淋巴结阳性和术后淋巴结阳性的颈部淋巴结靶区勾画实用版课件

背景和目的DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了关于颈部淋巴结分区勾画的指南。这些建议适用于N分期为N0和N1的颈部淋巴结分区的勾画,并在世界范围内达成了一致。背景和目的DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC1淋巴结阳性和术后淋巴结阳性的颈部淋巴结靶区勾画实用版课件2RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)

分区推荐边界

Ia上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨的切线平面前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构

Ib上界下颌舌骨肌/颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌，下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘/内侧面，内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌，皮肤

IIa上界C1横突下缘下界舌骨下缘前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌

IIb上界C1横突下缘下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌

Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)分区3RTOG颈部淋巴结分区(CN0)分区推荐边界

III上界舌骨下缘下界 环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界 胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm

前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌

V上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管

前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌咽后上界颅底下界舌骨上缘

LN前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236RTOG颈部淋巴结分区(CN0)分区4适用范围然而这个指南仅适用于淋巴结阴性颈部淋巴结引流区CTV的勾画。对于颈部淋巴结阳性和术后颈部淋巴结阳性的病例，这些建议感觉太局限而且需要修改。适用范围然而这个指南仅适用于淋巴结阴性颈部淋巴结引流区CTV5证据遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。报道了一组从1994-2002年通过适形或调强治疗的135例口咽癌且没有对侧颈部淋巴结转移的病例，通过中位数32个月的随访（6-107月）21例病人（局部区域性）复发，其中4例边缘复发，观察到一些边缘的复发是在颈部淋巴结阳性侧靶区勾画的最上面接近颅底的层面。证据遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后6因此，虽然只有很少的数据可提供，但Ⅱ区上部淋巴结浸润，CTV要包括从jugulocarotidvessels到颈静脉孔的脂肪间隙。从解剖学观点上来讲，这个区域属于茎突后间隙的最上层。相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把Ⅳ区和Ⅴb区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。因此，虽然只有很少的数据可提供，但Ⅱ区上部淋巴结浸润，CTV7外侧界下颌骨下缘/内侧面，内侧界二腹肌前腹外缘整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴结的勾画根据已出版的指南要包括在CTV里，考虑到中央组咽后淋巴结受侵较少见，只勾画外侧组是合理的（如下：颈动脉内侧）。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌因此，虽然只有很少的数据可提供，但Ⅱ区上部淋巴结浸润，CTV要包括从jugulocarotidvessels到颈静脉孔的脂肪间隙。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴结的勾画根据已出版的指南要包括在CTV里，考虑到中央组咽后淋巴结受侵较少见，只勾画外侧组是合理的（如下：颈动脉内侧）。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体Supraclavicularfossa（锁骨上窝）前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘Retrostyloidspace（茎突后间隙）

上界 颅底下界 舌骨体下缘前界 咽缩肌/咽粘膜下筋膜后界 椎前筋膜/椎前肌（颈长肌、头长肌）外侧界 颈内动脉内缘内侧界 上界颅底（颈静脉窝）下界C1横突下缘前界咽旁间隙后界椎体/颅底外侧界腮腺内侧界RPN的外侧外侧界下颌骨下缘/内侧面，8Supraclavicularfossa（锁骨上窝）上界Ⅳ/Ⅴb的下界下界胸锁关节前界胸乳肌/皮肤/锁骨后界后斜角肌前缘外侧界后斜角肌外缘缘内侧界甲状腺/气管Supraclavicularfossa（锁骨上窝）上界Ⅳ9淋巴结包膜破裂和包膜外侵犯(ECE)ECE的危险性与淋巴结的大小成正比,平均26%的直径小于1cm的，81%直径大于3cm。报道ECE，甚至小淋巴结，细胞典型浸润包膜外1cm范围内。因此，对于那些直径超过3cm的的患者或那些CT或MRI提示肌肉浸润，无论淋巴结的大小，显示出另外的邻近的结构有肿瘤浸润的危险（例如：胸乳肌和椎旁肌肉），所以也要包括在ctv里。众所周知的肌肉筋膜是肌肉受侵的有力屏障。当筋膜被破坏，肿瘤细胞很容易沿着肌肉纤维的脂肪组织扩散，使整个肌肉有受侵危险。是否整个肌肉将要被包括在CTV里，或者只包括直接，紧邻淋巴结的一部分肌肉，仍旧是个需要讨论的问题。淋巴结包膜破裂和包膜外侵犯(ECE)ECE的危险性与淋巴结10这些建议适用于N分期为N0和N1的颈部淋巴结分区的勾画,并在世界范围内达成了一致。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。Ⅳ区和Ⅴb区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数目，建议把锁骨上窝包在CTV里。整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。咽后上界颅底下界舌骨上缘颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了关于颈部淋巴结分区勾画的指南。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把Ⅳ区和Ⅴb区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南报道了一组从1994-2002年通过适形或调强治疗的135例口咽癌且没有对侧颈部淋巴结转移的病例，通过中位数32个月的随访（6-107月）21例病人（局部区域性）复发，其中4例边缘复发，观察到一些边缘的复发是在颈部淋巴结阳性侧靶区勾画的最上面接近颅底的层面。遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。外侧界颈内动脉内缘内界体中线遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南建议延伸Ⅱ区的上界包括茎突后间隙直到颅底。建议延伸Ⅳ区和Ⅴb区的下界包括锁骨上窝。这些建议适用于N分期为N0和N1的颈部淋巴结分区的勾画,并在11颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南

当包括的淋巴结毗邻肌肉时（如胸锁乳突肌，锥旁肌），而且有明确显示肌肉受侵的放疗适应症：建议把淋巴结邻近的肌肉包括在CTV里，至少包括整个受侵区域和至少在各个方向有1cm的边界。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南当包括的淋巴结毗12颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南

当受侵的淋巴结位于2个淋巴结分区的交界时，建议CTV包括这两个淋巴结分区。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南当受侵的淋巴结位13术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。Ⅱ区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数量，推荐延伸Ⅱ区上界到颅底以包括茎突后间隙。Ⅳ区和Ⅴb区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数目，建议把锁骨上窝包在CTV里。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议整个的手术床要被包括，14术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议当病理证实受侵的淋巴结邻近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）而没有切除，甚至行改良或改良根治术，建议把肌肉包括在CTV里，至少包括受侵水平的肌肉。当病理证实受侵淋巴结位于没有被解剖的区域，建议延伸CTV以包括相邻的区域事实上，这个建议只适用于要考虑术后放疗的p1患者（例如：因为包膜破裂，）。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议当病理证实受侵的淋巴结15

如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴结的勾画根据已出版的指南要包括在CTV里，考虑到中央组咽后淋巴结受侵较少见，只勾画外侧组是合理的（如下：颈动脉内侧）。这使咽缩肌能够部分保留，咽缩肌的强烈的化学-rt引起的机能障碍是晚期的吞咽困难的主要原因。如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴16结论足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。结论足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。17结论需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。虽然这个指南适用于大多数的病人，但超过以往任何时候，肿瘤学知识、经验以及判断是合理应用这些建议的先决条件。结论需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论18

谢谢本文仅献给只比超人差一点点的张烨同学谢谢本文19颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南建议延伸Ⅱ区的上界包括茎突后间隙直到颅底。建议延伸Ⅳ区和Ⅴb区的下界包括锁骨上窝。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南建议延伸Ⅱ区的上界包括20术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。Ⅱ区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数量，推荐延伸Ⅱ区上界到颅底以包括茎突后间隙。Ⅳ区和Ⅴb区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数目，建议把锁骨上窝包在CTV里。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议整个的手术床要被包括，21术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)外侧界颈内动脉内缘内界体中线IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cmSupraclavicularfossa（锁骨上窝）外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南V上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。咽后上界颅底下界舌骨上缘这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。IIb上界C1横突下缘下界舌骨下缘外侧界颈内动脉内缘内界体中线对于颈部淋巴结阳性和术后颈部淋巴结阳性的病例，这些建议感觉太局限而且需要修改。外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把Ⅳ区和Ⅴb区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。当病理证实受侵的淋巴结邻近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）而没有切除，甚至行改良或改良根治术，建议把肌肉包括在CTV里，至少包括受侵水平的肌肉。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌RTOG颈部淋巴结分区(CN0)前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘当病理证实受侵的淋巴结邻近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）而没有切除，甚至行改良或改良根治术，建议把肌肉包括在CTV里，至少包括受侵水平的肌肉。当包括的淋巴结毗邻肌肉时（如胸锁乳突肌，锥旁肌），而且有明确显示肌肉受侵的放疗适应症：建议把淋巴结邻近的肌肉包括在CTV里，至少包括整个受侵区域和至少在各个方向有1cm的边界。前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘本文仅献给只比超人差一点点的张烨同学Supraclavicularfossa（锁骨上窝）IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cmV上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议当筋膜被破坏，肿瘤细胞很容易沿着肌肉纤维的脂肪组织扩散，使整个肌肉有受侵危险。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南咽后上界颅底下界舌骨上缘外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘IIa上界C1横突下缘下界舌骨下缘整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。IIb上界C1横突下缘下界舌骨下缘咽后上界颅底下界舌骨上缘是否整个肌肉将要被包括在CTV里，或者只包括直接，紧邻淋巴结的一部分肌肉，仍旧是个需要讨论的问题。有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。的切线平面提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。对于颈部淋巴结阳性和术后颈部淋巴结阳性的病例，这些建议感觉太局限而且需要修改。建议延伸Ⅳ区和Ⅴb区的下界包括锁骨上窝。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌前界 咽缩肌/咽粘膜下筋膜外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南Supraclavicularfossa（锁骨上窝）本文仅献给只比超人差一点点的张烨同学有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。当病理证实受侵淋巴结位于没有被解剖的区域，建议延伸CTV以包括相邻的区域事实上，这个建议只适用于要考虑术后放疗的p1患者（例如：因为包膜破裂，）。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体的切线平面DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了关于颈部淋巴结分区勾画的指南。ECE的危险性与淋巴结的大小成正比,平均26%的直径小于1cm的，81%直径大于3cm。足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌Ia上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨因此，对于那些直径超过3cm的的患者或那些CT或MRI提示肌肉浸润，无论淋巴结的大小，显示出另外的邻近的结构有肿瘤浸润的危险（例如：胸乳肌和椎旁肌肉），所以也要包括在ctv里。需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。外侧界颈内动脉内缘内界体中线遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。前界 咽缩肌/咽粘膜下筋膜这使咽缩肌能够部分保留，咽缩肌的强烈的化学-rt引起的机能障碍是晚期的吞咽困难的主要原因。IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议外侧界下颌骨下缘/内侧面，内侧界二腹肌前腹外缘外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。建议延伸Ⅳ区和Ⅴb区的下界包括锁骨上窝。遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。报道ECE，甚至小淋巴结，细胞典型浸润包膜外1cm范围内。有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。Supraclavicularfossa（锁骨上窝）颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南本文仅献给只比超人差一点点的张烨同学Supraclavicularfossa（锁骨上窝）术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把Ⅳ区和Ⅴb区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌外侧界下颌骨下缘/内侧面，内侧界二腹肌前腹外缘外侧界颈内动脉内缘内界体中线提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘淋巴结包膜破裂和包膜外侵犯(ECE)V上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议Supraclavicularfossa（锁骨上窝）相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把Ⅳ区和Ⅴb区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌Ib上界下颌舌骨肌/颌下腺上缘下界舌骨体中平面这些建议适用于N分期为N0和N1的颈部淋巴结分区的勾画,并在世界范围内达成了一致。RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。咽后上界颅底下界舌骨上缘前界 咽缩肌/咽粘膜下筋膜需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。V上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把Ⅳ区和Ⅴb区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236前界颈阔肌，下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘Ⅳ区和Ⅴb区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数目，建议把锁骨上窝包在CTV里。ECE的危险性与淋巴结的大小成正比,平均26%的直径小于1cm的，81%直径大于3cm。后界 椎前筋膜/椎前肌（颈长肌、头长肌）提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘V上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了关于颈部淋巴结分区勾画的指南。外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌结论足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议外侧界胸乳肌内22背景和目的DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了关于颈部淋巴结分区勾画的指南。这些建议适用于N分期为N0和N1的颈部淋巴结分区的勾画,并在世界范围内达成了一致。背景和目的DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC23淋巴结阳性和术后淋巴结阳性的颈部淋巴结靶区勾画实用版课件24RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)

分区推荐边界

Ia上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨的切线平面前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构

Ib上界下颌舌骨肌/颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌，下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘/内侧面，内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌，皮肤

IIa上界C1横突下缘下界舌骨下缘前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌

IIb上界C1横突下缘下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌

Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)分区25RTOG颈部淋巴结分区(CN0)分区推荐边界

III上界舌骨下缘下界 环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界 胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm

前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌

V上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管

前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌咽后上界颅底下界舌骨上缘

LN前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236RTOG颈部淋巴结分区(CN0)分区26适用范围然而这个指南仅适用于淋巴结阴性颈部淋巴结引流区CTV的勾画。对于颈部淋巴结阳性和术后颈部淋巴结阳性的病例，这些建议感觉太局限而且需要修改。适用范围然而这个指南仅适用于淋巴结阴性颈部淋巴结引流区CTV27证据遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。报道了一组从1994-2002年通过适形或调强治疗的135例口咽癌且没有对侧颈部淋巴结转移的病例，通过中位数32个月的随访（6-107月）21例病人（局部区域性）复发，其中4例边缘复发，观察到一些边缘的复发是在颈部淋巴结阳性侧靶区勾画的最上面接近颅底的层面。证据遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后28因此，虽然只有很少的数据可提供，但Ⅱ区上部淋巴结浸润，CTV要包括从jugulocarotidvessels到颈静脉孔的脂肪间隙。从解剖学观点上来讲，这个区域属于茎突后间隙的最上层。相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把Ⅳ区和Ⅴb区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。因此，虽然只有很少的数据可提供，但Ⅱ区上部淋巴结浸润，CTV29外侧界下颌骨下缘/内侧面，内侧界二腹肌前腹外缘整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴结的勾画根据已出版的指南要包括在CTV里，考虑到中央组咽后淋巴结受侵较少见，只勾画外侧组是合理的（如下：颈动脉内侧）。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌因此，虽然只有很少的数据可提供，但Ⅱ区上部淋巴结浸润，CTV要包括从jugulocarotidvessels到颈静脉孔的脂肪间隙。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴结的勾画根据已出版的指南要包括在CTV里，考虑到中央组咽后淋巴结受侵较少见，只勾画外侧组是合理的（如下：颈动脉内侧）。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体Supraclavicularfossa（锁骨上窝）前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘Retrostyloidspace（茎突后间隙）

上界 颅底下界 舌骨体下缘前界 咽缩肌/咽粘膜下筋膜后界 椎前筋膜/椎前肌（颈长肌、头长肌）外侧界 颈内动脉内缘内侧界 上界颅底（颈静脉窝）下界C1横突下缘前界咽旁间隙后界椎体/颅底外侧界腮腺内侧界RPN的外侧外侧界下颌骨下缘/内侧面，30Supraclavicularfossa（锁骨上窝）上界Ⅳ/Ⅴb的下界下界胸锁关节前界胸乳肌/皮肤/锁骨后界后斜角肌前缘外侧界后斜角肌外缘缘内侧界甲状腺/气管Supraclavicularfossa（锁骨上窝）上界Ⅳ31淋巴结包膜破裂和包膜外侵犯(ECE)ECE的危险性与淋巴结的大小成正比,平均26%的直径小于1cm的，81%直径大于3cm。报道ECE，甚至小淋巴结，细胞典型浸润包膜外1cm范围内。因此，对于那些直径超过3cm的的患者或那些CT或MRI提示肌肉浸润，无论淋巴结的大小，显示出另外的邻近的结构有肿瘤浸润的危险（例如：胸乳肌和椎旁肌肉），所以也要包括在ctv里。众所周知的肌肉筋膜是肌肉受侵的有力屏障。当筋膜被破坏，肿瘤细胞很容易沿着肌肉纤维的脂肪组织扩散，使整个肌肉有受侵危险。是否整个肌肉将要被包括在CTV里，或者只包括直接，紧邻淋巴结的一部分肌肉，仍旧是个需要讨论的问题。淋巴结包膜破裂和包膜外侵犯(ECE)ECE的危险性与淋巴结32这些建议适用于N分期为N0和N1的颈部淋巴结分区的勾画,并在世界范围内达成了一致。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。Ⅳ区和Ⅴb区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数目，建议把锁骨上窝包在CTV里。整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。咽后上界颅底下界舌骨上缘颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了关于颈部淋巴结分区勾画的指南。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把Ⅳ区和Ⅴb区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南报道了一组从1994-2002年通过适形或调强治疗的135例口咽癌且没有对侧颈部淋巴结转移的病例，通过中位数32个月的随访（6-107月）21例病人（局部区域性）复发，其中4例边缘复发，观察到一些边缘的复发是在颈部淋巴结阳性侧靶区勾画的最上面接近颅底的层面。遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。外侧界颈内动脉内缘内界体中线遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南建议延伸Ⅱ区的上界包括茎突后间隙直到颅底。建议延伸Ⅳ区和Ⅴb区的下界包括锁骨上窝。这些建议适用于N分期为N0和N1的颈部淋巴结分区的勾画,并在33颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南

当包括的淋巴结毗邻肌肉时（如胸锁乳突肌，锥旁肌），而且有明确显示肌肉受侵的放疗适应症：建议把淋巴结邻近的肌肉包括在CTV里，至少包括整个受侵区域和至少在各个方向有1cm的边界。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南当包括的淋巴结毗34颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南

当受侵的淋巴结位于2个淋巴结分区的交界时，建议CTV包括这两个淋巴结分区。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南当受侵的淋巴结位35术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。Ⅱ区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数量，推荐延伸Ⅱ区上界到颅底以包括茎突后间隙。Ⅳ区和Ⅴb区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数目，建议把锁骨上窝包在CTV里。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议整个的手术床要被包括，36术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议当病理证实受侵的淋巴结邻近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）而没有切除，甚至行改良或改良根治术，建议把肌肉包括在CTV里，至少包括受侵水平的肌肉。当病理证实受侵淋巴结位于没有被解剖的区域，建议延伸CTV以包括相邻的区域事实上，这个建议只适用于要考虑术后放疗的p1患者（例如：因为包膜破裂，）。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议当病理证实受侵的淋巴结37

如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴结的勾画根据已出版的指南要包括在CTV里，考虑到中央组咽后淋巴结受侵较少见，只勾画外侧组是合理的（如下：颈动脉内侧）。这使咽缩肌能够部分保留，咽缩肌的强烈的化学-rt引起的机能障碍是晚期的吞咽困难的主要原因。如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴38结论足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。结论足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。39结论需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。虽然这个指南适用于大多数的病人，但超过以往任何时候，肿瘤学知识、经验以及判断是合理应用这些建议的先决条件。结论需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论40

谢谢本文仅献给只比超人差一点点的张烨同学谢谢本文41颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南建议延伸Ⅱ区的上界包括茎突后间隙直到颅底。建议延伸Ⅳ区和Ⅴb区的下界包括锁骨上窝。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南建议延伸Ⅱ区的上界包括42术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。Ⅱ区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数量，推荐延伸Ⅱ区上界到颅底以包括茎突后间隙。Ⅳ区和Ⅴb区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数目，建议把锁骨上窝包在CTV里。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议整个的手术床要被包括，43术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)外侧界颈内动脉内缘内界体中线IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cmSupraclavicularfossa（锁骨上窝）外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南V上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。咽后上界颅底下界舌骨上缘这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。IIb上界C1横突下缘下界舌骨下缘外侧界颈内动脉内缘内界体中线对于颈部淋巴结阳性和术后颈部淋巴结阳性的病例，这些建议感觉太局限而且需要修改。外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把Ⅳ区和Ⅴb区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。当病理证实受侵的淋巴结邻近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）而没有切除，甚至行改良或改良根治术，建议把肌肉包括在CTV里，至少包括受侵水平的肌肉。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌RTOG颈部淋巴结分区(CN0)前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘当病理证实受侵的淋巴结邻近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）而没有切除，甚至行改良或改良根治术，建议把肌肉包括在CTV里，至少包括受侵水平的肌肉。当包括的淋巴结毗邻肌肉时（如胸锁乳突肌，锥旁肌），而且有明确显示肌肉受侵的放疗适应症：建议把淋巴结邻近的肌肉包括在CTV里，至少包括整个受侵区域和至少在各个方向有1cm的边界。前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘本文仅献给只比超人差一点点的张烨同学Supraclavicularfossa（锁骨上窝）IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cmV上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议当筋膜被破坏，肿瘤细胞很容易沿着肌肉纤维的脂肪组织扩散，使整个肌肉有受侵危险。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南咽后上界颅底下界舌骨上缘外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘IIa上界C1横突下缘下界舌骨下缘整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。IIb上界C1横突下缘下界舌骨下缘咽后上界颅底下界舌骨上缘是否整个肌肉将要被包括在CTV里，或者只包括直接，紧邻淋巴结的一部分肌肉，仍旧是个需要讨论的问题。有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。的切线平面提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。对于颈部淋巴结阳性和术后颈部淋巴结阳性的病例，这些建议感觉太局限而且需要修改。建议延伸Ⅳ区和Ⅴb区的下界包括锁骨上窝。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌前界 咽缩肌/咽粘膜下筋膜外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南Supraclavicularfossa（锁骨上窝）本文仅献给只比超人差一点点的张烨同学有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。当病理证实受侵淋巴结位于没有被解剖的区域，建议延伸CTV以包括相邻的区域事实上，这个建议只适用于要考虑术后放疗的p1患者（例如：因为包膜破裂，）。外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体的切线平面DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了关于颈部淋巴结分区勾画的指南。ECE的危险性与淋巴结的大小成正比,平均26%的直径小于1cm的，81%直径大于3cm。足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌Ia上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨因此，对于那些直径超过3cm的的患者或那些CT或MRI提示肌肉浸润，无论淋巴结的大小，显示出另外的邻近的结构有肿瘤浸润的危险（例如：胸乳肌和椎旁肌肉），所以也要包括在ctv里。需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。外侧界颈内动脉内缘内界体中线遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。前界 咽缩肌/咽粘膜下筋膜这使咽缩肌能够部分保留，咽缩肌的强烈的化学-rt引起的机能障碍是晚期的吞咽困难的主要原因。IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议外侧界下颌骨下缘/内侧面，内侧界二腹肌前腹外缘外侧界颈阔肌，皮肤