腹痛鉴别诊断副本课件

腹痛的鉴别诊断

消化内二科郝英霞腹痛的鉴别诊断1鉴别诊断很重要病人是以症状就诊，不明确何种疾病。同一症状会有多种疾病引起。同一疾病在不同患者身上表现不同。指导下一步辅助检查。鉴别诊断很重要病人是以症状就诊，不明确何种疾病。2常见上腹痛的鉴别腹痛的诊断思路常见下腹痛的鉴别常见中腹痛的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主讲内容常见上腹痛的鉴别3是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）是临床极其常见的症状，也是促使病人就腹痛（abdomi4临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急5急腹症的定义

急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂、多变为特点的一大类疾病的总称。急腹症的定义6腹部范围及体表标志上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等腹部范围及体表标志上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面7腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四区。腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分8腹部体表分区（九分区法）

上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线；

两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。腹部体表分区（九分区法）上面的水平线为两肋弓下9腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部；右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。四区法九区法腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰10常见上腹急腹症的鉴别腹痛的诊断思路常见下腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

第一部分

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第五部分第六部分

主讲内容常见上腹急腹症的鉴11腹痛机理腹痛机理12腹痛的机理

腹部的神经脊髓神经植物神经腹壁的运动和感觉内脏的运动和感觉支配支配腹痛的机理腹部的神经脊髓神经植物神经腹壁的运动和感觉13大脑皮质相应感觉区腹膜及腹壁感觉冲动交感神经传入纤维脊神经脊髓对侧的白质交换神经元脊髓丘脑束上升丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动腹痛的机理——腹痛的神经传导大脑皮质相应感觉区腹膜及腹壁感觉冲动交感神经传入纤维脊神经脊14腹痛的发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制例：阑尾炎腹痛的发生机制15单纯性内脏疼痛传入途径纯系交感神经通路。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①疼痛部位不确切，通常比较广泛或接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、钝痛或灼痛；③不伴有局部肌紧张；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。单纯性内脏疼痛传入途径纯系交感神经通路。例如，胃肠收缩与牵拉16躯体性疼痛

体神经或脊髓神经参与。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层及腹壁。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：①定位准确（具有脊髓节段性神经分布的特点）；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。躯体性疼痛体神经或脊髓神经参与。脊髓神经的感觉17牵涉痛

交感神经与脊髓神经共同参与。内脏疼痛信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。其疼痛的特点为：①定位明确；②程度较剧烈；③局部可有压痛、肌紧张或皮肤感觉过敏。牵涉痛交感神经与脊髓神经共同参与。内脏疼痛信18结论

由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸6到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。结论由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反19体表标志物与腹部内脏神经分布

体表标志脊节

剑突胸6

脐胸10

腹股沟腰1体表标志物与腹部内脏神经分布体表标志20腹痛鉴别诊断---副本课件21常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰

左上腹、肩胛间肝、胆

右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎

上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器22图腹痛放射区图腹痛放射区23常见上腹急腹症的鉴别

腹痛的诊断思路常见下腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

第一部分

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第五部分第六部分

主讲内容常见上腹急腹症的鉴24诊断思路迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。诊断思路迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的25一、询问病史伴随症状与体位关系诱发因素性质/程度发作时间部位性别年龄既往史腹痛一、询问病史伴随症状与诱发因素性质/程度发作时间部位性别年龄26总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问腹痛的诱因及缓解因素（Provocative－palliativefactors）腹痛的性质（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的严重度（severity）时间特点（temporalcharacteristics）这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问271、既往史胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状（无症状性溃疡约占15~30%）。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有停经史

铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引起急性发作。1、既往史282、年龄和性别①年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。②性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。2、年龄和性别293.腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。3.腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性30上腹部疼痛1.急慢性胃炎2.消化性溃疡3.胃癌4.胆石症、胆囊炎5.胆道回虫症6.化脓性胆管炎7.急慢性胰腺炎、胰腺癌8.肝炎、肺炎、急性心梗10/31/2022上腹部疼痛10/23/202231右下腹疼痛

1.急性阑尾炎2.肠结核3.Crohn病4.卵巢蒂扭转5.右侧输尿管结石6.异位妊娠右下腹疼痛32左下腹疼痛

1.急慢性肠炎2.细菌性痢疾3.溃疡性结肠炎4.大肠癌5.肠易激综合征6.左侧输尿管结石左下腹疼痛33全腹疼痛

1.消化性溃疡穿孔2.急性腹膜炎3.异位妊娠4.肠梗阻5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂

6.糖尿病酮症7.肠系膜动脉栓塞、腹主动脉夹层

8.过敏性紫癜全腹疼痛344.腹痛性质及程度

4.腹痛性质及程度 355.腹痛诱发和缓解因素5.腹痛诱发和缓解因素366.发作时间6.发作时间377.伴随症状7.伴随症状388.与体位的关系8.与体位的关系399.发病急、慢急性腹痛慢性腹痛9.发病急、慢急性腹痛401、腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。

如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、出血坏死性肠炎、胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、盆腔炎等。2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。

如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。

急性腹痛1、腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，413、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。

如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。4、腹膜炎症

多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病

如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。

急性腹痛3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，421、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、胃、十二指肠溃疡慢性腹痛1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器433、腹腔脏器的扭转或梗阻

如慢性胃扭转。4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。5、脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。

如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。3、腹腔脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转。446、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。

如肠系膜动脉硬化症。7、胃肠动力功能紊乱

如功能性的胃肠病。8、空腔脏器的张力变化

如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。6、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足。病45二、体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。望、听、触、叩、肛门指检

望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。肛门指诊：可提供重要线索。二、体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温46重视全身体检重视全身体检47重视全身体检重视全身体检48重视全身体检重视全身体检49三、实验室检查（一）血常规

白细胞计数及分类增高提示感染性疾病；红细胞与血红蛋白进行性下降，提示为内脏出血。（二）生化检查

急性胰腺炎时血淀粉酶升高，有时酶改变与病情不一定成正比（注意时间）。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒（注意查尿）。铅中毒血铅含量增高。三、实验室检查（一）血常规50三、实验室检查（三）大便检查

急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓细胞；胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。（四）尿常规

血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。三、实验室检查（三）大便检查51四、腹部影像学检查透视腹部平片消化道钡餐造影DSACTMRI超声四、腹部影像学检查透视52四、腹部影像--透视、平片一般胸腹联合透视是否由胸部疾病引起膈肌运动情况膈肌下游离气体、气液平面四、腹部影像--透视、平片53四、腹部影像--钡餐观察消化道黏膜轮廓、蠕动、排空、占位情况。对疝、套叠、扭转、憩室、贲门失迟缓优于内镜。了解临近病变对消化道的影响：如胰头癌对十二指肠圈的影响。特别是对曾行胃部手术者，对了解器官解剖和排空方面有不可取代的作用。四、腹部影像--钡餐观察消化道黏膜轮廓、蠕动、排空、占位情况54四、腹部影像学--血管造影数字减影血管造影（DSA）诊断胃肠道血管性病变：血管栓塞、动脉瘤、动静脉血管畸形，小肠内富血管性肿瘤（类癌、异位嗜铬细胞瘤）胃肠道出血的部位和病因、治疗四、腹部影像学--血管造影数字减影血管55四、腹部影像学--ERCP内镜逆行性胰胆管造影诊断胰腺疾病和确定胆道系统梗阻的原因胆总管取石胆总管支架四、腹部影像学--ERCP内镜逆行性胰胆管造影56四、腹部影像--CT对于腹部实质性脏器及后腹膜病变的检查是首选四、腹部影像--CT对于腹部实质性脏器57腹部影像--B超对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价值对胆系疾病诊断的特异性、敏感性均高胰腺大小、包膜清晰度、周围积液（不如CT）判断腹腔积液最简便的方法腹部影像--B超对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价58胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗59五、腹腔穿刺

炎性液体炎症、穿孔。胆汁胆囊穿孔血性液体出血、穿孔、脏器破裂渗出液、漏出液的鉴别五、腹腔穿刺炎性液体炎症、穿孔。60六、心电图

心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。六、心电图心电图有助于急性心肌梗塞的诊断61

常见上腹急腹症的鉴别

腹痛的诊断思路常见下腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

第一部分

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第四部分

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主讲内容常见上腹急腹症的鉴62

临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

1.胃、十二指肠溃疡穿孔〔诊断要点〕①有溃疡病史，发病前常有溃疡发

作症状。②突然发作上腹剧痛并迅速扩散至

全腹或右侧腹。③疼痛常并有休克症状。④全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。⑤X线片膈下有游离气体。〔鉴别诊断〕与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。

临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

1.胃、十二指肠溃疡穿孔632.急性胰腺炎：〔诊断要点〕①可有暴饮暴食或酗酒诱因。②突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。③重症，可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。④体征:中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。⑤血淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。⑥B超、CT检查，胰腺弥漫肿大。⑦腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。〔鉴别诊断〕与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。2.急性胰腺炎：64腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头)腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头653.急性胆囊炎、胆石症：〔诊断要点〕①右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有恶心、呕吐、发烧。③黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。④体征:右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。⑤B超检查:胆囊肿大并有结石声影。〔鉴别诊断〕与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。腹痛鉴别诊断---副本课件664.胆管结石并发化脓性胆管炎：〔诊断要点〕①常有多次发作史。②右上腹或上腹剑突下绞痛。③疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcot's综合征。④感染严重易出现休克。⑤体征：右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。腹痛鉴别诊断---副本课件675.肝、脾破裂：〔诊断要点〕①有外伤史。②突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。③并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。④体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。⑤X线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鲜血液。〔鉴别诊断〕与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤。5.肝、脾破裂：686.急性胃炎、胃痉挛：〔诊断要点〕①常有不洁饮食史。②中上腹阵发性绞痛。③恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。④上腹压痛但无腹肌紧张。〔鉴别诊断〕当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。腹痛鉴别诊断---副本课件697.大叶肺炎、胸膜炎〔诊断要点〕少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。①上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。③无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。④肺底呼吸音减弱，可有胸膜磨擦音。⑤胸部X线检查有肺部炎症阴影。〔鉴别诊断］与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别。7.大叶肺炎、胸膜炎70腹痛鉴别诊断---副本课件718.心肌梗塞：〔诊断要点〕①突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。③多为高龄患者，有心绞痛病史。④上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。⑤心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。〔鉴别诊断〕疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。8.心肌梗塞：72常见上腹急腹症的鉴别腹痛的诊断思路常见下腹急腹症的鉴别

常见中腹急腹症的鉴别急腹症的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

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主讲内容常见上腹急腹症的鉴73

临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

1.急性肠梗阻：〔诊断要点〕典型机械性肠梗阻的表现。①腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。②常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。③体征：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属音。④绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。⑤X线腹部透视或腹平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈“咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。〔鉴别诊断〕主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。临床常见中腹急腹症的鉴别诊断1.急性肠梗阻：74肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）752.肠套叠〔诊断要点〕①多发在小儿，2岁以下多见。②阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。③呕吐，及血性粘液粪便。④体征:腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠肿块，局部压痛。⑤钡灌肠X线检查可见套叠处呈“杯状”或“罗圈样”钡阴影。〔鉴别诊断〕与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。2.肠套叠763.肾、输尿管结石：〔诊断要点〕①阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。②恶心、呕吐及尿频或血尿。③体征:腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。④尿检查有红细胞。⑤X线平片可显示结石阴影。〔鉴别诊断〕右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。3.肾、输尿管结石：77肾结石肾结石肾结石肾结石784.急性坏死性肠炎：〔诊断要点〕①儿童及青少年多见。②腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。③发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。④严重时可出现休克。⑤体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。4.急性坏死性肠炎：795.肠蛔虫症：〔诊断要点〕①多见于儿童，有排蛔虫史。②腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。③腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触及蛔虫团索条状包块。〔鉴别诊断〕当有腹部包块时需与肠套叠鉴别5.肠蛔虫症：806.过敏性紫癜：〔诊断要点〕①多有药物、饮食或寄生虫过敏史。②腹中部或中上腹部阵发性绞痛。③呕吐、血便，有时可有血尿。③可有关节肿痛，皮肤紫癜（注意有时迟出）。⑤体征（腹肌紧张及强直）不如症状（腹痛、腹泻等）的明显。⑥半数病例血中嗜酸性粒细胞增多〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。腹痛鉴别诊断---副本课件817．腹主动脉瘤破裂(夹层动脉瘤)

〔诊断要点〕①患者高龄，常有动脉粥样硬化和高血压病史②剧烈腹痛，背部痛，向下肢放射③腹深部肿物，常位于脐周，搏动性，有杂音④出现失血性休克的症状⑤下肢动脉搏动减弱⑥腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）⑦腹部超声、血管造影有助诊断〔鉴别诊断〕与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等鉴别。腹痛鉴别诊断---副本课件82动脉瘤壁钙化动脉瘤壁钙化83常见上腹急腹症的鉴别腹痛的诊断思路

常见下腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别急腹症的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

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主讲内容常见上腹急腹症的鉴84

临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

1.急性阑尾炎：〔诊断要点〕①腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹。②右下腹有固定压痛、反跳痛和肌紧张，Rovsillg征阳性。③早期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升高。④小儿急性阑尾炎，症状往往不典型，胃肠道症状较重，发热较高，体征范围较广泛。⑤老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病理变化程度不符合。临床常见下腹急腹症的鉴别诊断85⑥妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。〔鉴别诊断〕与十二指肠穿孔鉴别，部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，临床表现似阑尾炎。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎等鉴别。腹痛鉴别诊断---副本课件862.肠系膜淋巴结炎：〔诊断要点〕①儿童多见，有上呼吸道感染史。②常先有发热后腹痛，为中腹或右下腹持续性疼痛。③右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。④腹肌紧张不明显。⑤有时可们及肿大淋巴结。〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎鉴别。2.肠系膜淋巴结炎：872.右腹股沟嵌顿疝：〔诊断要点〕①局部持续性剧痛，阵发性加重。②腹部有时可见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征象。③腹股沟处有肿块，局部压痛。〔鉴别诊断〕腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。腹痛鉴别诊断---副本课件883.急性盆腔炎：〔诊断要点〕①女性患者持续性下腹部疼痛，多为两则。②早期高热。③有月经不询及白带增多。④两侧下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部位较低。⑤阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增厚和压痛，有时可触及压痛肿物。⑥妇科B超对诊断有帮助。〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎、其他妇科疾病鉴别3.急性盆腔炎：894.宫外孕破裂出血：〔诊断要点〕①突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。②心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。③有停经或阴道不规则流血史。④下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。⑤盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一侧可触及剧烈压痛的包块。⑥腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。⑦尿妊娠试验阳性。4.宫外孕破裂出血：905.卵巢囊肿扭转：〔诊断要点〕①下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重，常在剧烈活动或体位改变后发作。②常伴有恶心、呕吐。③患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛，下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。④

B超可明确诊断〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎、异位妊娠破裂、急性盆腔炎、输尿管结石鉴别。5.卵巢囊肿扭转：916.糖尿病酮症酸中毒〔诊断要点〕①患有糖尿病病史，多数患者腹痛前“三多一少”症状加重。②可伴有恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。③出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，常出现低血容量性休克的症状。④血糖明显升高，尿糖强阳性、尿酮体阳性。⑤腹痛经积极输液降糖治疗3-6小时腹痛可完全消失。〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃肠穿孔等鉴别。6.糖尿病酮症酸中毒〔诊断要点〕92

腹腔外或全身性疾病所致腹痛1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等腹腔外或全身性疾病所致腹痛1、胸腔疾病：膈胸膜93

胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别942、全身性疾病伴腹痛（1）、糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。（2）、尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。（3）、铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。2、全身性疾病伴腹痛（1）、糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性95（4）、腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。（5）、结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。（6）、皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。（7）、神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。（4）、腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹96腹痛鉴别诊断---副本课件97腹痛鉴别诊断---副本课件98病例1女性，26岁，无不良嗜好，既往体健。上腹痛，持续钝痛，与体位无关，无时间规律胃镜胃小溃疡，中间血管裸露，未活检给予PPI治疗好转，1月复查痊愈2月后出血病例1女性，26岁，无不良嗜好，既往体健。99病例2男性，46岁，无特殊嗜好上腹痛，伴低热住院常规治疗，次日胃镜有炎症，返回途中猝死病例2男性，46岁，无特殊嗜好100病例3男性，50岁，烟酒嗜好，高血压病史上腹钝痛，无规律，向后背放射。心电图ST-T改变，冠脉造影有明显狭窄放置支架后仍有疼痛，一直双抗治疗2周后消化道出血上腹钝痛，无规律，向后背放射。病例3男性，50岁，烟酒嗜好，高血压病史上腹钝痛，无规律，101

小结

1．掌握急腹症的概念；

2.掌握常见腹痛的诊断与鉴别；

3.熟悉急腹症的诊断方法（手段）

4．了解腹痛的发病机理及发病机制。小结

1．掌握急腹症的概念；

2.掌握常见腹痛的诊断与鉴102谢谢！谢谢！103腹痛的鉴别诊断

消化内二科郝英霞腹痛的鉴别诊断104鉴别诊断很重要病人是以症状就诊，不明确何种疾病。同一症状会有多种疾病引起。同一疾病在不同患者身上表现不同。指导下一步辅助检查。鉴别诊断很重要病人是以症状就诊，不明确何种疾病。105常见上腹痛的鉴别腹痛的诊断思路常见下腹痛的鉴别常见中腹痛的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主讲内容常见上腹痛的鉴别106是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）是临床极其常见的症状，也是促使病人就腹痛（abdomi107临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急108急腹症的定义

急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂、多变为特点的一大类疾病的总称。急腹症的定义109腹部范围及体表标志上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等腹部范围及体表标志上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面110腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四区。腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分111腹部体表分区（九分区法）

上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线；

两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。腹部体表分区（九分区法）上面的水平线为两肋弓下112腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部；右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。四区法九区法腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰113常见上腹急腹症的鉴别腹痛的诊断思路常见下腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主讲内容常见上腹急腹症的鉴114腹痛机理腹痛机理115腹痛的机理

腹部的神经脊髓神经植物神经腹壁的运动和感觉内脏的运动和感觉支配支配腹痛的机理腹部的神经脊髓神经植物神经腹壁的运动和感觉116大脑皮质相应感觉区腹膜及腹壁感觉冲动交感神经传入纤维脊神经脊髓对侧的白质交换神经元脊髓丘脑束上升丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动腹痛的机理——腹痛的神经传导大脑皮质相应感觉区腹膜及腹壁感觉冲动交感神经传入纤维脊神经脊117腹痛的发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制例：阑尾炎腹痛的发生机制118单纯性内脏疼痛传入途径纯系交感神经通路。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①疼痛部位不确切，通常比较广泛或接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、钝痛或灼痛；③不伴有局部肌紧张；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。单纯性内脏疼痛传入途径纯系交感神经通路。例如，胃肠收缩与牵拉119躯体性疼痛

体神经或脊髓神经参与。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层及腹壁。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：①定位准确（具有脊髓节段性神经分布的特点）；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。躯体性疼痛体神经或脊髓神经参与。脊髓神经的感觉120牵涉痛

交感神经与脊髓神经共同参与。内脏疼痛信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。其疼痛的特点为：①定位明确；②程度较剧烈；③局部可有压痛、肌紧张或皮肤感觉过敏。牵涉痛交感神经与脊髓神经共同参与。内脏疼痛信121结论

由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸6到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。结论由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反122体表标志物与腹部内脏神经分布

体表标志脊节

剑突胸6

脐胸10

腹股沟腰1体表标志物与腹部内脏神经分布体表标志123腹痛鉴别诊断---副本课件124常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰

左上腹、肩胛间肝、胆

右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎

上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器125图腹痛放射区图腹痛放射区126常见上腹急腹症的鉴别

腹痛的诊断思路常见下腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主讲内容常见上腹急腹症的鉴127诊断思路迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。诊断思路迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的128一、询问病史伴随症状与体位关系诱发因素性质/程度发作时间部位性别年龄既往史腹痛一、询问病史伴随症状与诱发因素性质/程度发作时间部位性别年龄129总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问腹痛的诱因及缓解因素（Provocative－palliativefactors）腹痛的性质（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的严重度（severity）时间特点（temporalcharacteristics）这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问1301、既往史胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状（无症状性溃疡约占15~30%）。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有停经史

铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引起急性发作。1、既往史1312、年龄和性别①年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。②性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。2、年龄和性别1323.腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。3.腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性133上腹部疼痛1.急慢性胃炎2.消化性溃疡3.胃癌4.胆石症、胆囊炎5.胆道回虫症6.化脓性胆管炎7.急慢性胰腺炎、胰腺癌8.肝炎、肺炎、急性心梗10/31/2022上腹部疼痛10/23/2022134右下腹疼痛

1.急性阑尾炎2.肠结核3.Crohn病4.卵巢蒂扭转5.右侧输尿管结石6.异位妊娠右下腹疼痛135左下腹疼痛

1.急慢性肠炎2.细菌性痢疾3.溃疡性结肠炎4.大肠癌5.肠易激综合征6.左侧输尿管结石左下腹疼痛136全腹疼痛

1.消化性溃疡穿孔2.急性腹膜炎3.异位妊娠4.肠梗阻5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂

6.糖尿病酮症7.肠系膜动脉栓塞、腹主动脉夹层

8.过敏性紫癜全腹疼痛1374.腹痛性质及程度

4.腹痛性质及程度 1385.腹痛诱发和缓解因素5.腹痛诱发和缓解因素1396.发作时间6.发作时间1407.伴随症状7.伴随症状1418.与体位的关系8.与体位的关系1429.发病急、慢急性腹痛慢性腹痛9.发病急、慢急性腹痛1431、腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。

如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、出血坏死性肠炎、胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、盆腔炎等。2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。

如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。

急性腹痛1、腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，1443、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。

如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。4、腹膜炎症

多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病

如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。

急性腹痛3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，1451、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、胃、十二指肠溃疡慢性腹痛1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器1463、腹腔脏器的扭转或梗阻

如慢性胃扭转。4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。5、脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。

如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。3、腹腔脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转。1476、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。

如肠系膜动脉硬化症。7、胃肠动力功能紊乱

如功能性的胃肠病。8、空腔脏器的张力变化

如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。6、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足。病148二、体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。望、听、触、叩、肛门指检

望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。肛门指诊：可提供重要线索。二、体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温149重视全身体检重视全身体检150重视全身体检重视全身体检151重视全身体检重视全身体检152三、实验室检查（一）血常规

白细胞计数及分类增高提示感染性疾病；红细胞与血红蛋白进行性下降，提示为内脏出血。（二）生化检查

急性胰腺炎时血淀粉酶升高，有时酶改变与病情不一定成正比（注意时间）。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒（注意查尿）。铅中毒血铅含量增高。三、实验室检查（一）血常规153三、实验室检查（三）大便检查

急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓细胞；胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。（四）尿常规

血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。三、实验室检查（三）大便检查154四、腹部影像学检查透视腹部平片消化道钡餐造影DSACTMRI超声四、腹部影像学检查透视155四、腹部影像--透视、平片一般胸腹联合透视是否由胸部疾病引起膈肌运动情况膈肌下游离气体、气液平面四、腹部影像--透视、平片156四、腹部影像--钡餐观察消化道黏膜轮廓、蠕动、排空、占位情况。对疝、套叠、扭转、憩室、贲门失迟缓优于内镜。了解临近病变对消化道的影响：如胰头癌对十二指肠圈的影响。特别是对曾行胃部手术者，对了解器官解剖和排空方面有不可取代的作用。四、腹部影像--钡餐观察消化道黏膜轮廓、蠕动、排空、占位情况157四、腹部影像学--血管造影数字减影血管造影（DSA）诊断胃肠道血管性病变：血管栓塞、动脉瘤、动静脉血管畸形，小肠内富血管性肿瘤（类癌、异位嗜铬细胞瘤）胃肠道出血的部位和病因、治疗四、腹部影像学--血管造影数字减影血管158四、腹部影像学--ERCP内镜逆行性胰胆管造影诊断胰腺疾病和确定胆道系统梗阻的原因胆总管取石胆总管支架四、腹部影像学--ERCP内镜逆行性胰胆管造影159四、腹部影像--CT对于腹部实质性脏器及后腹膜病变的检查是首选四、腹部影像--CT对于腹部实质性脏器160腹部影像--B超对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价值对胆系疾病诊断的特异性、敏感性均高胰腺大小、包膜清晰度、周围积液（不如CT）判断腹腔积液最简便的方法腹部影像--B超对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价161胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗162五、腹腔穿刺

炎性液体炎症、穿孔。胆汁胆囊穿孔血性液体出血、穿孔、脏器破裂渗出液、漏出液的鉴别五、腹腔穿刺炎性液体炎症、穿孔。163六、心电图

心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。六、心电图心电图有助于急性心肌梗塞的诊断164

常见上腹急腹症的鉴别

腹痛的诊断思路常见下腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

第一部分

第二部分

第四部分

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第五部分第六部分

主讲内容常见上腹急腹症的鉴165

临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

1.胃、十二指肠溃疡穿孔〔诊断要点〕①有溃疡病史，发病前常有溃疡发

作症状。②突然发作上腹剧痛并迅速扩散至

全腹或右侧腹。③疼痛常并有休克症状。④全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。⑤X线片膈下有游离气体。〔鉴别诊断〕与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。

临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

1.胃、十二指肠溃疡穿孔1662.急性胰腺炎：〔诊断要点〕①可有暴饮暴食或酗酒诱因。②突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。③重症，可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。④体征:中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。⑤血淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。⑥B超、CT检查，胰腺弥漫肿大。⑦腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。〔鉴别诊断〕与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。2.急性胰腺炎：167腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头)腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头1683.急性胆囊炎、胆石症：〔诊断要点〕①右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有恶心、呕吐、发烧。③黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。④体征:右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。⑤B超检查:胆囊肿大并有结石声影。〔鉴别诊断〕与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。腹痛鉴别诊断---副本课件1694.胆管结石并发化脓性胆管炎：〔诊断要点〕①常有多次发作史。②右上腹或上腹剑突下绞痛。③疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcot's综合征。④感染严重易出现休克。⑤体征：右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。腹痛鉴别诊断---副本课件1705.肝、脾破裂：〔诊断要点〕①有外伤史。②突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。③并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。④体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。⑤X线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鲜血液。〔鉴别诊断〕与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤。5.肝、脾破裂：1716.急性胃炎、胃痉挛：〔诊断要点〕①常有不洁饮食史。②中上腹阵发性绞痛。③恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。④上腹压痛但无腹肌紧张。〔鉴别诊断〕当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。腹痛鉴别诊断---副本课件1727.大叶肺炎、胸膜炎〔诊断要点〕少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。①上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。③无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。④肺底呼吸音减弱，可有胸膜磨擦音。⑤胸部X线检查有肺部炎症阴影。〔鉴别诊断］与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别。7.大叶肺炎、胸膜炎173腹痛鉴别诊断---副本课件1748.心肌梗塞：〔诊断要点〕①突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。③多为高龄患者，有心绞痛病史。④上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。⑤心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。〔鉴别诊断〕疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。8.心肌梗塞：175常见上腹急腹症的鉴别腹痛的诊断思路常见下腹急腹症的鉴别

常见中腹急腹症的鉴别急腹症的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主讲内容常见上腹急腹症的鉴176

临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

1.急性肠梗阻：〔诊断要点〕典型机械性肠梗阻的表现。①腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。②常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。③体征：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属音。④绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。⑤X线腹部透视或腹平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈“咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。〔鉴别诊断〕主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。临床常见中腹急腹症的鉴别诊断1.急性肠梗阻：177肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）1782.肠套叠〔诊断要点〕①多发在小儿，2岁以下多见。②阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。③呕吐，及血性粘液粪便。④体征:腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠肿块，局部压痛。⑤钡灌肠X线检查可见套叠处呈“杯状”或“罗圈样”钡阴影。〔鉴别诊断〕与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。2.肠套叠1793.肾、输尿管结石：〔诊断要点〕①阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。②恶心、呕吐及尿频或血尿。③体征:腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。④尿检查有红细胞。⑤X线平片可显示结石阴影。〔鉴别诊断〕右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。3.肾、输尿管结石：180肾结石肾结石肾结石肾结石1814.急性坏死性肠炎：〔诊断要点〕①儿童及青少年多见。②腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。③发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。④严重时可出现休克。⑤体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。4.急性坏死性肠炎：1825.肠蛔虫症：〔诊断要点〕①多见于儿童，有排蛔虫史。②腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。③腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触及蛔虫团索条状包块。〔鉴别诊断〕当有腹部包块时需与肠套叠鉴别5.肠蛔虫症：1836.过敏性紫癜：〔诊断要点〕①多有药物、饮食或寄生虫过敏史。②腹中部或中上腹部阵发性绞痛。③呕吐、血便，有时可有血尿。③可有关节肿痛，皮肤紫癜（注意有时迟出）。⑤体征（腹肌紧张及强直）不如症状（腹痛、腹泻等）的明显。⑥半数病例血中嗜酸性粒细胞增多〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。腹痛鉴别诊断---副本课件1847．腹主动脉瘤破裂(夹层动脉瘤)

〔诊断要点〕①患者高龄，常有动脉粥样硬化和高血压病史②剧烈腹痛，背部痛，向下肢放射③腹深部肿物，常位于脐周，搏动性，有杂音④出现失血性休克的症状⑤下肢动脉搏动减弱⑥腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）⑦腹部超声、血管造影有助诊断〔鉴别诊断〕与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性