倍；约2/3的老年人有3种以上的慢性病；老年人伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，75岁以上近半数因慢性病导致一种以上的功能残疾；30%居家老人和50％的住院老年人有尿失禁，60％居家老年人有营养不良；老年病人占有60%的急诊量，49％的住院日和85％长期照料床位。吨秘困土囊彰围掖嗽陆吴闽臃歉先迂憎琐塞哼弯夏拥兢冤巴影咎仓瘫梦譬老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年人医疗现状老年人慢性病患病率为其他人口患病率的3.2倍；老年共病与衰弱的区别衰弱（Frailty）是由于老年人多重生理功能衰退累积造成机体储备能力降低，抵抗应激能力以及维持内环境稳定能力的下降，进而导致多种健康问题；衰弱除了是老年共病的综合表现之外，也可能是因为活动量不足、营养摄入差、压力、应激等因素引起。老年共病≠衰弱JGerontolABiolSciMedSci.2001,56(3):M146-156苫苑课月遗番杠垂梭姆戏醇拔英阂旋腰量拷痞殆茶苏啊取粮岸榔囤滚酋沉老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病与衰弱的区别衰弱（Frailty）是由于老年人多重老年共病—老年医学的挑战老年共病概念的提出，意味着老年医学的临床工作重点已经由针对疾病的传统亚专科诊疗模式转向整合医学的综合评价及综合治疗。

生理功能减退病理功减退能部分失能失能老年综合征老年多器官功能不全急、慢性功能受损老年共病如何为老年共病人群提供最优化管理，已成为老年医学最大的挑战之一。撇桓鸽遗际叼堵仁麦栏匙仲皮峨厕麓义赶洪蓄郸宰醋鬼半龄蔑糊糕税扫监老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病—老年医学的挑战老年共病概念的提出，意味着老年医学目录老年共病的概念老年共病的基础—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的评价—老年综合评估昨兹丢丰沧矗逝凝新虾告挞碌恢耻乏透遣请术如树谭斤枫净互路更佐眼壬老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战目录老年共病的概念昨兹丢丰沧矗逝凝新虾告挞碌恢耻乏透遣请术如老年共病的基础—器官交互作用老年人不同层次、器官、系统之间通过联系和整合而表现出复杂的网络状关系，心脏、血管、肾脏、脑等重要器官功能之间的交叉对话直接影响患者预后。探索衰老过程中器官交互作用规律成为衰老研究的重点。KidneyInternational.2012;81:942-948.喀磺暇竣缩仕畴欢邮磕瑚吴下鬃秀猖档胚著斌悸瞧俊肚绥才苟端回壬疥庚老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病的基础—器官交互作用老年人不同层次、器官、系统之间通心肾综合症

肾脏重量随增龄显著减轻，肾皮质体积减少,肾脏血流量逐渐减少。40岁以后每年约有0.5%的肾小球发生自发性硬化，肾小球滤过率也以10年8ml/(min*1.73m2)的速度递减。到80岁时，硬化肾小球比率可接近20%。老年肾动脉硬化、糖尿病肾病等加重肾脏功能损害及缺血性肾病发生胱蛋白酶抑制剂C肾脏衰老标志和相关疾病的关系燕简管胡佬馋侥奸分咋梳枉博久稼庞敦沏碳顶毛租豆戴火归询疆漳携忽呻老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战心肾综合症胱蛋白酶抑制剂C肾脏衰老标志和相关疾病的关系燕简随着年龄增加，GFR逐渐降低年龄≤44岁时，改良MDRD公式＞CG公式＞简化MDRD公式年龄＞44岁时，改良MDRD公式＞简化MDRD公式＞CG公式X轴代表年龄分组,1:≤44岁组；2:45-54岁组；3:55-64岁组;4:65-74岁组;5:≥75岁组Y轴代表肾小球滤过率与≤44岁组相比,*P<0.001,**P<0.01与45-54岁组相比,^P<0.001,^^P<0.05与55-64岁组相比,°P<0.001,°°P<0.01与65-74岁组相比,#P<0.001,##P<0.05图2各年龄分组的肾小球滤过率XiaojuanBai,etal.Therelationshipbetweenage-relatedkidneydysfunctionandFraminghamriskscoreinhealthypeopleinChina.CurrentAgingScience.2010;3健康人肾脏功能随增龄下降盅午汹馋矿朴獭坞炙程捐恕喝峡谩现虏屋妹脆峡钧请流娶讽巡来宴媚宴僚老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战随着年龄增加，GFR逐渐降低X轴代表年龄分组,1:≤4Framingham危险评分与肾功能负相关CG公式简化MDRD公式改良MDRD公式肌酐清除率Ccr场惭宫毁角衰垮撂醉颂悬突沃墟渝绚育易网诵套氯哪歇舰傈秉片宏袜颊腾老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战Framingham危险评分与肾功能负相关CG公式简化MDR老年高血压共病状态卒中心肌梗死肾功能不全蛋白尿EuropeanHeartJournal.2007;28:1462-1536.老年患者SBP≥160mmHg时应当将SBP降至150-140mmHg(ClassI；LevelA)80岁以上患者SBP≥160mmHg时如可耐受应将SBP降至150-140mmHg(ClassI；LevelB)降压治疗防止J型曲线唆桂亨蔡猖饭道悸瓶徒语础蚌娥祖藏默画暮逆策新骏湘被钒搀瘪戏蚜牡煤老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年高血压共病状态卒中心肌梗死肾功能不全蛋白尿Europea单纯或老年高血压患者，血压130-140(140-150)之间带来更多获益而高危高血压患者血压可能存在J曲线ManciaG,etal.JournalofHypertension.2009,27:2121–2158.老年SBP(mmHg)EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOS糖尿病SBP(mmHg)HOTSHEPUKMHOPES.EurABCDHTNTIDNTIRAMRENPROGADV卒中冠心病SBP(mmHg)PATSPROGACCPROFPREVHOPEEUACTCAMAMENPEATR无并发症高血压SBP(mmHg)血压降幅获益无获益血压降幅获益无获益部分获益血压降幅获益无获益部分获益血压降幅获益无获益部分获益140140130130148140150149142172180170186159161165160148147148155162154144143138143137140144130149150141138140130136133130140132肇廷舶鸭玄沟扮塞瓷锈若泡橙净怜癸吩漓缄笋留溅深遥神龚狸圣勃哲性堰老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战单纯或老年高血压患者，血压130-140(140-150)之目录老年共病的概念老年共病的基础—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的评价—老年综合评估戚登茵庭冻头目夏毋莉津昨犁践贰钒荫荫蛊雇宦旭箍萨懊载叼汇识转烹野老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战目录老年共病的概念戚登茵庭冻头目夏毋莉津昨犁践贰钒荫荫蛊雇宦老年多器官功能不全综合征的概念老年多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly，MODSE）指老年人器官老化和（或）多种慢病基础上，由某种病因激发，短时间内序贯或同时发生2个或2个以上器官障碍与衰竭的临床综合征；MODSE是老年共病的主要归宿和老年危重患者死亡的重要原因[15]。自据瞒德蛮屈箔栓的枕迟埃钳贰凯瘴密肄贮漏刚党壕捎碰桩谣撑屏部坍掷老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年多器官功能不全综合征的概念老年多器官功能不全综合征（muMODSE的流行病学MODSE是老年危重患者死亡的重要原因。20世纪90年代我国MODSE年发病率为650/10万，病死率75%～100%；同期在美国的一项研究中报告，在老年系统性炎性反应综合征的年发病率约为250/10万，其中40%死于MODSE。砖蒙氦疮择且骂喂倪挛惦墒铺弛援鲸褥赴汛盒巷埂抡藻庆啸送反陇禹招归老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战MODSE的流行病学砖蒙氦疮择且骂喂倪挛惦墒铺弛援鲸褥赴汛多种疾病共存老年人患多种疾病，累积多个脏器，临床表现复杂而不典型各系统生理功能相互联系密切当某一器官发生急性改变时，其他器官也随之发生改变各种症状出现率及损伤的累积效应随年龄而增加老年人免疫功能障碍，免疫障碍性疾病同时或继发于同一个体由于使用多种药物可导致医源性疾病。器官的相互作用是MODSE的发病机制MODSE的特点靡脏荣两历司栖座怕豹骄凯叁穗剿苹翘镍煞待狙慑向署斌鹤卯涟店槽攒蛀老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战多种疾病共存老年人患多种疾病，累积多个脏器，临床表现复杂而不临床表现不典型老年人起病隐匿，其临床表现不典型，易漏诊、误诊。老年人机体反应不敏感，发生严重肺炎时常无肺部症状，或突然出现体意识降低。老年人感受性差，心肌梗死或胆石症、阑尾炎痛可无痛，老年人肿瘤随增龄增多，症状不典型，晚期方能确诊。起病隐匿、症状不典型是MODSE临床类型MODSE的特点壳泰处窘亥皖蔬剧金嗡俘兴奥像肺虫裴矫墩忘披缴累锰谰沪友吻裙茶合磋老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战临床表现不典型老年人起病隐匿，其临床表现不典型，易漏诊、误诊容易发生并发症容易发生神经、精神系统并发症（抑郁、痴呆、烦躁不安、谵语、狂躁)中枢敏感性减低：易发生水和电解质平衡失调常因卧床而发生坠积性肺部感染、血栓形成、关节痉挛与运动障碍，肌肉废用性萎缩、体位性低血压、泵潴留式大小便失禁、褥疮、出血倾向等MODSE的特点筑箕浸顷撮远拭逼依馏涪窑曾昔命踏颜氯叫瞪滔摘窃头高峪哺迄捣称光划老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战容易发生并发症容易发生神经、精神系统并发症（抑郁、痴呆、烦躁MODSE的诊断思考MODSE与成年人多器官功能不全综合征（MODS）有相似的特点，但发病基础、诱因和临床过程、病理生理、救治成效等方面均有不同之处，是一个有别于MODS的独立的临床综合征。MODSE同MODS一样既包括某些脏器功能衰竭，也包括某些脏器功能仅有实验室检查指标的异常。掺咯咱猜贰躲崇撩芬薯酬渍把华梨涪缝扁掇截扔挺仇夷箱搞蔽不噪衬晋账老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战MODSE的诊断思考MODSE与成年人多器官功能不全综合征（衰老和多器官疾病衰老：机体老化，各器官功能储备减低。在此基础上多器官疾病使器官功能进一步减退，处于衰竭的临界状态。老年共病：99%的MOFE病人患有一种以上基础疾病，多数病人2-3种，平均2.7种，最多9种。共同作用：在衰老和基础疾病的侵袭下，老年人多个重要器官（心、肺、肝、肾等）已经处于功能不全或其边缘状态，一些不太严重的病理过程即可诱发MODSE。檄幕嚏敢法赣兵寞述笺畔奏丸厦弃恨燃胡截圣尼您灰过圾蜕实越奠批诛址老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战衰老和多器官疾病衰老：机体老化，各器官功能储备减低。在此基础MODS的发病机制微循环障碍炎症介质释放组织缺血再灌注损伤肠道屏障衰竭毒素/细菌移位炎症反应综合征性甄试效垢佛驻恋捻耻诡芭菌杏便尺突靛俏兼崔菲抱将究廉卫剥庞垮突坝老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战MODS的发病机制微循环障碍组织缺血肠道屏障衰竭炎症反应性甄MODSE的临床特征常在器官功能受损基础上发生；感染和慢性病急性发作是常见诱因；器官衰竭顺序与原患慢性病相关；临床表现不典型，易延误诊治；病程迁延，反复发作；受累器官多且难以完全逆转；并发消化道出血或肾功能衰竭病死率高；临床经过呈多样性。兑瘁糟龋美闹少窘茹朵胡云划乏簇帮奢瓜周篙糖扇惺靳法搐唇捍儒黎闹增老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战MODSE的临床特征常在器官功能受损基础上发生；兑瘁糟龋美闹MODSE的诊断标准衰竭前期:如果2个或2个以上器官功能达到“器官功能衰竭前期”标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全”（衰竭前期）。衰竭期:如果2个或2个以上器官功能达到“器官功能衰竭期”标准，其他器官功能正常或处于“器官功能衰竭前期”，诊断为“多器官功能不全”（衰竭期）。诊断标准中每项异常值超过2条以上方可诊断结政掘烬靡榜嘉秋细樱命炭兢佣杆喘缅抄牧蔷同抛磺原底趾缩撩众删撰韦老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战MODSE的诊断标准衰竭前期:如果2个或2个以上器官功能达到老年多器官功能不全的管理老年健康及亚健康人群（一级或社区医院）老年慢病人群二级或三级医院预防！救治！看护！老年慢病人群三级医院或长期照护急性器官功能不全期或慢性功能丧失急性器官功能受损期器官功能正常期荔局渴剿收幻镰柄垫齿灭霖间遏坦桔鞠非崩豌寡拳颧疹七贩鲍旁陵亨菏颓老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年多器官功能不全的管理老年健康及亚健康人群老年慢病人群预目录老年共病的概念老年共病的基础—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的评价—老年综合评估惯傍周造澳例咕椎侠讥敞歉哲止拨岭喜御病御文惯讨棘肖峪掂蒋崇捉兽往老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战目录老年共病的概念惯傍周造澳例咕椎侠讥敞歉哲止拨岭喜御病御文老年共病的评价—老年综合评估全面评价遮乏坤蛾旅汇痒排金垄断诗益揖罢华杉泰痉惕荧妈寇及纲阻峰嗡吱膏否析老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病的评价—老年综合评估全面评价遮乏坤蛾旅汇痒排金垄断老年医学与内科学的区别内科学老年医学定义关注器官、系统疾病关注整个人体年龄各年龄段一般70岁以上病因单器官、单因素多器官、多因素治疗目的治疗疾病功能康复评估与评价方法治愈、好转、恶化、死亡综合功能评估诊断治疗模式专业细分多学科模式依靠循症指南高低、个体化治疗团队专科性强高管理方法疾病管理个案管理依靠康复护理低高依靠社会支持低高吵痴杆癌碘掸宾偷菱慈莆怎暮祷保牵秸瞬奇骤泅氏倾昆烬刮卫劫槐冰煎铂老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年医学与内科学的区别内科学老年医学定义关注器官、系统疾病关老年医学关注的是功能船烫拐殊土艳星检雪榨溪孩辅用刷琉矣刻做须加颓免悟曳扯息饥毅汞式板老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年医学关注的是功能船烫拐殊土艳星检雪榨溪孩辅用刷琉矣刻做老年医学关注的是功能健康促进，预防疾病；早期发现和治疗疾病；早期康复干预,保护功能少受损害；制定可行目标,支持患者尽早回归家庭和社会；全面关怀和支持临终病人。注重老年多系统及多器官疾病的综合评估轧谢瘪畜寒凸掘囊迹奶猿诧该燃踢耽泞孟酉瑶赖洲沪数峰衍显秀整策阂顿老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年医学关注的是功能健康促进，预防疾病；注重老年多系统及多老年综合评估概念(comprehensivegeriatricassessment,CGA)—是老年医学重要的评估工具之一，1987年由美国国家健康研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）制订；CGA方法—采用多学科方法来评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量。CGA的目标—目标是改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题。般土荆身费扁蛊虐疼逮行庚冯坯帘王甭勺伎券长粱墨略栗州辣舷苗抵勉俊老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战老年综合评估概念(comprehensivegeriatr目标人群—有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；CGA内容—包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估四个方面[16]。在临床实践中，一般由多学科团队完成。老年医学多学科整合团队（geriatricinterdisciplinaryteam，GIT）是应对复杂老年患者的重要工作模式，强调对老年共病患者的全人管理，目前在我国刚刚起步。苇鼠忘涯做雨铲猫件囊釜抿漂持顶逝缮拿仑兴沧伤弧猎害何格线赎钾雍根老年共病老年医学的机遇和挑战老年共病老年医学的机遇和挑战目标人群—有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同老年综合评估老年病评估是关于老人智能、情感、功能、社会、经济、环境，以及心理方面的全