手术室护理管理制度新

第一部分手术室供应室

护理管理制度护理执业人员准入制度.从事供应室护理工作的人员,必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》.护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。.护理人员必须按规定每两年注册一次。.凡无护士注册证者，不允许从事供应室护理工作。护理人员医德规范要求.热爱护理事业后尊、自爱、自重、自强。发扬细心、准确、亲切、体贴的优良护风,做好各项护理工作。.勤学苦练，刻苦钻研，更新护理知识,发展护理科学，开展新技术，提高护理业务水平。.医护密切合作，认真执行医嘱，及时巡视病人,细致观察病情，按时准确交接班，严格执行〃三查七对〃，严防差错事故。.热情服务，勤于管理，保持良好的秩序和整洁的环境。护理人员素质要求.具有高度的事业心和责任感，高尚的职业道德和职业素质，严谨的科学作风和细致的工作作风。.树立现代护理观，秉承“以人为本，满意服务”的服务理念，以病人为中心，全心全意满足临床需要。.认真遵守各项规章制度，严格执行各项技术操作规程。.不断学习专科理论及新技术，不断提高和更新技术水平。.应具有医学、预防医学、伦理学等多学科知识更好地满足工作需要。.掌握一门外语及计算机网络知识，提高自身能力。.良好的文化基础，令人愉快的服务态度，善于团结协作的团队精神。护理科研管理制度.在医院科学技术委员会领导下，成立护理科研领导小组。.科研计划与科研设计必须严格按照呈报程序送护理科研领导小组，医院科学技术委员会审批。.每项重大的科研成果均应经上级有关部门鉴定和批准后方可推广。.凡受奖的科研成果，须将科研人员的成就记入本人的技术档案内。.凡属科室研究资料，包括文章、录像、磁带、录音、幻灯、照片等,均应分类妥善保管。持续质量管理制度.注重以岗位人员自主管理为主的工作流程控制。按照职责分工进行小组内的制作核对、按照岗位职责分工进行流程之间的核对。.区域组长质量巡查，对每日重点工作流程进行质量确认和检查。例如清洗质量、物品包装质量、消毒灭菌检测工作等。.质控员每周跟班检查，对回收、分类、清洗、消毒、包装、灭菌、发放及下送等工作环节进行全面检查，及时发现质量问题和纠正偏差，并对结果进行记录。.护士长日常工作督导，采取以每天各区工作质量巡查和指导管理为主的方法。每天重点抽查1个小组的工作质量，发现的问题要通过改进程序加以解决并做好记录。每月召开质控小组会议，对工作质量进行分析总结，并上报护理部。.大科护士长对工作质量检查每2月1次。检查情况进行评分和记录。发现的问题要通过改进程序加以解决。.护理部对工作质量检查每月一次。检查情况进行评分和记录。发现的问题要通过改进程序加以解决。请示报告制度凡有下列情况,必须向护理部、院领导或有关部门请示报告：.因本科室供应的无菌物品导致院感疾病的发生。.开展新技术或首次应用创新用具。.发生严重差错。.其他意外事件，如损坏丢失贵重的医疗器材、工作设施等。.请购较贵重的仪器设备、工作用具等。.增补、修改规章制度、技术操作常规。.工作人员因公出差或到院外进修学习,以及接受院外来科进修人。.调整或调离工作人员。.其他工作方面的重大问题。差错事故管理制度.医疗事故的管理按《广东省医疗事故处理办法实施细则》贯彻执行。.护理差错分级①严重差错:凡在护理工作中，因责任心不强，粗心大意，不按照规章制度或技术操作规程等原因发生差错而致病人产生一定不良后果，如影响治疗效果，造成病人痛苦，延长住院时间者均属严重差错。②差错:凡在护理工作中，因责任心不强，粗心大意,不按照规章制度或技术操作规程，或因技术过失,而发生差错，对病人产生直接或间接影响,但未造成明显不良后果者均属差错。③缺点:凡在护理工作中，因粗心大意，不按规章制度或技术操作规程等原因发生误差,但对病人未造成影响，无任何不良后果者均属缺点。差错、事故的登记报告及处理制度.建立差错、事故登记本由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长应及时检查核实。要按规定逐级上报。如有意隐瞒须按情节轻重给予处分。.发生差错、事故后，要积极采取挽救或抢救措施,以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。.发生差错、事故的有关记录、标本、化验结果及造成事故的药品、器械均应妥善保管、不得擅自涂改、销毁,以备鉴定研究之用。.对发生的差错、事故，应及时进行调查研究,并分别组织科内讨论讨论时，应允许当事人发表意见,以利于弄清事实，吸取教训，改进工作。发生事故应及时提交医院医疗事故鉴定委员会小组）进行鉴定。.根据差错、事故的性质、情节、本人的态度和有关规定,做出适当处理。.对当事人主要进行思想教育工作,以达到帮助改进的目的。对重大事故，应做好有关善后工作。.护士长要定期进行安全情况分析，并提出防范措施。奖惩制度.奖励制度（凡符合以下内容之一者均可酌情分别给予口头表扬或奖金奖励10-50元）①助人为乐，团结协助，普遍受到好评者。②见义勇为，为保护医院财产及科室安全做出贡献者。③服务态度良好，经常受到临床医生、护士好评。④及时发现问题，有效地杜绝差错、事故的发生。⑤认真带教，同学普遍反映带教能力强。⑥带病坚持工作，主动加班加点，工作任劳任怨。⑦全年全勤，各项工作保质保量完成。⑧每年在核心期刊上发表专业文章，积极参与科研。⑨为医院或科室发展提出合理化建议，采纳后提高了工作质量等效果。⑩各方面工作表现突出，被评为优秀护士或先进工作者。.对以下护理缺陷，不再实行惩罚（经济）制度，主要以教育、帮助、督导等方式，使其自身认识到错误，并主动改正错误，不断提高工作质量。①认真遵守各项规章制度，严格执行各项工作流程及技术操作标准。②遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不溜岗、不随便换班，工作时间不做私活，按时参加科室开会、学习和各项活动。③按照五常法管理物品，各室物品摆放有序、规范、标志醒目。④各室地面、台面门窗、桌椅卫生、灯管清洁光亮，环境整洁、干燥。⑤工作人员按区域要求着装，及时、有效的完成当班各项工作，认真做好各种记录。10-⑥各环节工作符合消毒隔离要求，各项工作符合质量标准，按要求做好各项检查及监测工作。⑦树立服务意识，收发物品及时、准确、无物品丢失，无临床投诉现象。⑧爱护公物，勤俭节约，防止浪费。⑨护理部各项质控和考核合格。11-教学管理制度.设一名主管护师（或护师）负责教学工作。.按照实习大纲制定实习计划。.负责护生实习计划的实施，包括专业知识讲课、操作示范等。.为人师表，认真教学，包括专业知识及职业素养等。.认真做好护生的实习评价，包括平时抽查提问、出科考核。.评选优秀实习生及优秀带教老师。12-清洗剂选择和使用制度.根据物品的性质选择清洗剂，器械类去污使用多酶清洗剂，止血带等胶管类选择弱碱性清洗剂（家用洗洁精），有锈器械（不锈钢）在清洗消毒后使用温和的弱酸性无泡型器械除锈剂去锈。.清洗剂使用浓度根据产品说明及物品污染程度。.超声清洗、手工清洗选用高泡型多酶清洗剂，清洗消毒机必须选择低泡型多酶清洗剂。.多酶清洗液作用时间5-10分钟，但干固污物的作用时间不低于20分钟，最适宜的使用温度一般在45-65°C，配置使用后,根据污染程度及时更换，至少每4小时更换。.除锈剂采用浸泡方法为主辅助刷洗方式除锈，浸泡时间2-10分钟，直接观察效果。.各种清洁剂应在有效期内使用。13-医疗器械保养（润滑）制度.不锈钢器械在经过彻底去污后，均需使用水溶性润滑油保养器械（碗、弯盘除外）。.常规配置浓度使用方法参照产品说明。.水溶性润滑油的配置有一定的水质要求，使用纯化水。4.稀释比例为1:10,根据手术器械量来配制润滑液，常规用1500ml纯水+150ml润滑剂稀释。5、操作时带一次性乳胶手套，需在流动水冲去滑石粉。将器械完全打开浸泡在稀释后的润滑剂中，小型器械约浸泡30秒，大型、管腔或关节多的器械则须浸泡2分钟，关节处张合数次，使润滑液方便进入。6、操作时若发现润滑剂里有污物，停止使用并重新配制润滑液。7、手工清洗浸泡时间30秒，浸泡时打开器械轴节，充分浸在润滑液中，并张合轴节部位数次，吸引器头等管腔内需注满润滑液。8、脑科气钻的驱动器、耳钻人工上油使用的是专用机油润滑保养。14-职业暴露后处理制度.皮肤被血液、体液等污染用肥皂液和流动水清洗。.被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净；.如有伤口应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。.伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，必要时到外科清创缝合处理。.被HBV阳性病人血液、体液等污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行乙肝标记物检查，阴性者注射乙肝疫苗。被HIV病人血液、体液等污染的锐器刺伤，应定期检测血清HIV水平。.职业暴露后必须在48小时内报告有关部门并登记。15-职业暴露报告制度.一般的锐器伤(指锐器经过彻底去污进入包装区后发生)按职业暴露应急预案处理后，向护士长汇报，并填写职业暴露登记表科室存档。.被传染病人(如：HBsAg(+),HCV(+),HIV(+)等，按照标准预防，指病人使用后的所有锐器)使用过的锐器损伤按职业暴露处理后，填写职业暴露登记表科室存档，并上报预防保健科和医院感染管理科，预防保健科应当对爱滋病病毒或其他病原体职业暴露情况进行登记、处理并定期检测、随访及咨询。16-仪器设备维护制度.医疗仪器设备应放置于清洁干燥通风的环境中,室内温度最佳为20-25℃之间，相对湿度为35-70%。.操作者在使用前，应先熟悉该仪器设备的性能及操作方法。3、医疗仪器设备使用时,必须按操作方法进行,依序按钮开机。使用持续时间不宜过长,以防机身过热烧坏仪器设备。使用过程中应采取散热措施如电风扇持续或间断排气）。正在使用中不可移动、震动机身。关机时，依序将各开关切至零位,再切断电源，待仪器设备冷却后，进行清洁、保养。.各种仪器设备应定期检查其性能、完好性及安全性。长期不用者应定期开机加热,以防受潮损坏。定期给轴节及滑动处加润滑油,以保持运转灵活。定期给仪器设备清洁、上油保养,以防生锈损坏。.仪器设备在使用中或定期检查时出现漏电或短路、显示信号不正常、仪表不灵敏、控制装置失效、程序运转不正常、有异常噪声、机身过热等任何一种异现象,必须立即停机，报告护士长，请设备科检修，经验收合格后方可使用。禁忌私自拆卸处理。.仪器设备应定期进行质量监测，并认真做好质量监测及检查、检修的登记。17-质量管理制度.建立健全各项规章制度，强化科室质量管理，加强质量意识教育。.细化各项操作规程及质量标准，并不折不扣的按要求执行。.认真落实岗位责任制，严格控制环节质量。.发挥各区域组长的作用，每天对本组工作进行认真检查。.设兼职质量控制员，每周检查各环节质量。.护士长每天不定时抽查工作质量及各项规章制度的落实情况。.护理部每月不定期质量检查与考核。.收集手术室对手术室供应室工作质量评价的信息，全心全意为手术室服务。.每月召开质控小组会议，及时分析质量检查中的缺陷，遵循PDCA质量管理过程，坚持持续质量改进。18-预防差错事故制度.对工作要有高度的责任心及“慎独”修养，工作时严肃认真、一丝不荀。.严格执行各项规章制度及操作规程，按照各项质量标准，做好件件自查，日日清理。.严格物品的交接，做到交的准、接的明，与基数不相符时，及时追查。.消毒员在进行灭菌工作时，要仔细检查灭菌器及安全附件等的性能，发现异常及时报告检修，灭菌过程中动态观察工艺监测，灭菌结束后观察化学PCD,合格后放行。.经过灭菌的物品经检查不合格的，不允许放置无菌间储存，必须返回包装间（或洗涤间）处理后重新灭菌。.对新调入的人员、专人带教，理论与操作考核合格后方可上岗。进修人员不可单独上岗。19-安全防护制度1、各工作岗位人员必须经过岗前安全知识培训与教育，做好防火、防盗、防职业暴露及意外事件应急处理的准备工作。2、灭菌岗位人员必须经过国家质量监督局举办的《压力容器操作》培训班学习，并经考试合格，取得上岗证的技术人员承担，灭菌员必须严格遵守灭菌器操作堆积，做好安全管理。3、进行污染物品清洗工作时，必须穿防水衣或围裙、袖套，戴面罩、厚橡胶手套，穿防水鞋等防护用品，防止职业暴露；消毒物品或灭菌物品卸载时，须戴清洁手套或借助清洁棉布，防止烫伤。4、进入检查、包装灭菌区时，应在缓冲间洗手、干手，防止清洁器械等物品二次污染；进入无菌物品存放区时，应洗手或手消毒，防止无菌物品被污染。5、各区物品准备齐全、设备食品相对固定放置，按照“五常法”管理，定位、顺序放置，以方便工作及应急时使用。6、科内禁止吸烟，禁止使用电炉等电器，以防发生火灾。7、操作各种设备仪器，必须发现安全隐患，杜绝意外事故的发生。发生故障或突发事件时，按照应急预案处理，并及时报告。8、下班前做好安全检查，发发现可疑及不安全因素，及时通知保卫科或相关部门。（1）检查、包装灭菌区下班前安全检查：①关闭灭菌器电源并拉下电闸；②关闭蒸汽及压缩空气阀门；③关闭水阀；④关闭封口机及干燥箱电源并拔下插座；⑤消防器材完好，消防走道通畅；⑥关闭电脑；⑦关闭光源放大镜及照明开关；⑧检查并锁好检查、包装灭菌区门窗。（2）去污区下班前安全检查制度：①关闭清洗消毒机并拉下电闸；②纯水机、软化水机正常使用；③关闭超声波清洗机并拔下插座；④关闭水浴恒温箱电源并拔下插座；⑤消防器材完好，消防走道通畅；⑥关闭去污区照明用电开关；⑦检查并锁好去污区各门窗。-20-第二部分供应室护理工作制度供应室工作制度总则自觉遵守医院规章制度，坚守工作岗位，准时上下班。树立科学认真的工作态度，培养严谨细致的工作作风，自学遵守科-21-内各项工作制度和岗位职责。工作人员按区域防护着装，不露发、不留指甲、不佩戴饰物，人流物流分开，按区域进行工作。认真执行各项技术操作规程，包括去污、包装、灭菌等，不得擅自更改操作规程。各岗位应认真完成工作任务，保证准确、及时向手术间供应各种消毒灭菌物品。工作人员应当接受与其职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：①各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能；②相关清洗、消毒、包装、灭菌及设备的操作规程；③职业安全防护原则和方法；④医院感染预防与控制的相关知识。严格执行各项查对制度，保证灭菌效果的可靠性；高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。外来器械使用按外来器械管理制度，使用前经设备科清点，遇急诊或节假日时器械使用后再到设备科备案。与供应商进行交接，并做好记录，再按《消毒技术规范》清洗、包装及灭菌；凡经使用后的外来器械均在供应室按常规清洗消毒、上油、干燥，取走时进行清点交接并登记，器械不允许在手术间术毕自行取走。各区域做好设备的检查及安全管理工作。10、每月定期进行5项质量监测：灭菌器生物培养每周一次，无菌物品无菌试验、物体表面细菌培养、工作人员手细菌培养、无菌区及清洁区空气细菌培养每周一次。要求监测达标，并记录在案。11、建立与手术室、手术科室的联系制度，掌握专用器械、用品的结构、-22-材质特点和处理要点。加强手术医生、护士的沟通，每月做服务满意度调查,主动征求和听取意见和建议，及时改进工作。12、做好各区的清洁卫生工作，保持各区环境整洁、干燥。13、发生突发事件时应立即按紧急预案采取相应的处理措施。14、分工合作发扬互相协作及主人翁的精神，创造一个和谐融洽的工作氛围，提高工作效率。-23-供应室消毒隔离制度总则1、严格区分生活区、去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，物品由污到洁，不交叉、不逆流。物流采取由污到洁单向流程强制通过方式,不得逆行和交叉；人流与气流由洁到污，保持各区的门窗处于封闭状态，双门设计的传递窗不能同时打开，以控制气流。2、工作人员进入各区严格按照各区域的要求洗手，更换工作服、工作鞋，戴口罩、帽子。3、各区域设备及物品固定使用，包括办公桌、凳子、记录笔、订书机等，人员的工作岗位相对固定。4、严格区分污染、清洁及灭菌物品，污染物品在污染区进行去污处理，经过清洗消毒后的清洁物品在包装间包装，灭菌合格物品卸载至手术室无菌物品存放间。5、严格按去污流程进行再生器械等物品的处理包括冲洗、洗涤、漂洗、终未漂洗四个步骤。手工清洗时戴防水面罩、围裙、袖套、长厚橡胶手套，穿防护鞋，做好职业防护。6、有气性坏疽污染的处理：应先采用专池无明显污染物用含氯消毒剂2000mg/L浸泡30分钟，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L浸泡60分钟后，再按常规去污处理。肮毒体感染病人污染的器具，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液作用60min，然后按照一般污染器械的去污、消毒处理，再进行高温灭菌（121℃，60min或134c，18min）。突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。7、手术下来的治疗车统一在停车间用用500mg/L有效氯消毒液擦拭；每-24-周六把所有治疗车（包括车轮）清洗后上油。8、各区域有专用抹布、拖把、拖桶，并分开放置。各台、柜、门、地面等物体表面，无菌室每天用清水拖地两次，每周用500mg/L有效氯消毒液擦试，有污染时及时用消毒液擦试；检查、包装及灭菌区上午用500mg/L有效氯消毒液擦试，下午用清水擦拭；污染区每天用500mg/L有效氯消毒液抹拖二遍，并保持干燥。每周彻底清洁一次。9、保持各室空气洁净度，使用空气消毒器或紫外线空气消毒每日两次，紫外线灯管每周一用95%酒精擦试干净。使用中的灯管每半年进行紫外线灯管强度监测一次,辐射强度低于70uw/cm2的灯管应更换;新紫外线灯管使用前进行强度监测，辐射强度低于90uw/cm2的灯管不能使用。10、认真执行检查制度，各类器械清洁光亮，各种物品包包装完整，标明物品名、炉号、炉次、灭菌日期、失效期、消毒员代号、组装人及包装人签名，包布清洁无污迹破损，做到一用一洗一更换，包外有化学指示胶带监测，包中心位置放有化学指示卡监测，每炉进行物理、化学监测，化学PCD是非植入物灭菌包放行依据，生物PCD是植入物灭菌包放行依据，灭菌物品合格方可发放。11、外来器械使用前一律按《消毒技术规范》清洗、包装及灭菌；凡经使用后的外来器械均在供应室按常规清洗消毒、上油、干燥，取走时进行清点交接并登记，器械不允许在手术间术毕自行取走。12、做好各类监测工作：①每月随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常清洗质量监测；②应监测、记录每次清洗消毒的温度与时间或Ao值。③每周灭菌器做一次生物监测，④灭菌器每天第一炉空炉做8力试验，每炉有工艺监测及化学（或生物）PCD，⑤无菌物品出炉区、-25-低温灭菌室及包装间空气培养每月一次，⑥污染间空气培养每季度一次；包装区护士手及物体表面每月采样细菌培养；⑦新灭菌器及灭菌器维修后须空炉连续三次生物监测及B-D试验合格后方可使用,并做好记录。-26-去污区工作制度1、工作人员在去污区缓冲间戴圆帽、口罩，更换去污区工作服（或防护服）、工作鞋（或鞋套）方可进入去污区，进行去污处理时戴防水围裙、袖套、厚橡胶手套及防水面罩，更换水鞋。2、在洗涤过程中必须戴手套，如果手部有伤口时应戴双层手套，清洗过程中应注意做好自我保护，防止职业暴露，一旦发生职业暴露应立即启动职业暴露应急预案指引。3、回收污染器械清点时，严格按器械包标签核对包内器械是否相一致，发现器械缺失、功能有损及时与跟台护士联系沟通，再做去污处理。4、手术器械以包为单位，包与包之间的器械不混放，单开器械另用清洗框盛放；腔镜、眼科器械、电子器械等复杂器械应专人清洗，遵循生产厂家提供的相关说明及各类器械的清洗流程，电子器械不可随意浸泡在消毒液等液体中。5、再生器械等在去污区进行严格的去污处理，清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。表面光滑器械如治疗碗、弯盘等预处理后直接用清洗消毒器清洗消毒；手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重的初步处理；轴节、腔镜、眼科器械等复杂器械采用超声清洗、手工清洗及清洗消毒器热力消毒。根据污染程度正确使用多酶清洁剂，有锈器械使用弱酸性除锈剂去锈。6、去除干固的污渍应先用酶清洗剂浸泡，再刷洗或擦洗；清洗时注意轴节器械须完全打开，刷洗操作应在水面下进行防止产生气溶胶；管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗，拆分下的配件用筛筐装好，勿-27-遗漏；并选用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨损。7、有气性坏疽污染的处理，无明显污染物时在专池用含氯消毒剂2000mg/L浸泡30分钟，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L浸泡60分钟后，再按常规去污处理。肮毒体感染病人污染的器具，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液作用60min，然后按照一般污染器械的去污、消毒处理，再进行高温灭菌（121℃，60min或134c，18min）。浸泡消毒的器械注意打开关节，套管器械要拆开，管腔内须注满消毒液，使物品完全浸泡在消毒液中。突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。8、一般物品首选湿热消毒（90℃,2min）,湿化瓶湿热消毒使用恒温水槽（95℃,5min）;不耐湿、不耐热及长管腔的器械（如脑科气钻、白内障冲洗管）等须采用化学消毒时，用75%酒精擦拭或浸泡5分钟后用纯化水漂洗，压力气枪吹干，经传递窗运送至包装间。9、每次机洗前检查清洗消毒器性能、舱体过滤网及旋转臂喷嘴有无异物阻塞，装放器械时不要太密，开口向下，其高度不得超过旋转臂，轴节部位完全撑开，以免影响洗涤效果。记录每批次清洗机的器械包名称。10、过期物品及灭菌失败物品直接在终末漂洗区纯化水漂洗及干燥。11、从污染物品分类区、洗涤区（红色手套）进入终末漂洗区必须更换黑色手套（清洁）。12、随时观察超声清洗机、清洗消毒器、纯水机等工作运行情况，做好运行记录和清洁维护。13、手术下来的治疗车统一在停车间用用500mg/L有效氯消毒液擦拭，每周六把所有治疗车（包括车轮）彻底清洗后上油。-28-14、清洗消毒的工具和设施必须每天进行清洗消毒，围裙、袖套等防护用品使用后清洗消毒。15、应根据物品性质及危险程度选择消毒剂，并掌握不同消毒液的配制方法、有效浓度及浸泡时间，每次使用含氯消毒剂前应监测消毒液浓度，合格后方可使用，并做好记录。16、手术污染器械回收登记表在污染间保存三个月放入感染性垃圾桶，报损的手套、围裙、袖套等防护用品及抹布、刷子等清洗用物均作为感染性废物处理。17、卫生工具固定区域，每日500mg/L有效氯消毒液擦拭台及地面两次,并保持干燥，每周彻底做好清洁消毒工作，保持环境整洁。医疗器械浸泡消毒制度-29-.配置化学消毒剂时须注意安全防护，带手套、口罩、眼罩等防护用品。.化学消毒剂必须选择合适的、强有效的含氯消毒剂，化学消毒液的配制必须严格按要求进行，每次使用必须用有效氯指示卡测定消毒液中的含氯浓度，达到相应标准颜色方可使用。.工作人员按物品的性能、污染物危害程度选择化学消毒剂。器械类用含氯消毒液浸泡消毒时必须加入相应量的缓蚀剂，防止器械锈蚀。.有气性坏疽污染的处理应先专池用含氯消毒剂2000mg/L浸泡30分钟，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L浸泡60分钟后，再按常规去污处理。肮毒体感染病人污染的器具，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液作用60min，然后按照一般污染器械的去污、消毒处理，再进行高温灭菌（121℃，60min或134℃，18min）。突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。止血带用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。.将器具进行合理的分类，细小的器械（如眼科器械）、易碎的玻璃制品应用盛物框分装,最后按分类放入不同的消毒液池中浸泡。.浸泡消毒时，物品各件之间不能重叠，管腔内需注满消毒液，器具的内外面均完全浸泡在消毒液中。.物品入池后立即盖好池盖,以防氯的散发,降低消毒液的浓度。.物品在消毒液中的浸泡必须达到要求的有效时间，以确保物品的消毒达到最佳的消毒效果。.物品浸泡消毒完毕后，器械逐件在流水下反复冲洗，以除残留的化学消毒液。化学消毒剂须现备现用,工能存放。.， __清洗消毒机日常维护制度-30-1、每次运行程序前检查：①检查舱底滤水筛板，确保没有细小物体，如缝针、缝线、棉絮等。②确保喷水臂可以自由转动，不被物品挡住。③物品要放牢固，不至于掉下。2.每日维护：①每天取出舱底滤水筛板，用水冲洗干净。取出时注意不要把杂物掉到腔体中。确保没有异物留在腔体底部（因异物进入排水口可造成清洗消毒器严重损坏）。②洗旋臂的自由转动，每日检查清洗旋臂的喷水孔，确保清洗旋臂的喷水孔没异物堵塞。如果堵塞，要清洗喷水臂。应先拧开中心螺母，抬起拆下喷水臂、轴和轴孔洗干净，直至在重新安装后喷水臂可以自由转动。③检查门垫片密封是否紧密和有无损坏，在程序循环过程中有无泄漏发生。④每天最后程序运行完后对设备的腔体和外表面进行清洁。用湿毛巾和干毛巾交替抹洗设备，并用少量石蜡油抹拭设备外表面。软水机的日常维护制度每天查看显示屏上的时间是否与当时时间相符，检查盐缸里面的-31-盐和水量。保证盐缸里有未溶解的盐（盐身高约10厘米），水位不要超过箱体2/3保证软水机的电源和水可全天供应。水压为2-8Bar。每星期六清理盐箱里面，以去除沉积在底部的“淤泥”（不溶物）。软水机盐溶液会自动配制，当盐溶液水位超过箱体2/3为不正常现象。当盐溶液在软化水过程即非再生过程时水位低于下限警界线为不正常现象。若有停电出现不相符时，将显示屏上的时间调整为当时时间。每天清洁软化水机表面。软水机更换过滤器流程注：棉芯过滤芯半个月换一次，碳芯过滤芯2个月换一次，树脂两年换一次，并则登记工去污下区职曝露防护制度-32-1、去污区工作人员应当遵照标准预防原则对所有接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物的污染物品均视为具有传染性的病源物质，工作人员接触这些物质时，必须采取以下防护措施：①戴手套：洗涤员在进行污染物品去污处理过程中均应戴厚橡胶手套，脱掉手套后应立即彻底洗手、消毒手。手套撕裂、切破或刺穿后，立即脱掉手套，然后彻底洗手、更换手套后继续完成去污工作。手部皮肤发生破损，操作时必须戴双层手套。去污区工作人员患有渗出性疾病或渗出性皮炎，尤其病变发生于手部，应禁止直接处理、清洗、包装和接触消毒灭菌的器具，直至疾病痊愈。②洗手：手皮肤表面一旦沾染血液、体液、分泌物、排泄物及脱掉手套后，应当立即按六步洗手法彻底清洗及消毒,洗手后使用一次性纸巾干手，避免反复使用的毛巾干手或工作服擦手。③小心锐器刺伤：沾染了病人的血液、体液、分泌物和排泄物等尖锐物品，如针头、手术刀片等，必须用血管钳夹持将其放置于利器回收箱，避免用手直接处理，以防造成锐器刺伤。④戴眼罩或面罩：供应室去污工作中经常溅出带血液、体液、分泌物等的污染物，为隔离清洗时产生的气雾及污染物的泼溅等应戴口罩、眼罩或面罩，操作中如口罩被沾湿要及时更换。⑤穿防护服和屏障技术：进入污染区必须更换污染区工作服、及工作鞋，进行污染物品去污处理时必须穿隔离防护服或围裙、袖套及防水鞋。⑥防护用品的处理：一次性隔离防护服至少每天更换，如有明显沾污时要及时更换，重复使用的眼罩或面罩、围裙、袖套、手套及防水鞋等每天用洗涤剂清洗及消毒，清洁后在污染区工具房晾干备用。-33-2、工作人员必须符合健康要求，传染病患者不得从事供应室工作。因此，新调入或新招聘人员，应先体检，合格后方可上岗；在岗的工作人员,每年定期体检（尤其是乙肝两对半的检测）符合健康标准，才能继续从事供应室工作，不符合健康要求的工作人员应调离供应室岗位；建立健康档案，将体检合格证明（含体检结果报告单），按年度装订成册，归档保存。3、对所有没有感染过乙肝也没有乙肝抗体的工作人员普种乙肝疫苗，可有效的降低医院感染的发生。必要时接受HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病的检查。定期对工作人员进行职业防护强化教育。职业暴露后处理制度.皮肤被血液、体液等污染用肥皂液和流动水清洗。-34-.被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净；.如有伤口应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。.伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，必要时到外科清创缝合处理。.被HBV阳性病人血液、体液等污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行乙肝标记物检查，阴性者注射乙肝疫苗。被HIV病人血液、体液等污染的锐器刺伤，应定期检测血清HIV水平。.职业暴露后必须在48小时内报告有关部门并登记。职业暴露报告制度.一般的锐器伤（指锐器经过彻底去污进入包装区后发生）按职业暴露应急-35-预案处理后，向护士长汇报，并填写职业暴露登记表科室存档。.被传染病人(如：HBsAg(+),HCV(+),HIV(+)等，按照标准预防，指病人使用后的所有锐器)使用过的锐器损伤按职业暴露处理后，填写职业暴露登记表科室存档，并上报预防保健科和医院感染管理科，预防保健科应当对爱滋病病毒或其他病原体职业暴露情况进行登记、处理并定期检测、随访及咨询。医疗废物处理制度.污染间所有医疗废物均作为感染性废物处理，包括换物单，报废的防护用-36-品及清洗用品等。.污染间所有废弃的医用锐器均作为损伤性废物处理，如：缝合针、手术刀片、穿刺针、玻璃试管放入锐器盒。.包装间使用的一次性卫生用品，如：手套、口罩、帽子等放入感染性垃圾桶，少量的使用过的化学指示卡及指示胶带也作为感染性废物处理。.包装间内的废弃医用锐器通过双层传递窗放入污染间锐器盒。器械包装区工作制度工作人员进入包装区应洗手，戴帽子，更换工作服、工作鞋，器械-37-与敷料应分室包装，检查器械及组装打包时必须进行手卫生处理。使用中的手术器械必须为我院设备科购买的三证齐全产品，外来医疗器械及植入物按外来器械管理制度进行管理。包装区工作人员正确掌握包装区设备及工作流程，各类物品检查、配备与包装方法。各类器械必需经过彻底去污处理后，方能进入包装区。过期器械包及灭菌失败包应先在检查包装区检查包内器械的清洗质量，再到去污区终末漂洗后入包装间包装。经清洗后的器械均采用人工上油后烘干，普通器械使用水溶性润滑油（浓度1：10），专科钻头使用专用机油保养。器械在包装前需经过严格的洁净度检查、功能检查、规格、数量检查等，保证器械洁净、使用功能完好。目测方法检查器械清洁度，对复杂、精密器械应使用放大镜（5-6倍数）进行检查；标准是器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，管腔通畅，接触人体组织部位的器械无氧化。清洗质量不合格，应重新进行处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及维修或报废。器械功能完好，包括器械不变形、没有裂隙、关节灵活、螺丝牢固无松脱、咬合整齐紧密，其配件是否配套，拆卸的器械应进行组装等；带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。严格按器械包标签内物品的名称、规格、数量及小配件进行组装，包内器械完好、物品齐全。剪刀和血管钳铀节类器械不应完全锁扣，器械整齐码放在器械框或弯盘内，内垫吸水巾，器械尽量单层摆放，双层时器械中间放置吸水巾；精细器械、锐器等应采取保护措施。器械放在内层包布的中心部位，有口器械开口朝向一致，两件重叠-38-时中间放置吸水巾。有器械框盛放的大器械包，有口器械开口一致朝下；无器械框盛放的小器械包，有口器械开口朝上；管腔类物品、器械电源线应盘绕放置，保持其功能性状。高度危险性物品灭菌包包内中心位置放置化学指示物，手术器械采用闭合式包装（棉布或无纺布）时，应由2层包装材料分2次包装，密封式包装（纸塑）可使用一层；使用第四代化学指示卡，避免直接与器械接触。10、器械包由一人检查组装器械，另一人核对包装。核对器械包与标签内信息：器械包名称、器械的总数及小配件等是否一致；检查有无化学指示卡，经完全核对无误后打包；用专用胶带封包，胶带长度与灭菌包体积、重量相适宜；包外贴有带化学指示的器械标签，并有组装人及包装人签名，字迹清晰。11、包装材料应允许物品内部空气的排除及蒸汽的透入，所选包布要一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。所用槽要求清洁无破损，且有通气开关，灭菌时槽的通气开关应完全打开，灭菌后通气开关及时关闭；纸塑包装材料、一次性无纺布等必须经国家卫生行政部门批准及用生物指示剂验证灭菌效果合格后方可使用。12、使用棉布包装材料时包装布必须将器材包裹严密，松紧适度，利于灭菌介质的穿透，一般敷料包不可过紧，器械包不要过松；纸塑包装袋封口和压边的宽度＞0.6公分，包内器械距包装袋封口处＞2.5cm器械包标签朝向塑料面，热封机在每日吏用前应检查参数的准确性和闭合完好性。13、待灭菌包体积应小于30义30义50加，敷料包重量不超过5kg,金属包的重量不超过7kg；包装后2小时内灭菌。14、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后用清水抹试，每周彻底清-39-洁一次，保持包装间环境整洁。每日上、下午使用空气消毒机消毒空气两次,时间为6AM-8AM、12N-2PM,每日下午器械包装完毕开窗通风1小时，保持空气的洁净度。15、工作人员手、物体表面微生物监测及空气培养每月一次。敷料包装区工作制度敷料间环境整洁干燥、阴凉，温度在20-23℃,相对湿度在30-60%,防止各类贮存物品的发霉及变质。空气培养＜500cfu/m3;H作人员进行-40-敷料包装前必须进行手卫生处理，手卫生标）隹：细菌菌落数＜ 10cfu/cm2o器械与敷料应分室包装，供应的各种敷料包必须符合要求、储存充足，确保满足手术的需要。每日按照手术室敷料包的申领明细单备齐敷料包，以供消毒；并随时检查各类敷料包的供应情况，发现不足要及时补充。各类待灭菌的敷料包摆放位置固定、有序，不混放。棉布包装材料一用一清洗，包布为双层，清洁、无补丁、无污迹、灯光检查无破损；敷料制作必须符合制作要求，所有毛边应折在里面。按照敷料包名称的内容及要求进行包装，所有敷料包均采用两层包布包装。包内物品完好、齐全，中心部位放置第四代化学指示卡。包外用专用封包胶带封口，胶带长度与灭菌包体积、重量相适宜；使用一条化学指示胶带并注明敷料包名称及包装人签名，字迹清晰。敷料包体积应小于30X30X50cm,重量不超过5kg。待灭菌的敷料包必须存放于离地面高于20cm,离顶50cm,离墙大于5cm处的载物架上。协助洗衣房人员卸载各类清洁包布，并整理归位。10、各台、柜、地等物体表面每天上午用500mg/L有效氯消毒液擦拭消毒，每天下午用清水擦拭，每周彻底清洁一次。11、每天上、下午各通风1小时；紫外线空气消毒每天二次，每次半小时，保持空气的洁净度。12、工作人员手、物体表面微生物监测及空气培养每月一次。灭菌区工作制度1、灭菌区工作必须由经过专业培训，并持有压力容器上岗证的专业人-41-员承担。2、灭菌设备应每日检查，内容包括：①灭菌器安全附件在有效期内使用，压力表在蒸汽排尽时处在“零”的位置，安全阀弹簧起跳灵活；记录打印装置处于备用状态；②门封平整、无老化破损，柜门门锁扣灵活、安全有效；③腔体清洁，柜内冷凝水排出口通畅；④蒸汽管道无漏气。⑤检查安全阀是否在蒸汽压力达到规定的安全限度时被冲开。灭菌过程中消毒员不得擅自离岗，动态观察蒸汽压力、水压、灭菌设备运行状况。3、每炉每日灭菌前进行B-D试验，检测空气排除效果；B-D测试合格后，灭菌器方可使用；B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。4、正常使用的灭菌器，生物监测每周一次，生物监测不合格时，应立即追溯召回上次监测合格以来的所有灭菌物品，重新灭菌；并应分析原因，生物监测连续三次合格后方能使用。新安装、移位、故障、大修后和灭菌失败后，应进行生物监测，B-D试验连续监测三次，合格后方可使用；采用新的包装材料和方法进行灭菌时应做生物监测。5、待灭菌物品包体积不得超过30x30x50cm,敷料包不超过5公斤，金属包重量不超过7公斤。物品包装松紧适宜，外用专用胶带封包，灭菌物品包装的标识应注明物的名称、包装者等内容，灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌时期及失效日期，标识具有追溯性。6、物品装放时应注意：①灭菌包之间应留有间隙（1-2cm）,利于灭菌介质的穿透。②宜将同类材质的器械和物品置于同一批次进行灭菌。③材质不同时，敷料包放置上层、竖放，器械包放置下层、平放或斜放；碗、盆、盅等有口器具应侧放，启闭式筛孔容器应将筛孔的盖打开心；纸塑包装的物品竖放；利于蒸汽进入和冷空气排出。④难于灭菌的大包放在上层，较易灭-42-菌的小包放在下层，金属物品放在下层，织物包放在上层；⑤排气口上方灭菌筐内放置化学（或生物）PCD包。7、植入物应每批次进行生物监测。使用快速生物监测培养锅需由消毒员及护士共同察看监测结果，结果阴性（一）方可放行，监测后的指示剂打包灭菌后作为医疗废物丢弃，并做好植入物发放登记，资料归档保存三年。8、装载量不得超过舱内容积的90%，不得小于舱内容积的5%，以防止“小装量效应”9、禁止压力蒸汽灭菌器对液体类和不耐热、不耐湿的物品进行灭菌。10、灭菌后卸载时应注意：①接触无菌物品前需进行手卫生消毒。②灭菌物品在腔体内停留10-15分钟，利于物品表面温度接近室温；③物品出炉后，在卸载车继续冷却＞30分钟。④检查无菌物品的灭菌质量：有无湿包、包布清洁、包装严密、纸塑袋完好无损、标签信息齐全、化学监测合格。⑤卸载时轻拿轻放，并按要求分类、顺序、固定摆放。11、严格遵守灭菌器操作规程，每天每炉动态观察灭菌过程工艺监测、灭菌结束化学监测，并按流水号登册，记录每一炉次的灭菌温度、压力、时间及操作者并贴有相对应的化学指示胶带、爬行卡；灭菌器运行登记本和运行描记图纸归档备查，保存期为三年。12、做好灭菌器的维护保养,每日内外清水擦拭一次，保持灭菌器腔体、支撑架清洁，每周彻底清洁灭菌器，并上油保养。13、下班前关闭灭菌器、电源、蒸汽、水开关，做好安全检查；并加强灭菌过程中的自我保护，防止发生爆炸及灼伤事故。压力蒸汽灭菌效果监测制度一、工艺监测：包括待灭菌物品装载方式与装载量，灭菌程序进行中，-43-温度、压力、真空度等多参数进行监测。灭菌温度为134c（波动范围在+3℃以内），灭菌压力为2.此己口灭菌时间为7min,脉动预真空循环3次：真空度为压力达到-0.8bar。二、化学监测：1、化学指示胶带：敷料包外用专用胶带封包，胶带长度与灭菌包体积、重量相适宜；使用一条化学指示胶带（＞8^）。标准：斑马线变色达到要求,可判断经过灭菌。变色不合格的物品包，视为灭菌不合格物品，不能使用。2、化学指示标签：器械包外用专用胶带封包，胶带长度与灭菌包体积、重量相适宜；使用一张化学指示标签。标）隹：三条横杆变色达到要求，可判断经过灭菌。变色不合格的物品包，视为灭菌不合格物品，不能使用。3、化学指示卡：各种敷料包及手术器械小包的中心位置放第四代化学指示卡，标隹：指示卡变色达到标隹色或超过标隹色，可判断灭菌物品中心的温度与灭菌时间达到要求，指示卡变色未达到标隹色时，则该物品视为灭菌不合格，不能使用；手术器械大包、外送器械及使用快速灭菌器消毒时，中心位置放第五代移动式化学指示卡，标隹为化学指示剂爬行到绿色窗口，未爬行到绿色窗口时，则该物品视为灭菌不合格，不能使用。4、B-D试验：每天每炉空炉B-D试验及维修后B-D试验。具体作法：将专门的B-D试验包水平放于灭菌柜内排气口上方筐内，柜内除试验包外无任何物品。测试结束后，消毒员与护士正确判断8力试验结果，标隹：当测试纸从淡黄色变为均匀一致深褐色或黑色，提示冷空气排除效果良好，可以进行物品的灭菌工作；如测试纸娈色不均，则表示空气排除失败及灭菌器有冷空气残留，灭菌器不能使用，应及时查找原因进行改进，直至8力测试通过后该灭菌器方能使用。-44-三、生物监测：1、正常使用的灭菌器，生物监测每周一次（指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽孢），标准紫色为合格。生物监测不合格时，应立即追溯召回上次监测合格以来的所有灭菌物品，重新灭菌；并应分析原因，生物监测连续三次合格后方能使用。2、灭菌植入物应每批次进行生物监测。3、新安装、移位、故障、大修后和灭菌失败后，必须空炉连续三次生物监测及B-D试验合格后方可使用;4、采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测，以确定方法的安全性。生物监测具体方法为：①将生物指示物置于标准试验包的中心部位。②标准试验包由16条41cmX66cm的全棉手术巾制成。制作方法:将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层，然后叠放，制成23cmX23cmX15cm大小的测试包。③标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态；生物测试包应侧放，体积大时可平放。并设阳性对照和阴性对照。④如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。⑤小型压力蒸汽灭菌器应每周分别对实心器械快速灭菌程序、管腔器械快速灭菌程序做生物监测，方法：直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。-45-⑥使用快速生物监测培养锅需由消毒员及护士共同察看监测结果,并做好登记。无菌包细菌培养、实心器械快速灭菌及管腔器械快速灭菌细菌培养每月一次，合格率为100%。外来医疗器械及植入物管理制度外来医疗器械是由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重-46-复使用的医疗器械，是在普通手术器械的基础上增加的局部专项操作器械，这类器械，流动性大，其清洗消毒质量存在严重的安全隐患，为了有效防范医院感染的发生，保证医疗安全，维护患者权益，特制定本制度：1、所有外来医疗器械使用前经设备科清点，遇急诊或节假日时器械使用后再到设备科备案。2、根据《医疗器械监督管理条例》第26条:医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、无合格证明、过期失效或者淘汰的医疗器械。3、所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务登记证。4、所有外来医疗器械必须由手术室供应室清洗、消毒、包装及灭菌后方可使用，确保外来医疗器械及植入物的灭菌效果，预防医院感染的发生。5、接收器械时间：择期手术：器械公司术前24小时将手术所需的器械送供应室；急诊手术：器械公司提前4个小时把急诊手术所需的器械送到供应室，保证足够的时间进行器械清洗、包装、灭菌及监测。6、与供应商按器械清单共同核对使用科室、使用医生、手术名称、器械及植入物名称及完好性、清点器械的数量，做好外来器械交接登记。7、清洗前清点核对所有外来手术器械及植入物,并拆卸至最小单位清洗，注意同台手术分类清洗，勿遗漏、勿混放。8、严格按照要求核对包装，放置5类化学指示物监测，超重的组合式手术器械，由供应商提供灭菌参数。重器械在下，轻器械在上，并用吸水巾-47-分隔，不要遗漏和丢失任何外来医疗器械，包外贴器械包标签。9、标签清晰，信息内容包括：器械包名称（注明外来器械）、手术器械总数及植入物名称数量、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期、生物监测结果、包装灭菌及监测责任人等，使用科室、使用人，标识具有可追溯性。10、植入物发放要求：必须每批次生物监测合格后发放科室使用，紧急情况下灭菌植入物时，在生物PCD中加第五类化学指示物（爬行卡），第五类化学指示物合格作为提前发放标志，生物监测结果双人阅读后通报给临床科室。11、器械提供商必须提供规范、无锈、无蚀、性能正常的器材，对需要特殊清洗及灭菌的器材必须清洗前与供应室接收工作人员交接清楚，否则引起的损失由器械商自行负责。12、术毕不能由器械商自行清洗外来器械，必须统一由清洗专业人员按手术器械去污流程进行清洗、消毒、上油、干燥。器械取走时与供应商做好器械交接登记。压力蒸汽灭菌失败的处理一、物理和化学监测结果失败的处理-48-①当出现多参数工艺监测结果不符合灭菌工艺要求：抽真空未达到-0.7匕@一灭菌温度、压力、时间未达到灭菌要求等；或每锅化学PCD结果不合格：包内第五代移动式化学指示卡，其指示剂未爬行到（绿色窗口）时，必须将此锅内所有物品进行处理（器械类去污区精洗、棉布类洗衣房清洗）、打包，用另一台合格的灭菌器重新灭菌。②查找原因，排除蒸汽、压缩空气及水的压力不正常等情况，并及时通知设备科工程师，必要时对此灭菌器进行检修，直到连续三次空炉生物监测及B-D测试合格后才能使用。二、生物监测结果阳性的处理①当出现生物监测结果阳性：生物指示剂经过灭菌技术处理及培养锅培养后，生物指示剂颜色由原来紫色转变为培养后黄色。立即通知手术室查找与此次生物监测同批号（包括灭菌日期、炉号、炉次）灭菌及此炉以后灭菌的所有物品，并停止使用；已经使用的物品，报告医院感染管理科采取相应的措施。②将此次生物监测同批号（包括灭菌日期、炉号、炉次）灭菌及此炉以后灭菌的所有物品，进行处理（器械类去污区精洗、棉布类洗衣房清洗I打包，用另一台合格的灭菌器重新灭菌。③查找原因，及时通知设备科工程师，共同评估生物监测失败事件，并对此炉号灭菌器进行全面检修，直到连续三次空炉生物监测及B-D测试合格后才能使用。三、手术室发现化学监测不合格的处理-49-①当手术室的医务人员发现或判断包外化学指示胶带变色不合格、包内化学指示卡未达标准黑色时，质控员立即前往手术间进行科学判断，证实为化学监测不符合要求时，立即停止使用同批号（包括灭菌日期、炉号、炉次）灭菌的所有物品。将此次同批号（包括灭菌日期、炉号、炉次）灭菌灭菌的所有物品，进行处理（器械类去污区精洗、棉布类洗衣房清洗）、打包，重新灭菌。②查看手术室无菌间内存放的同炉号、不同日期及炉次的灭菌物品，判断包裹内外化学监测结果：①化学监测结果合格时，召开质控小组成员会议,分析此次失败可能的原因（如装载问题），提出整改意见，并在实施过程中加强督导，评估整改后效果。②化学监测不合格，应停止使用该炉号灭菌器，并与设备科及锅炉房工程师一同评估原因，如蒸汽质量、管线、灭菌设备等，及时进行整改或检修，直到物理、化学、生物监测合格后方能使用。四、卸载时发现包外化学监测不合格的处理①当卸载人员发现物品包包外化学指示胶带变色不合格时，再次与质控员共同判断多参数工艺监测结果及过程挑战装置结果等合格，立即查找此炉号、炉次灭菌的所有物品，如果只有三个以内物品包包外化学指示胶带变色不合格时，将不合格的所有物品，重新进行清洗（器械类去污区精洗、棉布类洗衣房清洗）、打包、再次灭菌，其它合格灭菌物品正常卸载；如果超过三个以上物品包包外化学指示胶带变色不合格时，此批次物品全部重新清洗、包装及灭菌处理。②召开质控小组成员会议，分析可能的原因（如装载问题等），提出整改意-50-见，并在实施过程中加强督导，评估整改后效果。必要时报告设备科,检修灭菌设备及监测合格后使用。质量追溯管理制度.手术室供应室工作人员应重视质量追溯管理的重要性。-51-.所有灭菌物品设置标签，标签信息标签上必须有包内器械的名称、规格、数量，有组装者、包装者、灭菌责任人，有灭菌日期、失效日期，有灭菌炉号、炉次等信息。.做好每天空炉B-D实验结果登记工作及B-D测试纸的归档工作；做好每半月灭菌器测漏试验结果的登记工作。.做好每炉物理监测及描记图纸等的归档工作。.做好每炉装载量、批量化学监测（每炉排气口上方放置标准包，包内中心部位放置第五类移动式化学指示卡）工作，做好结果登记及归档工作。.按要求做好生物监测及无菌实验，并做好记录及归档工作。.制定灭菌失败处理流程：追回未使用的物品；已经使用的物品，上报院感科及护理部，做好感染风险评估，采取必要的措施；及时检修设备等。.手术室使用手术器械后，将标签贴在病人的病历上（使用者需签名），一旦疑有使用高危物品感染时，可以根据标签提供的信息进行快速查找。消防安全制度.定期组织全科室工作人员进行消防知识学习。如：引起火灾的常见原因,-52-易燃易爆物质的种类，火灾苗头的发现及火苗的扑灭，发生火灾后的自救与报警等，要求人人都有消防意识与掌握基本的消防知识。.设责任消防员（兼职），负责科室常规消防用品及火灾隐患的检查工作。.消防通道必须有足够的照明，不得在通道处堆放物品及上锁，确保消防通道畅通无阻。.出口处装有合乎规定和有照明的：“EXIT”指示灯。.一旦发现火灾，立即呼救，同时切断电源。用灭火器扑灭火苗时，尽量站在高过火势的上方。将人员疏散到室外空地，如消防通道被浓烟封闭，应用湿毛巾掩住口鼻，采取低姿势迅速离开现场。安全检查制度（下班前）（一）无菌间安全检查制度-53-.电脑关电源并拔下插座。.关空调并拔下插座。.消防器材完好，消防走道通畅。.关闭照明用电开关，关闭门窗。（二）包装间（包括灭菌室）安全检查制度.灭菌器关闭电源，拉下电闸。.灭菌器安全附件在有效期内。压力表无损坏，停机时指针指向“0”位,减压阀、安全阀正常工作。.蒸汽管道无漏气，关闭蒸汽阀及压缩空气阀。.灭菌器软化水机正常使用。.拔下封口机电源插座。.干燥箱拉下电闸。.消防器材完好，消防走道通畅。.关闭照明用电开关。.锁好包装间及生活区门窗。手卫生管理制度-54-.洗手设施：各区域缓冲间均设有感应水龙头及干手设施，工作人员按照各区域要求洗手及消毒手。.洗手方法：①普通洗手方法：用洗手液和流水洗去手上大部分一过性微生物。首先用清水将手湿润，再使用肥皂或洗手液认真揉搓掌心、指峰、手背、手指关节、支腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒钟。流动水洗净。②手消毒方法：取“诗乐氏手消毒剂”3ml涂于手部，按“七步法”搓擦双手，自然干燥。.洗手和手消毒指征：接触可能被污染的物品后应洗手、消毒手，离开污染区时应彻底洗手及消毒手，进入包装间及包装物品前应洗手及戴薄手套，进入无菌区接触无菌物品前应洗手及消毒手，进行环境卫生整理后应洗手。.注意事项：手术室供应室工作人员禁止带手饰，以免影响洗手效果。-55-第三部分手术室供应室

工作职责洗1班工作职责-56-工作时间：周一至周五^7:00-17:00周六^8:00-12:00,13:30-17:30周日f休息工作内容：负责所有器械包的清点接收及污染器械初洗、超声清洗。周六清理软水机及纯水机的盐箱，纯水机的盐箱每周一、三、六加盐，盐量为10公斤；确保经搅伴后箱底有10厘米的不溶盐；7:30前将当日所需的腔镜器械终末漂洗，气枪吹干；配制多酶清洗剂、除锈剂、化学消毒剂，每次配置消毒液时检测消毒液浓度。负责器械车的清洁工作，用500mg/I有效氯湿布擦试器械车及车轮；下午14:30-1700协助包装间打器械包、上油。负责超声波清洗机、清洗消毒机、纯水机等设备的清洁保养及日常维护；清洁软化水机，根据使用情况及时加盐及清理盐箱。负责周六的手术器械清点回收。周六除常规工作外，协助洗2班对所有器械车彻底清洁保养，包括车轮。洗2班工作职责-57-工作时间：周一至周五f9：00-19:00周六^8:00-12:00,13:30-17:30周日f休息工作内容：9:00-10:30协助敷料间敷料的包装，包括毛巾槽、直孔巾及小敷料包；负责超声清洗后器械的漂洗、手工清洗、清洁度检查及消毒工作（包括清洗机热力消毒和75%酒精化学消毒）；负责腔镜器械、眼科器械等专科器械的清洗。负责包装区返洗器械的清洗，并做好返洗登记。及时做好清洗消毒机运行等各项工作登记。负责传递窗的紫外线空气消毒，每日一次，时间为18:00-18:30。负责去污区环境的清洁消毒工作，包括各物体表面及防护用品的清洁消毒，所有不锈钢设备（包括水池）每日上油保养。负责超声波清洗机、清洗消毒机、恒温水槽设备的清洁保养及日常维护。周六除常规工作外，负责对所有器械车彻底清洁保养，包括车轮。检查去污区水、电、汽等的安全情况，下班时检查并锁好洗涤间各门窗。洗3班工作职责-58-工作时间：周一至周五f8:00-18:00周六^8:00-12:00,13:30-17:30周日f休息工作内容：8:00-9:30在包装区进行器械的上油及核对包装；9:30-18:00负责回收手术器械。严格对回收器械数量、功能性状的核对，并登记，如有数目不清或功能失常及时向手术室跟台护士沟通。腔镜镜头及眼科器械与手术室护士在后走廊当面交接，确保硬氏镜头及眼科器械功能正常；其余所有器械均在去污区清点。每半小时上门回收手术器械，并适时根据当日手术量调整；协助洗1班负责器械车的清洁工作，用500mg/I有效氯湿布擦试器械车及车轮；下午14:30-18:00负责洗1班工作。周六负责付班工作。包1班工作职责-59-工作时间：周二至周五f8:00—11:00,13:30—17:30周六^8:00—12:00,14:30—17:30周日、周一一休息工作内容：8:00-8:30负责核对前日晚各批次灭菌的物理、化学、生物监测;负责检查封口机的封口性能。上、下午下班前负责核对当日各批次灭菌的物理、化学、生物监测。负责器械包的组装，严格进行器械的清洁度及功能性状检查。与包2班整理器械包布，把铺好的包布按大小台手术分开放置于治疗车上。上午负责小型灭菌器的灭菌及灭菌物品运送至各手术间。负责包装区各班的工作协调。负责灭菌器的使用的安全管理，确保灭菌物品的质量，定期抽查灭菌后器械包的质量。每月进行空气培养。负责包装间办公台及器械柜的整理，保持整齐清洁。包2班工作职责-60-工作时间：周一至周日f9:30-17:30周六、日f8:00-12:00,13:30-17:30工作内容：1、负责将清洁的腔镜器械（包括镜头）运送至手术室腔镜室，时间为11:50及16:00。2、9:30-13:30负责器械的手工润滑保养。3、负责手术器械包的核对包装，包括器械包内物品的名称、规格及数量。4、负责外来器械的接收、清点、检查、包装及使用后与供应商的核对交接，并记录。5、与包1班整理器械包布，把铺好的包布按大小台手术分开放置于治疗车上。6、负责器械包的标签打印，并及时登记工作量。7、负责干燥柜使用及紫外线消毒登记工作。8、周日负责手术器械的回收清洗、上油及组装。9、周末负责补充各类敷料的纸塑包装，如脑棉、显影纱块；补充各类手术配件，如缝针缝线、保护套、棉绳、棉签等。10、周末负责包装区打包台柜内及抽屉的整理，保持整齐清洁。消毒主班工作职责-61-工作时间：周一至周五f8:00-20:00周六、日f8:00-12:00,13:30-17:30工作内容：负责全天的灭菌工作，包括灭菌器清洁保养、灭菌室环境卫生，负责手术室各类敷料包、器械包的消毒，保证手术的正常运作。负责二台灭菌器内外壁的清洁、保养及安全附件的检查工作，确保电源、蒸汽、水压、安全附件正常使用；每日进行空锅B-D试验。动态观察每次灭菌程序的蒸汽压力、水压、灭菌温度、灭菌压力，并及时记录。严格按灭菌器操作规范操作，确保灭菌物品质量及生产安全。负责灭菌器每周的生物监测，并负责结果的收集；每批次植入物应生物监测合格后放行；急诊使用第五类化学指示卡结果合格先放行，再做生物监测，结果不合格时通报手术室及临床科室。周日负责器械包的核对包装。周末对灭菌器（包括小型灭菌器、装卸载车、灭菌框）的彻底清洁、保养。负责设备、门、窗的安全管理；负责灭菌区办公台的整理，保持整齐清洁。付班工作职责-62-工作时间：周一至周五f8:00—12:00,13:30—17:30周六、日f休息工作内容：上午负责敷料包的包装，付1班负责甲、乙、丙、丁包的包装，付2班负责眼科敷料包、手术衣包、中单包及各类小血垫、棉垫、显影纱块包的包装；确保手术敷料的正常供应。下午13:30-17:30负责器械的手工润滑保养。负责过期物品的处理，检查器械包的包装质量并登记。下午负责灭菌物品的卸载，以及小型灭菌器的灭菌及灭菌物品运送至各手术间，并及时记录。下午协助包装间器械包的核对包装。护士长职责-63-.在护理部主任及科护长领导下，负责消毒供应中心的行政和业务管理工作，并对消毒供应工作情况向主管领导提出分析意见和改进建议。.根据实际情况，制定本科室工作计划和培训教育计划，并组织实施、检查、考核和改进。.负责组织重复使用医疗器械的回收、清洗、消毒、包装、灭菌以及敷料的制作、包装、灭菌和无菌物品供应工作。、负责制定各项规章制度和各项技术操作流程，负责制定清洗、消毒、灭菌等设备的操作规程，并督促落实，严防院内感染和差错事故的发生。.定期检查清洗消毒机和灭菌器等设备的性能，定期监测清洗、消毒和灭菌效果，如发现异常，立即组织检修。.负责工作质量检查，对存在的问题，进行分析评估、提出整改意见、组织实施、评价效果，以PDCA循环持续质量改进。、负责计划、申领、核算各类医疗器械、敷料等物品，加强外来医疗器械的管理。.负责医疗器材的保养工作，延长使用寿命。做到勤俭节约，爱护公物，防止浪费损坏。.树立为手术室护理一线服务的思想，做好下收下送工作，满足手术室的需要。并深入科室，征求意见，及时改进工作。.带领本科工作人员钻研新知识、新技术，开展技术革新，不断提高工作质量和工作效率。.利用“五常法”管理环境和物品，保持环境整洁，物品定位，工作有序，记录及时准确。、关心工作人员的生活和学习情况，加强团队文化建设，培养共同的-64-文化观念、价值观念，达到人人都关注质量，创建质量文化。主管护师职责-65-.在护士长的领导下进行工作。.督促检查本科室各班护理工作质量，参加科内各班护理工作实践，发现问题及时解决。协助护士长把好护理质量关。.组织科内的护理业务查房,解决本科护理业务上的疑难问题。在工作中给予护师具体的业务指导。.承担护师的专业培训（拟订培训计划，、编写教材、负责讲课，并组织进行考试考评工作）。.对科内发生的护理差错事故进行分析，并提出防范措施。.制定科内护理科研及技术革新的新课题，并计划组织实施。带领护师开展科研工作，撰写护理论文。8、协助护士长做好科室的行政管理和护理队伍的建设工作。护师职责-66-.在护士长领导下，主管护师的业务指导下进行工作。参加医疗器材清洗、包装、消毒、保管、登记、分发回收工作，进行下收下送。.在工作中，发现问题，及时汇报，及时处理。对发生的护理差错事故进行分析讨论，提出防范措施。.协助护士长进行护士的业务培训，包括制订学习计划，编写教材、担任讲课进行考核等。承担护士的技术指导，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。.协助护士长进行科室的管理工作，组织并参加科内行政查房，业务查房。协助护士长进行各类物品的计划、申领、核算工作。.承担实习护生或进修护士的带教工作，组织进行理论知识讲座、技术操作指导，参加科内理论知识、技术操作的考核、考评工作。.竖立为临床一线报务的意识，积极征求临床医疗护理的意见，不断改进业务,方便临床工作。7、参加科内难度较大的技术操作，协助护士长制订科研技术革新项目，并组织实施。积极撰写论文。质控员工作职责-67-.每周检查再生器械（注重腔镜器械）去污质量。.每周检查包装质量。.每周检查收送过程的感染控制。.每周检查消毒液浓度。.每周检查待灭菌物品包的装载情况。.每周检查灭菌物品的出炉、储存与发放。.每周查看B-D试验结果，并做出正确判断。.每周监测纯水澄明度、电导率。.正常使用的灭菌器每月生物监测一次，维修后需生物监测合格方可使用。. 每月检查、包装及灭菌区、无菌物品存放间、敷料间的空气培养一次。. 每月无菌区、清洁区工作人员手及物体表面细菌培养一次。.及时反馈检查中的问题，参与解决问题的方案。消毒员职责-68-.在上级人员指导下，负责各类物品的灭菌工作。.遵守规章制度，安全操作，按时完成各项工作。.负责灭菌器的清洁保养工作，保持灭菌室清洁。.完成在职教育、培训任务。.参与灭菌工作的研究和改进。技术工人职责-69-.在上级人员的指导下，负责收送、清洗、包装等工作。.遵守工作规章制度，按时完成分配的各项工作。.负责清洗、消毒等设备的清洁保养工作。.完成在职教育、培训任务。.完成临时安排的工作。卫生员工作职责-70-.在上级人员的指导下，负责各区环境的清洁消毒工作。.遵守工作规章制度，按时完成分配的各项工作。.上午7:00-8:00及下午13:30-16:30负责除去污区的所有区域的卫生，上午8:00-12:00负现敷料间敷料的包装。.完成在职教育、培训任务。.完成临时安排的工作。-71-第四部分供应室核心制度查对制度1、器械清洗查对制度(1)污染器械数量查对：污染器械接收时应查对器械名称、规格、数量及功能性状；(2)每日上班时，工作人员查对机械清洗技术参数、每次清洗物品与清洗程序相府，组长复核；清洗效果查对：人工清洗器械时(超声洗涤或多酶浸泡洗涤)，查对血迹、透迹及污垢等是否-72-被冲洗；清洗消毒机清洗物品时，查对器械装载程序选择是否正确。如：器械轴节是否完全打开，有口器具是否开口朝下，器具高度是否低于旋转臂，所有器械的表面均能清洗用水冲洗等。洗毕有无裸眼可见污物；使用化学消毒剂，必须查对监测的浓度，湿热消毒时查对消毒温度与时间。2、器械包装查对制度组装和包装者双人查对：器械包装时，由组装者负责准备包内所有的器械，并遵循相关质量要求检查器械质量、数量、规格和功能合格并按要求正确摆放。包装者负责核对。并注意显微器械的功能部位、尖锐器械的锐利部位及贵重器械的功能部位的保护等，包内化学指示物正确摆放等，确认合格后进行包装，双人签名。封口机密封性能双人查对：每日开机时，由操作员与组长对封口机热合密封的温度、重量等技术参数查对，确认密封性能合格后，方可进行密封包装。定期对封口机密封效果查对，检查密封封口质量，如密封宽度〉6mm、密封平整均匀，封口处无气泡、无裂隙、无皱褶；必要时用封口机测试纸进行测试。待灭菌物品查对：装载物品时，消毒员再次对待灭菌物品的体积、重量、外包装、标签信息等进行核对，再次核查物品密封完好性，合格后进行装载灭菌。3、灭菌工作查对制度(1)在灭菌工作前(预真空压力蒸汽灭菌器)，消毒员必须严格检查灭菌器附件、蒸汽管道、水压、蒸汽压力、压缩空气等参数查对正常后才启动灭菌器工作；(2)B-D测试结果与消毒组长双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作；(3)每批次灭菌过程中，消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、灭菌关键参数，以及所有临界点的时间、温度与压力值等；(4)每批次灭菌结束后，消毒员判断物理监测结果，以及灭菌过程难装置(PCD)结果；消毒组长(或发放人员)核对物理监测记录结果(电脑打印数据或记录笔描记图纸入以及PCD包的包外和包内灭菌化学指示物结果符合要求后，方可进行卸载。4、无菌物品查对制度(1)每批次灭菌物品进入发放区内，发放人员必须认真对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、手感无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全(炉号、炉次、灭菌日期、失效日期、包装及灭菌责任人等)、字迹清晰等，方可进行灭菌物品的分类顺序码放；(2)发放无菌物品时，必须查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息等符合要求后，方可进行无菌物品的发放工作。交接班制度交接班制度是保证工作质量连续性的基础1、交接班基本原则(1)各岗位工作人员应认真履行职责，服从工作安排，保证无菌物品生产过程和供应能满足临床需要；(2)交班者与接班者进行现场交班，并认真查看相关记录。接班者发现问题，应由交班者负责；接-73-班后如因交接不清，出现问题等，应由接班者负责；（3）实行岗位责任制。交班者下班前检查各项工作完成情况、护理文件记录情况，详细记录注意事项，完成交班者工作；（4）接班者上班时先认真清点实物以及各项安全检查等，有疑问时及时电话与交班者沟通，必要时交班者现场交接工作；2、去污区工作的交接（1）回收与接收人员交接：回收专科器械包内器械数量少或多、器械损坏时，当面