癌痛规范化治疗流程及病历书写要点课件

癌痛规范化诊疗流程

及病历书写要点癌痛规范化诊疗流程

及病历书写要点11.

医院示范病房组织落实情况(10分)(1)组织机构(2分)(2)制度建立(3分)(3)管理评估(2分)(4)人员参与(3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)(1)组织管理(10分)

(2)疼痛评估(16分)(3)疼痛规范化治疗(43分)(4)患者教育(4分)3.药剂管理(15分)(1)人员参与(4分)(2)药品配备(3分)(3)处方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM评分标准（100分）2（63分）1.医院示范病房组织落实情况(10分)GPM评分标准（12规范化诊疗流程1疼痛筛查2疼痛评估3疼痛诊断4规范治疗6出院5动态评估规范化诊疗流程12346531疼痛筛查1疼痛筛查4疼痛筛查疼痛---进一步全面评估无痛---后续随访筛查

疼痛筛查52疼痛评估2疼痛评估6疼痛评估评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态疼痛评估7常规评估医护人员主动询问有无疼痛常规评估疼痛病情进行相应的病历记录列入护理常规监测和记录内容鉴别爆发痛原因入院8小时内常规评估医护人员主动询问有无疼痛入院8小时内8体温单体温单9量化评估最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况入院8小时内量化评估最近24小时最严重及最轻的疼痛程度入院8小时内10量化评估面部表情评估量表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)量化评估面部表情评估量表11无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻最常用——NRS+VRS无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干12全面评估疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）社会心理因素既往史入院24小时内入院3天内或稳定后不少于2次/月全面评估疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和13BPI表BPI表143疼痛诊断3疼痛诊断15疼痛诊断病因癌症癌症治疗或操作并发或者非肿瘤疾病病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛特殊癌痛综合征疼痛诊断病因164规范治疗4规范治疗17治疗方法病因药物止痛非药物治疗治疗方法病因18轻度（1-3）分正使用镇痛药物患者满意患者不满意继续原药物剂量调整或药物转换未使用镇痛药物NSAIDs轻度（1-3）分正使用镇痛药物患者满意患者不满意继续原药物剂19中度（4-6分）阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助药物未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型正使用镇痛药物剂量调整、药物转换、滴定流程I/II、辅助药物中度（4-6分）阿片类药物耐受滴定流程I/II未使用镇痛药物20重度（7-10分）阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助用药未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型正使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型重度（7-10分）阿片类药物耐受滴定流程I/II未使用镇痛药21药物转换——等效剂量芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h药物转换——等效剂量22药物转换示例如：目前应用美施康定60mgq12h。因爆发痛应用吗啡10mgih，3次。伴恶心、呕吐不能耐受。转换缓释剂型：1/2剂量，q12h给予100%的等效镇痛剂量或加量25%按3:2比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂计算24小时药物总量（固定量+解救量），转换为吗啡片剂

阿片类药物转换的原则160mg*2+10mg*3*3=210mg2羟考酮140mg3100%剂量，140mg4奥施康定70mg

q12h药物转换示例如：目前应用美施康定60mgq12h。因爆发痛23滴定流程I滴定流程I24滴定流程II滴定流程II25预防处理不良反应便秘：同时处方通便药物恶心、呕吐眩晕过度镇静瘙痒尿潴留谵妄呼吸抑制预防处理不良反应便秘：同时处方通便药物26阿片类药物的不良反应防治对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响阿片类药物的不良反应防治对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片27阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治28患者及家属宣教疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处与医务人员交流至关重要疼痛大多可通过药物缓解按时服药止痛药常见不良反应罕见成瘾镇痛需要合适的药物及合适的剂量患者及家属宣教疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处29疗效目标患者疼痛评分≤3分24小时内爆发痛次数≤3次通过滴定控制疼痛时间≤3天目标123疗效目标24小时内爆发痛通过滴定控制疼痛目标12330疼痛记录单诊断疼痛评分疼痛分类药物治疗不良反应疼痛记录单诊断疼痛评分疼痛分类药物治疗不良反应316出院随访6出院随访32出院随访电话随访门诊就诊记录疼痛日记出院随访电话随访33病历书写要点病历书写要点34入院记录现病史：癌痛及治疗简述体格检查：NRS评分为第5项生命体征入院记录现病史：癌痛及治疗简述35癌痛规范化治疗流程及病历书写要点课件36首程全面评估需在24小时内完成建议首程中记录或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录诊疗计划中有评估及治疗首程全面评估需在24小时内完成37癌痛规范化治疗流程及病历书写要点课件38日常病程时间：体现常规、动态评估疼痛不稳定--随时记录更换药物----随时记录疼痛稳定----至少每3日记录内容：体现量化、全面评估NRS评分癌痛、治疗及不良反应日常病程时间：体现常规、动态评估39更换药物更换药物40疼痛稳定时再次全面评估疼痛稳定时再次全面评估41药物加量药物加量42疗效及副作用疗效及副作用43爆发痛有爆发痛随时记录病程癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分目前治疗是否需要调整爆发痛有爆发痛随时记录病程44加用其他治疗加用其他治疗45多科会诊多科会诊46出院记录诊疗经过：概括癌痛治疗情况出院记录诊疗经过：概括癌痛治疗情况47出院记录出院医嘱：癌痛治疗副作用处理院外随访联系电话出院记录出院医嘱：48无痛睡眠无痛休息无痛活动无痛睡眠无痛休息无痛活动49

谢

谢！谢谢！50癌痛规范化诊疗流程

及病历书写要点癌痛规范化诊疗流程

及病历书写要点511.

医院示范病房组织落实情况(10分)(1)组织机构(2分)(2)制度建立(3分)(3)管理评估(2分)(4)人员参与(3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)(1)组织管理(10分)

(2)疼痛评估(16分)(3)疼痛规范化治疗(43分)(4)患者教育(4分)3.药剂管理(15分)(1)人员参与(4分)(2)药品配备(3分)(3)处方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM评分标准（100分）52（63分）1.医院示范病房组织落实情况(10分)GPM评分标准（152规范化诊疗流程1疼痛筛查2疼痛评估3疼痛诊断4规范治疗6出院5动态评估规范化诊疗流程123465531疼痛筛查1疼痛筛查54疼痛筛查疼痛---进一步全面评估无痛---后续随访筛查

疼痛筛查552疼痛评估2疼痛评估56疼痛评估评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态疼痛评估57常规评估医护人员主动询问有无疼痛常规评估疼痛病情进行相应的病历记录列入护理常规监测和记录内容鉴别爆发痛原因入院8小时内常规评估医护人员主动询问有无疼痛入院8小时内58体温单体温单59量化评估最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况入院8小时内量化评估最近24小时最严重及最轻的疼痛程度入院8小时内60量化评估面部表情评估量表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)量化评估面部表情评估量表61无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻最常用——NRS+VRS无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干62全面评估疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）社会心理因素既往史入院24小时内入院3天内或稳定后不少于2次/月全面评估疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和63BPI表BPI表643疼痛诊断3疼痛诊断65疼痛诊断病因癌症癌症治疗或操作并发或者非肿瘤疾病病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛特殊癌痛综合征疼痛诊断病因664规范治疗4规范治疗67治疗方法病因药物止痛非药物治疗治疗方法病因68轻度（1-3）分正使用镇痛药物患者满意患者不满意继续原药物剂量调整或药物转换未使用镇痛药物NSAIDs轻度（1-3）分正使用镇痛药物患者满意患者不满意继续原药物剂69中度（4-6分）阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助药物未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型正使用镇痛药物剂量调整、药物转换、滴定流程I/II、辅助药物中度（4-6分）阿片类药物耐受滴定流程I/II未使用镇痛药物70重度（7-10分）阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助用药未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型正使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型重度（7-10分）阿片类药物耐受滴定流程I/II未使用镇痛药71药物转换——等效剂量芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h药物转换——等效剂量72药物转换示例如：目前应用美施康定60mgq12h。因爆发痛应用吗啡10mgih，3次。伴恶心、呕吐不能耐受。转换缓释剂型：1/2剂量，q12h给予100%的等效镇痛剂量或加量25%按3:2比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂计算24小时药物总量（固定量+解救量），转换为吗啡片剂

阿片类药物转换的原则160mg*2+10mg*3*3=210mg2羟考酮140mg3100%剂量，140mg4奥施康定70mg

q12h药物转换示例如：目前应用美施康定60mgq12h。因爆发痛73滴定流程I滴定流程I74滴定流程II滴定流程II75预防处理不良反应便秘：同时处方通便药物恶心、呕吐眩晕过度镇静瘙痒尿潴留谵妄呼吸抑制预防处理不良反应便秘：同时处方通便药物76阿片类药物的不良反应防治对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响阿片类药物的不良反应防治对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片77阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治78患者及家属宣教疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处与医务人员交流至关重要疼痛大多可通过药物缓解按时服药止痛药常见不良反应罕见成瘾镇痛需要合适的药物及合适的剂量患者及家属宣教疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处79疗效目标患者疼痛评分≤3分24小时内爆发痛次数≤3次通过滴定控制疼痛时间≤3天目标123疗效目标24小时内爆发痛通过滴定控制疼痛目标12380疼痛记录单诊断疼痛评分疼痛分类药物治疗不良反应疼痛记录单诊断疼痛评分疼痛分类药物治疗不良反应816出院随访6出院随访82出院随访电话随访门诊就诊