新生儿病区护理质量标准

....工程一 组织管理〔100分〕

2021年新生儿病区护理质量检查标准评审内容 检查方法 评分标准⑴组织领导25分

①科室成立质控小组，分工明确，并有书面分工记录，各项记录符合管理要求②制定年工作方案、季安排、月重点并组织实施/深静脉血栓有监管，半年有分析。护理质量目标达标④护士长对病历质量周有检查，月有讨论分析⑤护士长夜查房每周≥2次，科室每月组织护理查房、操作考试，每两月组织业务学习、理论考试，每季度组织疑难病例讨论、应急演练，有记录⑥加强对实习、进修生管理，资料完善①健全各项护理工作制度，护士熟知相关内容

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质量目标1项未达标-5其他1项不合要求-1〔2〕

②严格执行?新生儿室工作制度?、?医院感染管理制度?、?消毒隔离制度?、?平安管理制度?、?配奶、沐浴、温箱消现场查看

1人不合要求-1工作制度25分〔3〕岗位管理25分〔4〕人力资源

①熟悉岗位管理设置与管理规定②明确各岗位管理要求，认真落实岗位职责①落实特殊岗位准入、岗前、岗位、专科培训制度。护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和2年以上新生儿护理工作经验，新入科护士必须经新生儿专业培训，护理部考核合格前方能上岗。护士助理、实习生不得从1护士长或高年资护士把关，落实二线班及加强班③根据工作量、工作质量、患儿家属对护理工作满意度，结合护理难度、技术要求等开展绩效考核，并与成效挂钩

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岗位职责不清楚-1绩效考核未落实-51项不合要求-1新业务、新技术加分论文数差一篇-125分④制定护理人员在职培训方案，分层次培训，三基考试合格率100%〔理论成绩≥80分、护理技术操作成绩≥85分〕，25分④制定护理人员在职培训方案，分层次培训，三基考试合格率100%〔理论成绩≥80分、护理技术操作成绩≥85分〕，院内年培训率达100%，院外培训率≥20%1-2⑤完善专科护士培养和管理制度，发挥专科护士作用，年度对培训效果进行追踪评价⑥积极开展新业务新技术及科研工程，统计源期刊公开发表专业论文数占护士总数的8～10%；个人学分完成率100%二病区管理〔100分〕⑴医疗效劳20

①医务人员精神饱满，着装整洁、标准，符合职业要求，挂牌上岗②医务人员效劳热情，无投诉，文明礼貌，无迟到、早退、脱岗、串岗，上班禁止干私活、玩及违规进餐现象等③每月召开工休座谈会，有记录，有反响和改良④患儿家属对医护工作满意，无投诉，满意度≥90%

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1人未戴标志牌-1，其它-0.5～1有违规、违纪、投诉属实酌情-2⑵病区环境20⑶

①区域独立，各类标识张贴标准、醒目、美观②隔离室、治疗室、配奶室、沐浴室按要求管理，配奶间设施设备齐全③病区整洁、无积尘，无蜘蛛网，无乱张贴、无杂物④布局合理、安静、温馨、舒适⑤温湿度符合要求，空气消毒每天≥2次，每次≥30分钟①严格落实门禁管理②库房整洁，物品摆放有序，库房内无易燃易爆物品③病房禁止使用电饭煲、电热杯、电炉，微波炉平安提示标识醒目

现场查看 1项不合要-1①不合要求-1②库房内有易燃易爆物品-3③使用电饭煲、电热平安30⑷

④消防通道畅通，无占用，无杂物堆放蛛网遮挡⑥知晓本病区应急报警方式①工作人员入室按标准更专用衣、鞋，污染时及时更换，非工作人员未经允许不得入内②洗手和干手设施完好，工作人员洗手符合标准要求③医务人员患有呼吸道感染、腹泻、皮肤疖肿并破溃，治愈前不得接触患儿

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杯、电炉-2；无平安提示标识-1④⑤一处不合要求-11-1管理30

卫生⑤有专人负责新生儿室的医院感染监测工作，有监测记录，定期分析和改良

现场查看 1项不合要-1三⑴护理方案5分⑵根底护理30分

危重护理〔100分〕①护理方案当班制定，护士长及时审核签字②护理方案根据医嘱及病情变化动态完善①床铺清洁枯燥、平整，无杂物，床头柜清洁、整齐，床下无杂物，物品标准放置臀红，无长指〔趾〕甲，注意保暖③新生儿喂养符合要求④卧位舒适、平安，定时翻身拍背，有平安防护措施24⑥输液卡签字标准，输液滴数与医嘱相符，输液瓶上的标签标准，PICC、CVP、CVC巡视患儿，主动观察病情，无输液外渗，输液管中无气泡⑦责任护士熟悉分管患儿“十知道〞

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-51项不合要求-1发生院内可防止压疮Ⅱ期及以上-10、Ⅰ期-5输液滴数超过医嘱正负10滴，1人-2⑶45⑷10⑸10四

发症的预防措施及处理流程②按照围手术期护理常规、评估制度与处置流程落实围手术期相关护理③保持吸氧通畅、有效，输氧卡记录完整、标准，导管、湿化水、湿化瓶定期更换④各引流管、导管位置正确，固定妥善、通畅，标识清晰，定时更换，准确记录出入量⑤特殊治疗卡书写标准，有醒目标识⑥鼻饲、吸痰患儿床边准备治疗盘，每日更换，操作标准⑦保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性，按要求落实消毒灭菌①落实各项检查及转科前的准备工作。辅助检查前先 与支助中心或辅检科室预约，合理安排检查时间，转科儿提前通知接收科室做好准备②重危患儿医护共同陪送，备好急救用物③护送途中确保平安，注意保暖，防日晒雨淋、跌伤及管道脱落，不随意离开④与支助中心及相应科室做好沟通、交接、登记并签字，确保患儿平安多重耐药菌感染、深静脉血栓等并发症的发生②至少Q4h测量生命体征。T≥38.5℃有降温处理措施，30分钟后有复测记录③密切巡视患儿，及时更换液体及拔针专科护理〔100分〕含脑室、胸腔、心包、腹腔、盆腔引流，T管、PTCD引流，胃肠减压，留置尿管，膀胱造瘘等①护士着装标准，戴口罩及手套，熟悉病情，向患儿家属解释置管的目的、时间、意义，取得配合

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1-1-21项不合要求-1平安防范措施未落实-21道名称、置管日期具体到年、月、日、时、分，责任人〕③认真落实各项引流护理常规，根据病情及医嘱定时夹闭开放引流管⑴ 引流管类护⑤引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落，高度适宜，压力适当，流速正常，严密观察引流液颜色、性状、量、理质量考核液面有无波动，每班至少记录1次标准10分 ⑥主动巡视患儿，落实生命体征的监测及相关病症体征的观察，发现异常及时通知医生⑦在翻身、搬运、转运患儿时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外⑧加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等，及时发现，通知医生并配合处理⑩落实患儿根底护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁枯燥，根据病情需要给予口腔护理每日1~2次做好健康教育：告知患儿家属各类置管目的、考前须知、休息、活动、饮食、功能锻炼、意外情况处理方法等相关知

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1项不合要求-1识做好心理护理，及时了解患儿家属的心理活动，鼓励患儿家属积极配合治疗和护理严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管，拔管后做好相关病情观察及护理记录⑵静脉置管护理质量考核标准10分⑶气道管理护

含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘①护士着装标准，戴口罩、手套，熟悉病情②向患儿家属解释操作目的及方法，消除紧张和恐惧心理，按要求签订知情同意书及填报置管申请单导管置入后须经X④操作时动作轻柔，患儿体位适宜，确保患儿舒适平安，行PICC者防止置管肢体过度活动，行颈内静脉或锁骨下静脉置管防止头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡或洗头时应防止浸湿敷贴⑤严格遵守无菌操作，预防感染，保持穿刺部位枯燥、清洁，穿刺部位及周围皮肤应每次用75%酒精及1%碘伏消毒，盖无菌敷料⑥定期维护：中心静脉导管置管后24小时更换敷料，以后可隔日更换敷料1次，专用贴膜可延长至7天更换1次，但假设出现潮湿、松动、污染应及时更换，各种导管均注明穿刺日期、维护日期和责任人⑦妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器1次，三通接头每日更换1次，肝素帽至少每周更换1次5cm送培养和血培养，留置针保存时间原那么上不超过96⑨加强心理护理，做好健康宣教，告知患儿家属留置导管的目的、导管留置期的考前须知、维护时间等相关知识和要求⑩及时、准确记录置管时间、部位、导管置入长度、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任者含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入①着装标准，戴口罩及手套，熟悉病情、治疗目的及相关知识，严格执行无菌操作有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，及时记录松紧以一指为宜，防止意外拔管，根据患儿情况进行保护性约束分泌物的颜色、量及粘稠度，使用呼吸机者，床旁备简易呼吸器⑤吸痰患儿床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管患儿Q4h更换，经口鼻吸痰患儿Qd更换，各种标识清晰，使用中吸引装置功能完好，面罩吸氧者应每日更换吸氧导管、面罩及湿化瓶，根据医嘱严风格节氧流量，保证患儿有效吸氧，

现场查看询问护士1项不合要求-1询问病人查资料现场查看10

注意用氧平安，备有“四防〞标识，做好相关宣教，一次性物品必须一次性使用⑥落实根底护理，根据病情需要每日行口腔护理1～2次，保持口腔清洁，保持皮肤清洁枯燥，定时更换体位，防止压疮发生⑦气管切开每日行2次气管切口护理：用生理盐水或0.5%活力碘消毒切口，管口覆盖2～4层生理盐水纱布。金属气管套管，每日更换内套管3～4次，长期气管切开者，遵医嘱定期更换气管套管〔一次性导管每周更换一次，金属导管每月更换一次〕⑧氧气雾化吸入者，调节氧流量为5～10L/min，保证吸气口喷出均匀雾状药液，指导患儿家属正确使用雾化器，观察、记录治疗效果及反响⑨吸氧患儿进食时暂停用氧，防止食物返流入气管引起误吸⑩各类仪器设备使用后及时清理，定期消毒并有记录加强心理护理，做好健康教育，告知患儿家属治疗目的、考前须知、饮食、活动、康复训练

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1项不合要求-1含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机⑷考核标准10

①保持各种仪器性能完好，处于备用状态并有标识，定期检测、清洁、消毒，有使用及消毒记录②根据医嘱及病情需要正确使用各仪器，设置各参数，护士了解使用仪器的目的、操作方法及常见故障的排除③各仪器的连接与使用A患儿取适宜体位，防止各种导管、导线压在患儿身体下，有预防并发症的措施b正确连接各仪器装置，部位正确，连接标准c使用过程中要注意保暖④严格落实消毒隔离制度，严防交叉感染a多功能监护仪：超过72小时或必要时应更换电极片及电极位置b呼吸机：各类呼吸机的空气过滤膜保持清洁，更换的空气过滤膜清洗晾干备用。呼吸机延长管、温湿交换器〔人工鼻、呼吸过滤器〕应24小时更换1次c输液泵、微量注射泵：每日更换微量泵延长管、注射器、输液器等⑤严密观察患儿的病情变化，并做好记录⑥仪器出现故障时及时排除，防止意外事件的发生⑦做好健康教育，告知患儿家属使用各类仪器的目的及考前须知，了解患儿家属的心理活动，做好心理护理⑧动态观察仪器的使用状态多功能监护仪：a选择适宜的袖带，防止长时间在有输液或插有导管一侧的肢体上测量血压b测量血氧饱和度时，经常更换部位，防止损伤皮肤c监护仪使用中应防止导线脱落呼吸机：a观察呼吸机运转情况及参数，各参数动态调整并记录，发现异常及时报告、处理b密切观察患儿紫绀、呼吸困难、生命体征、血氧饱和度等病情变化，每班至少记录1次，发现异常及时分析处理c保持呼吸道通畅，正确执行气道湿化，及时有效吸痰，吸引瓶、管每日更换消毒d做好患儿口鼻腔、皮肤及气道护理，保持清洁e严防意外事故及并发症发生，如脱管、套囊脱落、痰痂、血痂等异物造成窒息f呼吸机管道及湿化器每周更换1次，及时倾倒积水器及螺纹管内的积水，螺纹管及固定带保持清洁，污染及时更换输液泵、微量注射泵：a用药前了解患儿心、肺、肝、肾功能等全身情况，熟悉药物性能、剂量、用途、不良反响等b输液泵或微量注射泵妥善放置，管道内无气泡，根据医嘱正确设置其速率c使用微量注射泵时应标明药物名称、浓度、速率、配药时间、配药者d经常观察输液泵、微量注射泵工作状态，速率应与记录相符，观察药物疗效以及药物有无外渗

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1-11-1含静脉留置针、静脉输血、微量泵〔输液泵PICC酸镁静脉治疗①严格落实查对制度、无菌技术操作，操作环境符合要求②履行告知义务，局部操作签署知情同意书③做好健教工作静脉留置针：a选择型号适宜的静脉留置针，皮肤消毒直径＞8cm，固定妥善b保持管腔通畅、正压封管，常规留置96h，动态观察病人穿刺局部情况，标准填写标识静脉输血：a静脉输血治疗前由两名医务人员共同核对b20分，15c输入两袋以上血液时，两袋血之间应用生理盐水冲管d输血时有血型标识e输血完毕按要求记录，血袋妥善保存并送回血库微量泵〔输液泵〕：a输液器安装到位，根据医嘱设置速率b持续输液者每天更换延长管及输液器，注射器不得重复使用 现场查PICC置管、维护：⑸静脉治疗考

a穿刺手法正确，妥善固定，并确定导管尖端位置在上腔静脉b动态观察病人穿刺局部情况c及时、准确记录置管时间、部位、置入长度、尖端位置、导管是否通畅、臂围、穿刺点皮肤情况以及责任人d严格遵守导管使用要求确定留置时间，如有异常正确处理，做好记录动脉血气分析标本采集：a皮肤消毒直径＞8cm，拔针后针尖向上排尽空气，并隔绝空气

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1项不合要求-1核标准 b血样立即送检，室温保存不超过半小时10

c5中心静脉置管、维护：a有防管道滑脱标识并采取相应防管道滑脱措施b动态观察病人穿刺局部情况c24h171时更换d各种导管均注明穿刺日期、维护时间、责任人c保持管腔通畅、正压封管，每日更换输液器、三通接头、肝素帽，正压接头至少每周更换1次e严格按照导管使用要求确定留置时间，如有异常正确处理动静脉内瘘穿刺：a3cm以上，动静脉穿刺点应间隔5～8cm妥善固定，标准记录胃肠外营养护理：a营养液配制后存放在4℃冰箱内保存，存放时间不超过24hb一般选用留置针，防止下肢静脉输注，胃肠外营养预计如超过10～14天，选用CVC或PICCc匀数输入，动态观察病人穿刺局部情况硫酸镁静脉治疗：a根据宫缩或血压，用输液泵动态调节滴数b次应立即停药，对症处理，标准记录⑹标准20

病区①有围手术期患者管理制度、护理常规及护理流程②4//方案③术前特殊检查有观察、健教记录。依据医嘱落实术前各项准备，告知手术相关知识及考前须知属，做好心理护理⑤与手术室工作人员核对患者信息并做好交接、签名⑥与手术室或麻醉科人员交接手术情况及病情并签名⑦术后按手术护理常规观察病情并记录。患者卧位平安舒适，符合病情需要⑧急响；进行病情及平安风险评估，有效落实护理措施⑨落实饮食、药物使用及考前须知相关宣教⑩出院时进行医疗、护理、康复措施及生活考前须知的指导，出院后根据情况随访手术室①有围手术期患者管理制度、护理常规及护理流程②根据医院实际，按照病情及手术需要访视患者③评估患者病情及手术平安风险，介绍手术相关事项，了解患者心理，给予有效心理支持④与病房护士核对患者信息并做好交接记录⑤落实术前、术中、术后的三方核查；认真清点手术物品、器械和术中添加物品及器械并记录⑥遵医嘱正确、标准使用预防性抗菌药⑦安置手术体位,必要时采取保暖措施，根据需要采取保护措施，防止术中压疮发生⑧严格执行无菌技术操作标准，娴熟配合手术，术中定时巡视并记录⑨保持术中静脉输液畅通无渗漏，有效落实输血标准，记录准确并双签名，加压输血专人守护ICU或病房，做好患者病情、药品、资料及物品交接并有记录11器械、材料合格标识张贴标准12物品清点数目相符无遗漏，无手术过程中异物遗留的发生13无体位不当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤

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1〔7〕疾病护理常规30五⑴

按照疾病护理常规和临床路径落实护理工作，关注深静脉栓塞预防和治疗护理平安〔100分〕

现场查看 1项不合要-11项不合要求-1管理25⑵落实15

填写表格逐级上交②不良事件登记本，每周登记、有分析讨论，有处理意见及防范措施①认真执行查对制度，100%使用腕带识别新生儿身份②严格医嘱核对及处理流程，每日查对医嘱并有记录③准确执行医嘱，保证用药平安

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发生不良事件，按照医疗平安不良事件规定处理1项不合要求-2⑶环节管理20分⑷药品管理

①护士知晓相关护理紧急风险应急程序②有突发事件应急预案培训和演练，有效果评价③熟悉重点环节：包括患儿用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、平安管理等应急预案④遵医嘱执行输血，输血前严格执行双人查对签名，密切观察输血过程，知晓输血反响处理预案、报告与处理流程，发现问题及时报告配合处理，记录符合要求 现场查看⑤熟悉坠床、导管滑脱等不良事件报告制度、处理预案、工作流程，进行有效预防 查资料⑥药物过敏试验应带急救盒〔抢救用药及用物〕，并向患儿家属宣教考前须知⑦标本送检：认真核对，打印标本条码及汇总单，送检及时，做好交接记录并签名⑧落实危急值报告与处理流程，作好记录⑨实习、进修生在注册护士指导下进行工作，严格执行?护士条例?10网络平安管理：个人工号不得外借，用后及时退出士长每月检查登记〕②口服药原始包装保存，无“三无〞〔无生产日期、生产厂家、保质期〕药品。特殊药物如注射用胰岛素冰箱保存，注明开启日期、时间并签名，使用期限按说明书要求。冰箱内无过期药品、物品及私人物品，定期检测冰箱温度并记录 现场查看

1项不合要求-1～21项不合要求-140分六⑴急救仪器设

③外用药、内服药、消毒剂分类、定点存放，不得混放，标签醒目，无过期、变质⑤急救药品无破损、浑浊、变质、过期，用后及时补充；建立效期卡并随时更正急救车及仪器设备管理〔100分〕①用物齐全、性能良好，保持清洁，标识醒目，完好率100%②定量、定位，专人管理，定期检查〔责任人周查，护士长月查〕、补充、消毒、更换并记录

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冰箱放置私人物品-2备管理25分

③严格交接班，帐物相符④抢救用药登记及时、完整、标准⑤护士熟悉急救药方位、药理知识，仪器操作熟练

1项不合要求-2查资料⑵ ①药品无破损、浑浊、变质、过期，用后及时补充，统一储存位置，统一标准管理，统一清单格式，保障抢救时能急救车 时获取管理 ②建立效期登记25分

药品过期每支-6现场查看其他1项不合要求-2⑶急救物品25分⑷

①包装完好，在消毒灭菌有效期内②无菌物品开启后及时填写开启时间③使用后按标准消毒灭菌处理急救仪器：

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-61备用氧为零或氧压表急救仪器25分

如心电监护仪、简易呼吸器、新生儿辐射台、氧气、吸痰器等仪器性能良好，处于备用状态

现场查看 呼吸囊漏气等仪器失灵每项-10七⑴10⑵20

消毒隔离〔100分〕①新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求②严格区分清洁区、污染区③每日用消毒液擦拭治疗台、拖地2次，有专用抹布，拖把有标识④每天行空气消毒1次，时间＞30min次①无菌包应小于30cm×30cm×50cm，内放化学指示卡，包外标识〔斑马胶带及条形码〕标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品名称；按有效期顺序专柜放置②无菌溶液开启时间≤24小时，抽出药液≤2小时③无菌物品定期清理，开启后及时填写开启时间④医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯①换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程

现场查看 1项不合要-2消毒灭菌不合要求-10现场查看其它1项不合要求-2⑶20⑷50八⑴评估单10

②严格一人一针一管一带一消毒③医务人员掌握职业暴露报告、处理程序，严格执行标准预防④落实对多重耐药菌控制的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等日清洁、消毒，存放奶制品冰箱定期清洁、消毒②雾化器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴垫一人一用一消毒，湿化瓶、吸痰瓶每日清洗消毒，呼吸机管路由供给室集中处理③被服、衣物应保持清洁，每日更换1次，污染后及时更