破伤风PK狂犬病

狂犬病PK破伤风临床工作中，见识了较多“恐狂”及“恐破”的人。这里，试着科普一下这两种疾病。、病原体方面致病外因致病体致病物质致病部位传染源头潜伏时间带毒动物末梢一脊髓背带病毒的动潜伏期5天以狂咬伤；狗、狂犬病狂犬病病毒根神经节复制物；人患病上。伤的越重、犬猫、猪等均病毒（敌人）一中枢神经系后，唾液腺分越靠近中枢、神病可能。统复制'扩散泌期理论上经分支越粗，潜唾液腺等器官可能。伏期越短。所有外伤，①破伤风梭①梭菌厌氧繁芽胞广泛存潜伏期7-12天破尤其伤口破伤风菌繁殖（敌殖；②分泌毒在于土壤及左右，48小时以伤深、污染梭菌人）；②毒素素，进入中枢物体表面；缺内，或超过20风重。（非芽为致病因子神经，运动神氧时，转为梭天发病的极少。孢）（武器）经失去抑制。菌繁殖。狂犬病病毒局部肌肉内复制，只侵犯神经细胞（唯一性），不进入血液。病毒由神经末梢逆向运动（速度5-100毫米/天）到达大脑（脑干最先、最严重）、小脑等组织内，迅速繁殖并诱发炎症反应，这时自身免疫应答才明显，但为时已晚。最后，病毒经顺向运动，快速扩散到神经丛、唾液腺等器官；这时唾液腺分泌病毒，具有传染性。症状典型（畏惧光、水、声，唾液多）到死亡，难超过三天。大脑（尤其脑干）功能无法恢复，是死亡原因。因头面部颅神经直接到达大脑脑干，病毒运动路径短、速度快；四肢受累的神经分支如果较粗大，病毒入侵后也更容易逃避被动免疫。这两种情况，可能导致被动预防失败。自然界中，破伤风以芽孢广泛存在。组织缺氧时，芽孢转为活性梭菌，分泌毒素，以溶血毒素和痉挛毒素为主；痉挛毒素主要结合于中枢神经系统灰质中的运动神经元，失去正常的抑制后，引起全身横纹肌阵发性痉挛。患者一般伴随有头晕、头痛、睁眼费力等前驱症状，典型症状以张口困难为主，多伴有颈项强直、苦笑面容等，但不影响意识。呼吸肌群功能严重抑制，是死亡主因。破伤风芽孢极难消灭，伤口内有异物残留（特别是树枝、铁锈等），是外伤远期发病或被动预防失败的直接原因。动物咬伤严重，狂犬病伴发破伤风的风险也大。、应激免疫方面致病过程致病浓度免疫应答浓度免疫逃避原因长期免疫狂犬病病毒复制，进入中枢神经（大脑）肌肉及神经末梢病毒少要求中枢浓度高，应答延迟神经系统免疫早期自我封闭暂无破伤风梭菌繁殖；分泌痉挛毒素毒素浓度极低（+）要求高（+++），基本不产生应答致病浓度过低（子弹过少）暂无1.破伤风痉挛毒素是最强的毒物之一，估计人体致死剂量为2.5ng/kg（1mg=106ig）。极小量即可致病，但不能唤醒自身的免疫应答。毒素可被肠道的蛋白酶所破坏，而且破伤风杆菌仅在局部繁殖，故肠道属非致病菌群。2.狂犬病病毒主要是在神经细胞内作用，包括复制及引起炎症。因此，发病前的病原体检测非常困难；基层医院的诊断，更多是发病后的病史及症状推断。三、治疗措施一预防为主伤口处理病原消灭局部预防被动预防主动预防重症处理狂犬病清创、完全敞开；尽量不缝合（伤口分级）。肥皂水、双氧水、碘伏等，极易灭活肌肉内病毒。近中枢端或创面深部免疫球蛋白局部浸润隔离免疫球蛋白局部浸润+肌肉注射（臂三角肌）狂犬病疫苗注射，但必须有被动预防在刖。隔离为主严格清创，芽孢极难灭局部双氧TAT（抗毒TT（类毒呼吸机辅可扩大创杀。梭菌优先水、甲硝唑素）注射，素）疫苗预助，镇静、破伤风面清除异使用甲硝唑泡洗，可能马、人破伤防、百白破解痉处理，物、坏死、类，青霉素或杀灭部分风免疫球疫苗预防抗感染、营封闭空腔。头孢类也可。梭菌蛋白注射。等养治疗。狂犬病暴露三级处理原则：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔，为I级。酌情消毒，不必预防免疫。裸露皮肤被轻咬，或轻微抓伤，表皮未裂开，为II级。清创消毒后，可主动预防加强。贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔（狗舔肛门），或者开放性伤口、粘膜被污染为III级。处理a）尽快清创，伤口用肥皂水和流动水反复冲洗15-20分钟，创面再用双氧水、碘伏或酒精消毒，也可浸泡创面5-10分钟；b）正规就医，对所有创面浸润性使用免疫球蛋白；c）臂三角肌肌注免疫球蛋白；d）接种疫苗。破伤风三类伤口的二级预防原则：清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。不做预防处理。不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如口腔、腋窝、腹股沟及会阴等），或超过6小时未处理的简单伤口（感染机会增加）。建议二级预防处理，酌情使用抗生素。污染伤口：粘土或粪便污染、被锈钉或树枝刺入、动物或人咬伤，含有坏死组织的伤口（如坏死或坏疽）、火器伤、烧伤等。清创为重点，二级预防是必须，抗生素杀菌属加强。破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。一级预防即主动免疫，指将含有TT（破伤风类毒素）成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防措施。其特点是起效慢，但效果持久。目前我国儿童常规百白破预防；但遗憾的是，国内暂无成年人的一级预防加强免疫制剂。二级预防即被动免疫，指将免疫效应物如TAT（抗毒素）或TIG（免疫球蛋白）输入体内，迅速中和对抗毒素，用于破伤风的治疗和应急预防。其特点是输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，只有2-4天（TAT）或2-3周（TIG半衰期25天）。局部伤口及时、正确处理是关键。狂犬病强调创面敞开、病毒杀灭及局部浸润以求神经中枢隔离。破伤风强调清除异物、坏死、逐层缝合不留死腔，有氧是重点（血供丰富）。狂犬病人死亡的主要原因：疫苗和被动免疫制剂（免疫球蛋白）使用不及时，已经发病才补救用药。舍不得使用免疫球蛋白；主动免疫来不及产生抗体，病毒已经进入中枢神经系统。免疫球蛋白没在创面周围浸润性使用，即近中枢端或创面深面的免疫隔离墙未建立。免疫球蛋白用量不够（20IU/kg，贵约1800元/60kg/人次），不是所有I级伤口的深面都做了浸润性使用（世卫组织建议，国内难执行）。伤口清创不及时、缝合不科学。尽快清创消毒是最重要的一环；必须缝合的创面，清创后暴露消毒不少于2小时；伤口深而大者放置引流。根本就没有去政府指定的机构接受暴露后处置。破伤风TAT（抗毒素）的尴尬地位：①皮试不准确、干扰因素多；过敏多，脱敏疗法较破伤风发作的风险还大。有效时间短，只能中和毒素，不能杀灭梭菌，药效过后仍可能发病。TAT与TT（破伤风类毒素）中文名称接近；前者是被动免疫，后者是主动免疫；儿童时期有TT制剂（百白破等），成年后国内暂时没有TT；产生误会，导致TAT滥用。异物残留、梭菌持续存活于伤口内，是TAT预防失败的原因。必要的重新清创、敞开或引流，抗感染消灭梭菌（甲硝唑、青霉素、头孢类），是治疗轻症破伤风的重点。马、人破伤风免疫球蛋白的时效较长，相对安全，已有取代TAT趋势。自身伤口，包括拔牙、肠穿孔、肛周脓肿、阴道撕裂等，二级预防有意义，反而忽视。清创好、血供好的伤口，不用TAT万一发作，及时补救治疗，存活几率也较大。四、现状以及展望狂犬病病毒是能量热兵器，人类神经仍是石器时代，二者不能会面。及时清创，是避免病毒扩散的最佳手段；不懂医，也要尽量第一时间、现场或就近做到这一步；即使在乡村，碘伏、双氧水、盐水、纱布，也很容易获得。针对动物咬伤，没有其他异物进入创面的风险，可尽快用碘伏纱布浸泡创面，杀灭病毒，自己先从源头控制风险，接着再正规就医，严格按暴露原则预防，100%不会因狂犬病致命。因此，普通大众，真心不必“恐狂”。狂犬病在发达国家已极少，主要是动物的主动免疫以及监控措施完善，基本消灭了居民区的传染源。我国尚未规范宠物饲养及监控，只能选择被咬的人去被动免疫，不但代价昂贵，而且浪费居多；这是现实的无奈。所以，提防动物咬伤，是日常的安全措施；而宠物饲养，因难免潜在被传染的可能，家人长期接触的风险更大。我国狂犬病发病率呈逐年下降趋势，政府积极综合预防干预的效果明显。狂犬病新疫苗PIKA佐剂已完成II期临床试验，还有人单克隆抗体CL184）的研究，都为狂犬病的防治带来了物美价廉的希望。绝大部分的TAT（抗毒素）注射是无意义的，所谓‘24小时以内”更是笑话；这与医务人员知识僵化有关。只要严格执行清创消毒，破伤风基本可以避免；否则，用TIG（免疫球蛋白）更好。另外，人体即使误服破伤