腺苷在心血管病诊治中课件

腺苷在心血管病诊治

中的应用

自贡市第四人民医院心内科

朱本银腺苷在心血管病诊治

中的应用

自贡市第四人民医院心内科1腺苷(adenosine)是一种嘌呤核苷，由糖苷键连接腺嘌呤和核糖而成。它是腺苷酸的前体，又是其代谢产物。许多细胞能“出产”腺苷，同时也有腺苷的受体。受体的激活通常可降低这些细胞或器官的总体作功和耗氧，因而腺苷是一种“报复性代谢产物”腺苷(adenosine)是一种嘌呤核苷，由糖苷键连接腺嘌呤2一、腺苷代谢不论在心肌细胞内还是细胞外，腺苷都能从腺苷酸的分解代谢中产生。此外，s一腺苷甲硫半胱氨酸(SAH)可水解为半胱氨酸和腺苷，也是心肌内腺苷的一个生成途径。在细胞内，腺苷被磷酸化，“再循环”成为AMP；也可以脱氨基，形成肌苷，最后变成尿酸。内皮细胞具有强大的腺苷转运能力，也是腺苷代谢的主要场所，因而腺苷在血液中的半衰期极短(＜l0秒)。一、腺苷代谢不论在心肌细胞内还是细胞外，腺苷都能从腺苷酸的分3三磷酸腺苷（ATP）与腺苷的关系ATP在释放能量的过程中，首先去磷酸变成二磷酸腺苷（ADP），再去磷酸生成一磷酸腺苷（AMP），AMP在5，核苷酸酶作用下去掉磷酸形成腺苷。三磷酸腺苷（ATP）与腺苷的关系ATP在释放能量的过程中，首4二、腺苷受体和心脏效应腺苷受体是一种与G蛋白耦联的糖蛋白，目前发现有4型：A1，A2a，A2b和A3。二、腺苷受体和心脏效应腺苷受体是一种与G蛋白耦联的糖蛋白，目5A1受体A1受体激动对心脏产生负性的变时、变力和变传导作用。人心脏的A1受体主要分布于窦房结(SAN)、心房肌和房室结(AVN)。人心室肌细胞上A1受体的密度较少，因此腺苷对心室肌没有直接作用。A1受体A1受体激动对心脏产生负性的变时、变力和变传导作用。6A2受体腺苷与血管内皮和平滑肌的A2受体结合，可产生显著的扩血管效应，在心脏则可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流。也可抑制血小板聚集(主要与A2a受体有关)。A2受体腺苷与血管内皮和平滑肌的A2受体结合，可产生显著的7A3受体可能和缺血预适应有关。近年的大量研究发现，腺苷可以触发或介导缺血预适应，减轻再灌注损伤，具体来说，它能通过以下几条途径发挥心脏保护作用：(1)负性的变力、变时和变传导作用，降低心脏对儿茶酚胺的反应性，使心肌耗氧减少；(2)扩张冠状动脉。抑制血小板聚集，使心肌供氧增加；(3)减少氧自由基的产生，抑制Ca2＋超载，抑制中性粒细胞介导的炎症反应。A3受体可能和缺血预适应有关。8腺苷的心脏保护作用与A1、A2和A3受体的激动均有关系。

腺苷的心脏保护作用与A1、A2和A3受体的激动均有关系。9三、临床应用

(一)心律失常的诊断和治疗三、临床应用101．用于治疗

腺苷是经美国FDA批准的转复阵发性室上性心动过速(PSVT)的一线药物，它几乎可以终止所有以房室结作为部分折返通路的PSVT。研究显示：腺苷成功转复PSVT的平均剂量为9.63mg，转复成功率与维拉帕米相比差异无显著性，但转复所需的时间仅为维拉帕米的1／10，且与心脏相关的不良事件少于维拉帕米，无严重不良事件发生。1．用于治疗腺苷是经美国FDA批准的转复阵发性室上性心动过112．用于诊断

腺苷的不应期短，对血流动力学影响小，并具有作用部位特异性，因而可用于心律失常的鉴别诊断。2．用于诊断腺苷的不应期短，对血流动力学影响小，并具有作用12窄QRS心动过速

腺苷特异性的一过性阻断房室结，而对心房肌很少有影响。所以腺苷能终止的心动过速大多需要房室结做部分折返环；相反，不能终止的则为心房扑动、心房颤动以及各种房速。窄QRS心动过速腺苷特异性的一过性阻断房室结，而对心房肌很13宽QRS心动过速

腺苷可以终止的是伴差异传导的PSVT，不能终止的是室速(VT)。但腺苷对异丙肾上腺素诱发的VT也可能有效，影响了特异性。宽QRS心动过速腺苷可以终止的是伴差异传导的PSVT，不能14预激综合征对于间歇预激，预激波不明显，腺苷一过性阻断房室结，使预激波会更为明显，便于识别。要注意的是，腺苷会诱发心房颤动，对显性预激的患者应谨慎用药预激综合征对于间歇预激，预激波不明显，腺苷一过性阻断房室结，15病态窦房结综合征(SSS)腺苷经静脉“弹丸”注射(0.15mg／kg)，然后测定腺苷校正的窦房结恢复时间(CSNRT，给药后延长的窦性周期和基础窦性周期之差)，以550ms为SSS诊断标准，敏感性为80％，特异性为97％，可以替代目前有创的电生理检查。但有可能引起过长的窦性停搏，故临床应用时应注意。病态窦房结综合征(SSS)腺苷经静脉“弹丸”注射(0.1516已知合并有SSS和(或)AVB的患者，应慎用腺苷。已知合并有SSS和(或)AVB的患者，应慎用腺苷。17在射频消融术中的应用⒈射频消融术终点的判定：隐匿性预激射频消融后，判断旁路是否消融成功，可以用S1S1起搏右心室心尖部，当房室结有逆传功能，可用ATP静脉注射，给药后发生室房逆传阻断提示旁路消融成功，这在临床已广泛应用；⒉对隐匿性间隔旁路的判定：S1S1起搏右心室心尖部时，由于房室结逆传功能好，心房逆向激动顺序偏心现象不明显时，确定有无旁路十分困难，静脉应用一定剂量的ATP后，如室房逆传仍不阻断，提示有间隔旁路存在；⒊对室速的判断：室速伴1：1室房逆传时，很难确定其机制。静脉应用ATP后，阻断室房逆传而心动过速不终止者，提示为室性心动过速。在射频消融术中的应用18(二)、冠状动脉循环

的评价(二)、冠状动脉循环

的评价191、腺苷负荷试验

外源性腺苷能产生直接、快速且非常短暂的冠状动脉扩张作用，导致血流由缺血区向非缺血区分布的“冠状动脉窃血”，暴露出潜在的心肌缺血，与超声心动图和核素心肌显像结合，可用于冠心病的诊断及对其预后的评价。腺苷负荷核素心肌显像在国外已被大量用于冠心病的诊断及对其预后的评价。1、腺苷负荷试验外源性腺苷能产生直接、快速且非常短暂的冠20腺苷负荷试验适用于因各种原因不能运动或不能达到目标运动量的患者，包括运动受限、药物、肺疾病、周围血管疾病和主动脉瘤患者。它对冠心病的诊断价值与运动、潘生丁以及多巴酚丁胺负荷试验相似。操作相对简便，而且腺苷半衰期短，副作用可自行迅速消失，患者易于接受。只有腺苷和潘生丁是经美国FDA批准的药理学应激反应试剂。腺苷负荷试验适用于因各种原因不能运动或不能达到目标运动量的患21Verani等报道，腺苷201TI心肌显像诊断冠心病的敏感性为8l％，特异性为94％。Iskindrian报告的敏感性和特异性均为90％。另外有研究显示，腺苷201TI心肌显像显示的心肌灌注异常范围的大小是判断心脏事件最重要的预测因子。Verani等报道，腺苷201TI心肌显像诊断冠心病的敏感性222．测定冠状动脉血流储备(CFR)

CFR是最大冠状动脉扩张状态下的冠状动脉血流量与静息状态下的冠状动脉血流量的比值，是评价冠状动脉循环(尤其是微循环)的一项重要指标。CFR的正常值尚无统一的国际标准，一般认为正常情况下应＞3.0。有研究显示，有胸痛但冠状动脉造影正常的患者的左前降支的CRF＜3.0，其中2／3的患者存在微血管功能障碍。CFR降低是诊断“x综合征”的可靠和客观的证据，也是评价经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)效果及患者预后的有力手段。CFR的测定可通过冠状动脉内多普勒(ICD)或心肌声学造影(MCE)来完成。2．测定冠状动脉血流储备(CFR)CFR是最大冠状动脉扩张23常用药物除了腺苷以外，还有罂粟碱、双嘧达莫。腺苷与罂粟碱、双嘧达莫相比的优点是：作用时间短、不会导致心电图QT间期延长，冠状动脉内给药和经静脉给药均可，可以连续冠状动脉内输入，能够实现更长时间的冠状动脉扩张。所以，腺苷为评价冠状动脉循环的诸多生理研究提供了方便。常用药物除了腺苷以外，还有罂粟碱、双嘧达莫。24(三)心脏保护作用的

临床应用(三)心脏保护作用的

临床应用251．急性心肌梗死血管重建前应用(1)减轻再灌注损伤：对于急性心肌梗死(AMI)患者，防止或减轻再灌注损伤是继血管重建(溶栓疗法或PTCA)后的另一严峻挑战。在动物实验有效的基础上，人们对冠状动脉内应用腺苷的效果进行了大量的研究——在急性心肌梗死腺苷试验Ⅰ（AMISTADI)中，236例发病6小时内的AMI患者被随机分入腺苷组和安慰剂组，接受溶栓治疗。以99mTcSPECT评价心梗面积并作为主要观察终点。结果腺苷可以显著的缩小梗死面积。1．急性心肌梗死血管重建前应用(1)减轻再灌注损伤：对于急性26在AMISTADI试验基础上进行的AMISTADⅡ试验进一步证实了对于前壁心肌梗死患者的腺苷用量。2l18例患者被随机分入70ug·kg－1·min－1组(AMISTADI试验中的剂量)、50ug·kg－1·min－1组和安慰剂组，给予腺苷或安慰剂3小时后接受标准再灌注治疗。结果：腺苷有减少主要终点事件(6个月内的死亡，再梗死和因心功能不全而再次住院)的趋势，但未达到显著的统计学意义；但是对于再灌注成功的病例，腺苷与安慰剂相比显著的减少了死亡和心功能不全的发生；另外高剂量(70ug·kg－1·min－1)腺苷组的心肌梗死面积较安慰剂组减小了27％。由上述试验结果来看，腺苷对AMI是一种有效的辅助治疗药物。在AMISTADI试验基础上进行的AMISTADⅡ试验进一27(2)减少无再流(noreflow)现象急性心肌梗死的介入治疗中无再流发生率约11％～30％。无再流与广泛的心肌损害、进展性左室扩张都有关，并且增加了心肌梗死后并发症的发生率和死亡率。无再流的确切机制尚不明朗，但血管收缩／舒张物质失衡，强烈的微血管痉挛是主要原因之一。腺苷预防无再流发生的可能机制：腺苷经冠状动脉注入后迅速进入缺血区血管床，可导致微血管扩张，增加冠状动脉血流，保护内皮细胞。抑制中性粒细胞产生自由基。(2)减少无再流(noreflow)现象急性心肌梗死的介入28Assali等在球囊扩张前后冠状动脉内给予腺苷(24～48ug)，结果腺苷组无再流发生率显著低于盐水对照组。无腺苷相关并发症出现。Marzilli等对54例AMI患者行PTCA时冠状动脉内给予腺苷(和盐水对照)，发现腺苷组的无复流发生率显著低于对照组。另一项对闭塞的静脉桥血管行介入治疗的研究(n=143)发现，虽然冠状动脉内预先给予腺苷不降低无再流发生率，但对出现无再流者冠状动脉内多次、快速、大剂量、弹丸注射腺苷(24mg／次，≥5次)可以将其逆转，并且无不良反应发生。Assali等在球囊扩张前后冠状动脉内给予腺苷(24～48u292．心绞痛患者择期PTCA前应用有临床研究表明，心绞痛患者行择期PTCA前冠状动脉内给予腺苷，可减轻球囊扩张造成的缺血损伤。PTCA前冠状动脉内应用腺苷会使患者获益。尤其是对于高危介入患者如：3支病变、急性冠状动脉综合征、左心室功能严重受损和大面积心肌缺血的患者。2．心绞痛患者择期PTCA前应用有临床研究表明，心绞痛患者行303．心脏手术体外循环前使用体外循环心脏手术后的心肌顿抑非常常见，并可导致并发症和病死率的增加。研究证明，腺苷可作为心脏外科手术中的保护剂，这种作用可能是通过激活A1受体实现的。腺苷作用广泛，可抑制中性粒细胞介导的反应，减轻缺血再灌注损伤，还可能通过诱发“心肌冬眠”从而起到心肌保护作用。3．心脏手术体外循环前使用体外循环心脏手术后的心肌顿抑非常常31四、剂量和用法四、剂量和用法32(1)诊断和治疗心律失常时

外周给药的建议剂量常规起始剂量为6mg，1～2秒内推完，继以盐水冲洗液洗去残余药物；如果1～2min内心动过速未终止，再快速推入12mg；如有必要，可重复一次12mg的剂量，或给最大剂量18mg。从中心静脉注入3mg亦可收效，可作为首次剂量。儿童按50ug／kg起始，以50ug／kg递增，平均有效剂量为100～150ug／kg。(1)诊断和治疗心律失常时

外周给药的建议剂量常规起始剂量为33(2)腺苷负荷试验时常规以140ug·kg－1·min－1的速度静脉注射6min。(3)用于CFR测定时，冠状动脉内弹丸注射12～18ug或持续输注速度达80ug／min或静脉输注速度140ug·kg－1·min－1时即可使冠状动脉达到最大程度的扩张。(4)用于心脏保护时的用量尚无统一标准，文献报道的有效剂量从数10ug到100ug不等，给药方式包括冠状动脉内弹丸注射和连续输注。(2)腺苷负荷试验时常规以140ug·kg－1·min－134腺苷和药物间的相互作用(5)潘生丁是一种细胞摄取腺苷的阻滞剂，可抑制人体对腺苷的代谢，延长腺苷的半衰期，增强腺苷的效应。因此，用潘生丁的患者腺苷应减量。含甲基黄嘌呤的化合物(如茶碱、咖啡因)为A1腺苷受体的竞争抑制剂，可以抑制或减少腺苷的效应。腺苷和药物间的相互作用(5)潘生丁是一种细胞摄取腺苷的阻滞剂35五、副作用五、副作用36最常见的副作用面部潮红，呼吸困难，胸痛和胸部压迫感。胸痛的原因最可能是心脏腺苷痛觉受体受刺激的表现。因为不论有无冠心病，都可出现胸痛(心绞痛)。虽然副作用的发生率相当高，但大多没有严重后果(因半衰期非常短)，通常不需干预。最常见的副作用面部潮红，呼吸困难，胸痛和胸部压迫感。37其他相对少见的副作用腺苷还可导致窦性停搏、窦性心动过缓和一过性心室静止，没有临床意义。但对已知有SSS的患者，腺苷终止PSVT后更易出现过长的窦性停搏，用药时应注意。有报道腺苷可诱发房扑、房颤，不过多有自限性，也无临床意义，但合并显性旁道时就可能会导致快速心室率，有一定的危险。其他相对少见的副作用腺苷还可导致窦性停搏、窦性心动过缓和一过38六、结论

综上所述，腺苷有着广泛的心血管效应，在心血管临床工作中发挥着重要的作用：1.可以快速终止PSVT及可用于许多快速性心律失常的鉴别诊断以及SSS的辅助诊断；2.腺苷对冠状动脉的快速扩张作用以及它极短的半衰期使它得以被广泛用于药物负荷试验和对冠状动脉血流储备的测定；3.它可以触发和介导缺血预适应，减轻缺血再灌注损伤，减少心脏介入治疗过程中的无再流现象，起到心肌保护作用，已在动物实验中已得到充分证实，许多临床研究也显示了这样的结果，但还有待于进行更大样本量的临床试验。六、结论

综上所述，腺苷有着广泛的心血管效应，在心血管临床工39腺苷在心血管病诊治中课件40腺苷在心血管病诊治

中的应用

自贡市第四人民医院心内科

朱本银腺苷在心血管病诊治

中的应用

自贡市第四人民医院心内科41腺苷(adenosine)是一种嘌呤核苷，由糖苷键连接腺嘌呤和核糖而成。它是腺苷酸的前体，又是其代谢产物。许多细胞能“出产”腺苷，同时也有腺苷的受体。受体的激活通常可降低这些细胞或器官的总体作功和耗氧，因而腺苷是一种“报复性代谢产物”腺苷(adenosine)是一种嘌呤核苷，由糖苷键连接腺嘌呤42一、腺苷代谢不论在心肌细胞内还是细胞外，腺苷都能从腺苷酸的分解代谢中产生。此外，s一腺苷甲硫半胱氨酸(SAH)可水解为半胱氨酸和腺苷，也是心肌内腺苷的一个生成途径。在细胞内，腺苷被磷酸化，“再循环”成为AMP；也可以脱氨基，形成肌苷，最后变成尿酸。内皮细胞具有强大的腺苷转运能力，也是腺苷代谢的主要场所，因而腺苷在血液中的半衰期极短(＜l0秒)。一、腺苷代谢不论在心肌细胞内还是细胞外，腺苷都能从腺苷酸的分43三磷酸腺苷（ATP）与腺苷的关系ATP在释放能量的过程中，首先去磷酸变成二磷酸腺苷（ADP），再去磷酸生成一磷酸腺苷（AMP），AMP在5，核苷酸酶作用下去掉磷酸形成腺苷。三磷酸腺苷（ATP）与腺苷的关系ATP在释放能量的过程中，首44二、腺苷受体和心脏效应腺苷受体是一种与G蛋白耦联的糖蛋白，目前发现有4型：A1，A2a，A2b和A3。二、腺苷受体和心脏效应腺苷受体是一种与G蛋白耦联的糖蛋白，目45A1受体A1受体激动对心脏产生负性的变时、变力和变传导作用。人心脏的A1受体主要分布于窦房结(SAN)、心房肌和房室结(AVN)。人心室肌细胞上A1受体的密度较少，因此腺苷对心室肌没有直接作用。A1受体A1受体激动对心脏产生负性的变时、变力和变传导作用。46A2受体腺苷与血管内皮和平滑肌的A2受体结合，可产生显著的扩血管效应，在心脏则可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流。也可抑制血小板聚集(主要与A2a受体有关)。A2受体腺苷与血管内皮和平滑肌的A2受体结合，可产生显著的47A3受体可能和缺血预适应有关。近年的大量研究发现，腺苷可以触发或介导缺血预适应，减轻再灌注损伤，具体来说，它能通过以下几条途径发挥心脏保护作用：(1)负性的变力、变时和变传导作用，降低心脏对儿茶酚胺的反应性，使心肌耗氧减少；(2)扩张冠状动脉。抑制血小板聚集，使心肌供氧增加；(3)减少氧自由基的产生，抑制Ca2＋超载，抑制中性粒细胞介导的炎症反应。A3受体可能和缺血预适应有关。48腺苷的心脏保护作用与A1、A2和A3受体的激动均有关系。

腺苷的心脏保护作用与A1、A2和A3受体的激动均有关系。49三、临床应用

(一)心律失常的诊断和治疗三、临床应用501．用于治疗

腺苷是经美国FDA批准的转复阵发性室上性心动过速(PSVT)的一线药物，它几乎可以终止所有以房室结作为部分折返通路的PSVT。研究显示：腺苷成功转复PSVT的平均剂量为9.63mg，转复成功率与维拉帕米相比差异无显著性，但转复所需的时间仅为维拉帕米的1／10，且与心脏相关的不良事件少于维拉帕米，无严重不良事件发生。1．用于治疗腺苷是经美国FDA批准的转复阵发性室上性心动过512．用于诊断

腺苷的不应期短，对血流动力学影响小，并具有作用部位特异性，因而可用于心律失常的鉴别诊断。2．用于诊断腺苷的不应期短，对血流动力学影响小，并具有作用52窄QRS心动过速

腺苷特异性的一过性阻断房室结，而对心房肌很少有影响。所以腺苷能终止的心动过速大多需要房室结做部分折返环；相反，不能终止的则为心房扑动、心房颤动以及各种房速。窄QRS心动过速腺苷特异性的一过性阻断房室结，而对心房肌很53宽QRS心动过速

腺苷可以终止的是伴差异传导的PSVT，不能终止的是室速(VT)。但腺苷对异丙肾上腺素诱发的VT也可能有效，影响了特异性。宽QRS心动过速腺苷可以终止的是伴差异传导的PSVT，不能54预激综合征对于间歇预激，预激波不明显，腺苷一过性阻断房室结，使预激波会更为明显，便于识别。要注意的是，腺苷会诱发心房颤动，对显性预激的患者应谨慎用药预激综合征对于间歇预激，预激波不明显，腺苷一过性阻断房室结，55病态窦房结综合征(SSS)腺苷经静脉“弹丸”注射(0.15mg／kg)，然后测定腺苷校正的窦房结恢复时间(CSNRT，给药后延长的窦性周期和基础窦性周期之差)，以550ms为SSS诊断标准，敏感性为80％，特异性为97％，可以替代目前有创的电生理检查。但有可能引起过长的窦性停搏，故临床应用时应注意。病态窦房结综合征(SSS)腺苷经静脉“弹丸”注射(0.1556已知合并有SSS和(或)AVB的患者，应慎用腺苷。已知合并有SSS和(或)AVB的患者，应慎用腺苷。57在射频消融术中的应用⒈射频消融术终点的判定：隐匿性预激射频消融后，判断旁路是否消融成功，可以用S1S1起搏右心室心尖部，当房室结有逆传功能，可用ATP静脉注射，给药后发生室房逆传阻断提示旁路消融成功，这在临床已广泛应用；⒉对隐匿性间隔旁路的判定：S1S1起搏右心室心尖部时，由于房室结逆传功能好，心房逆向激动顺序偏心现象不明显时，确定有无旁路十分困难，静脉应用一定剂量的ATP后，如室房逆传仍不阻断，提示有间隔旁路存在；⒊对室速的判断：室速伴1：1室房逆传时，很难确定其机制。静脉应用ATP后，阻断室房逆传而心动过速不终止者，提示为室性心动过速。在射频消融术中的应用58(二)、冠状动脉循环

的评价(二)、冠状动脉循环

的评价591、腺苷负荷试验

外源性腺苷能产生直接、快速且非常短暂的冠状动脉扩张作用，导致血流由缺血区向非缺血区分布的“冠状动脉窃血”，暴露出潜在的心肌缺血，与超声心动图和核素心肌显像结合，可用于冠心病的诊断及对其预后的评价。腺苷负荷核素心肌显像在国外已被大量用于冠心病的诊断及对其预后的评价。1、腺苷负荷试验外源性腺苷能产生直接、快速且非常短暂的冠60腺苷负荷试验适用于因各种原因不能运动或不能达到目标运动量的患者，包括运动受限、药物、肺疾病、周围血管疾病和主动脉瘤患者。它对冠心病的诊断价值与运动、潘生丁以及多巴酚丁胺负荷试验相似。操作相对简便，而且腺苷半衰期短，副作用可自行迅速消失，患者易于接受。只有腺苷和潘生丁是经美国FDA批准的药理学应激反应试剂。腺苷负荷试验适用于因各种原因不能运动或不能达到目标运动量的患61Verani等报道，腺苷201TI心肌显像诊断冠心病的敏感性为8l％，特异性为94％。Iskindrian报告的敏感性和特异性均为90％。另外有研究显示，腺苷201TI心肌显像显示的心肌灌注异常范围的大小是判断心脏事件最重要的预测因子。Verani等报道，腺苷201TI心肌显像诊断冠心病的敏感性622．测定冠状动脉血流储备(CFR)

CFR是最大冠状动脉扩张状态下的冠状动脉血流量与静息状态下的冠状动脉血流量的比值，是评价冠状动脉循环(尤其是微循环)的一项重要指标。CFR的正常值尚无统一的国际标准，一般认为正常情况下应＞3.0。有研究显示，有胸痛但冠状动脉造影正常的患者的左前降支的CRF＜3.0，其中2／3的患者存在微血管功能障碍。CFR降低是诊断“x综合征”的可靠和客观的证据，也是评价经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)效果及患者预后的有力手段。CFR的测定可通过冠状动脉内多普勒(ICD)或心肌声学造影(MCE)来完成。2．测定冠状动脉血流储备(CFR)CFR是最大冠状动脉扩张63常用药物除了腺苷以外，还有罂粟碱、双嘧达莫。腺苷与罂粟碱、双嘧达莫相比的优点是：作用时间短、不会导致心电图QT间期延长，冠状动脉内给药和经静脉给药均可，可以连续冠状动脉内输入，能够实现更长时间的冠状动脉扩张。所以，腺苷为评价冠状动脉循环的诸多生理研究提供了方便。常用药物除了腺苷以外，还有罂粟碱、双嘧达莫。64(三)心脏保护作用的

临床应用(三)心脏保护作用的

临床应用651．急性心肌梗死血管重建前应用(1)减轻再灌注损伤：对于急性心肌梗死(AMI)患者，防止或减轻再灌注损伤是继血管重建(溶栓疗法或PTCA)后的另一严峻挑战。在动物实验有效的基础上，人们对冠状动脉内应用腺苷的效果进行了大量的研究——在急性心肌梗死腺苷试验Ⅰ（AMISTADI)中，236例发病6小时内的AMI患者被随机分入腺苷组和安慰剂组，接受溶栓治疗。以99mTcSPECT评价心梗面积并作为主要观察终点。结果腺苷可以显著的缩小梗死面积。1．急性心肌梗死血管重建前应用(1)减轻再灌注损伤：对于急性66在AMISTADI试验基础上进行的AMISTADⅡ试验进一步证实了对于前壁心肌梗死患者的腺苷用量。2l18例患者被随机分入70ug·kg－1·min－1组(AMISTADI试验中的剂量)、50ug·kg－1·min－1组和安慰剂组，给予腺苷或安慰剂3小时后接受标准再灌注治疗。结果：腺苷有减少主要终点事件(6个月内的死亡，再梗死和因心功能不全而再次住院)的趋势，但未达到显著的统计学意义；但是对于再灌注成功的病例，腺苷与安慰剂相比显著的减少了死亡和心功能不全的发生；另外高剂量(70ug·kg－1·min－1)腺苷组的心肌梗死面积较安慰剂组减小了27％。由上述试验结果来看，腺苷对AMI是一种有效的辅助治疗药物。在AMISTADI试验基础上进行的AMISTADⅡ试验进一67(2)减少无再流(noreflow)现象急性心肌梗死的介入治疗中无再流发生率约11％～30％。无再流与广泛的心肌损害、进展性左室扩张都有关，并且增加了心肌梗死后并发症的发生率和死亡率。无再流的确切机制尚不明朗，但血管收缩／舒张物质失衡，强烈的微血管痉挛是主要原因之一。腺苷预防无再流发生的可能机制：腺苷经冠状动脉注入后迅速进入缺血区血管床，可导致微血管扩张，增加冠状动脉血流，保护内皮细胞。抑制中性粒细胞产生自由基。(2)减少无再流(noreflow)现象急性心肌梗死的介入68Assali等在球囊扩张前后冠状动脉内给予腺苷(24～48ug)，结果腺苷组无再流发生率显著低于盐水对照组。无腺苷相关并发症出现。Marzilli等对54例AMI患者行PTCA时冠状动脉内给予腺苷(和盐水对照)，发现腺苷组的无复流发生率显著低于对照组。另一项对闭塞的静脉桥血管行介入治疗的研究(n=143)发现，虽然冠状动脉内预先给予腺苷不降低无再流发生率，但对出现无再流者冠状动脉内多次、快速、大剂量、弹丸注射腺苷(24mg／次，≥5次)可以将其逆转，并且无不良反应发生。Assali等在球囊扩张前后冠状动脉内给予腺苷(24～48u692．心绞痛患者择期PTCA前应用有临床研究表明，心绞痛患者行择期PTCA前冠状动脉内给予腺苷，可减轻球囊扩张造成的缺血损伤。PTCA前冠状动脉内应用腺苷会使患者获益。尤其是对于高危介入患者如：3支病变、急性冠状动脉综合征、左心室功能严重受损和大面积心肌缺血的患者。2．心绞痛患者择期PTCA前应用有临床研究表明，心绞痛患者行703．心脏手术体外循环前使用体外循环心脏手术后的心肌顿抑非常常见，并可导致并发症和病死率的增加。研究证明，腺苷可作为心脏外科手术中的保护剂，这种作用可能是通过激活A1受体实现的。腺苷作用广泛，可抑制中性粒细胞介导的反应，减轻缺血再灌注损伤，还可能通过诱发“心肌冬眠”从而起到心肌保护作用。3．心脏手术体外循环前使用体外循环心脏手术后的心肌顿抑非常常71四、剂量和用法四、剂量和用法72(1)诊断和治疗心律失常时

外周给药的建议剂量