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文档简介

九江学院临床医学院/附属医院意外伤害调查认定审批表患者姓名性别年龄联系电话患者家庭地址身份证号码医疗证号码出事地点入院时间意外伤害主要经过及受伤害程度（由首诊医生填写）医生签字：医保办调查情况调查人：负责人：年月日意外伤害调查认定小组意见组长签字：年月日备注1、此调查表应逐一、认真填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过；2、各经治科室对意外伤害的病人应如实填写病历，不得弄虚作假造成基金流失；3、住院收费处凭此《调查认定审批表》的认定结果，方可进入医疗保险结算。医疗保险医疗费用自付知情同意书九江学院附属医院医疗保险医疗费用自负知情同意书患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期临床诊断：根据您的病情，您需进行（使用）下列诊疗（药品、一次性材料、检查、治疗），按江西省及九江市医疗保险的有关政策规定，该诊疗属超出医疗保险费用支付范围的医疗服务，所发生的费用患者本人应□全部承担□承担医疗保险规定的比例部分。名称：1、（患者或家属签字）2、（患者或家属签字）3、（患者或家属签字）4、（患者或家属签字）5、（患者或家属签字）6、（患者或家属签字）备注：医疗保险包含（医社保、城镇居民、新农合）此《知情同意书》一式两份，第一联收于病历中（白），第二联医疗经办机构审核（兰）医师签字：年月日九江市医疗保险特殊慢性病鉴定表姓名：性别：出生年月：职工类别：医疗编号：单位：诊断医院：诊断：住院号：诊断依据：主要治疗方案：医生：科主任：年月日医院审核意见：年月日市专家鉴定小组意见：年月日注：申请人将本人相关病历资料与本表一并宋医保经办机构鉴定九江市医疗社会保险病人转院转诊申报审批表单位： 编码： 表十四 姓名性别年龄科别病区床号住院号门诊号医疗证号码转院（转诊）理由（病情摘要）医生：科主任：年月日医务处意见：（盖章）年月日医保办意见：（盖章）年月日院领导意见：

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