水电解质酸碱平讲义

关于水电解质酸碱平讲义第1页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第一节概述第2页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五体液60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%（女50%-55%）（女35%）

一、体液组成及分布无功能性细胞外液功能性细胞外液（1—2%）第一间隙第3页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五体液的电解质成分Cl﹣Na+Na+Cl﹣K+

HPO4血浆组织间液细胞内液K+CaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸Na+CaMg第4页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

细胞外液

细胞内液阳离子阴离子阳离子

阴离子Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg2

+

HPO3-、蛋白质

体液的电解质组成第5页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

二、体液平衡和调节（一）水的平衡正常成人每日出入水量—————————————————————————

摄入量（毫升） 排出量（毫升）—————————————————————————

饮水量 1200 尿量 1400

汗水100

固体食物含水 1000 皮肤蒸发 350

代谢氧化生水 200 呼吸道蒸发 350 粪便 200 ——————————————————————————

总量 2400 2400——————————————————————————第6页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）电解质平衡与调节（balance®ulationofelectrolyte）1.钠

*细胞外液的主要阳离子，占90%以上*6-10g/日*肾脏调节钠离子的代谢*正常浓度135-150mmol/L，平均

142mmol/L第7页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五2.钾*细胞内液的主要阳离子，占总量的98%*主要从食物获得，2-3g/日*正常浓度3.5-5.5mmol/L*尿中排出*体内不足时，容易引起缺钾

第8页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（三）体液平衡的调节下丘脑—神经垂体—抗利尿激素：渗透压肾素—血管紧张素—醛固酮：血容量

第9页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五缺水

细胞外液量

循环血量ADH水再吸收尿量

细胞外液渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈渴感中枢（+）下丘脑-垂体-ADH（+）口渴肾素主动饮水ADS细胞外液量及渗透压恢复水钠再吸收细胞外液渗透压第10页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五(三)、酸碱平衡及调节人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡：一、体液中的缓冲系统

[HCO3-]/[H2CO3]=20:1第11页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五二、肺的调节作用肺是通过控制呼出CO2的量来调节血中的碳酸浓度

三、肾脏的调节作用肾调节酸碱平衡的机理是（1）H+--Na+交换,排H+

（2）HCO3-的重吸收（3）分泌NH3与H+结合成NH4+排出（4）尿的酸化

,排H+第12页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第二节水和钠的代谢紊乱第13页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五分类等渗性缺水（水、钠按比例丢失）

低渗性缺水（失钠>失水）高渗性缺水（失水>失钠）水中毒（水潴留体内）第14页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第15页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五一、等渗性脱水

定义：水、钠成比例丢失、血清钠和细胞外液渗透压仍在正常范围内。血清钠在135-150mmol/L间；血浆渗透压为290-310mmol/L。第16页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）、病因1.消化液急性丧失：

大量呕吐和肠漏2.体液丧失：肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期第17页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）、病理生理第18页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五等渗性缺水

细胞外液量

循环血量ADH水再吸收尿量

细胞外液渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈渴感中枢（+）下丘脑-垂体-ADH（+）口渴肾素主动饮水ADS细胞外液量及渗透压恢复水钠再吸收细胞外液渗透压无变化第19页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（三）、临床表现

不口渴脱水的症状：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、尿少、尿比重高，眼窝凹陷缺钠的症状：厌食，恶心、呕吐，软弱无力第20页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（1）体液丧失为体重的5%时，血容量不足的表现：血压下降、脉细速、肢端冷湿（2）体液丧失为体重的6-7%时，休克症状伴代谢性酸中毒（3）如果丧失体液主要为胃液，就会发生代谢性碱中毒第21页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）实验室检查1.RBC、HB、HCT↑↑2.血清钠：正常范围3.尿比重增高4.动脉血气分析可判别是否同时有酸（碱）中毒第22页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（五）处理原则1.治疗原发病2.静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水

补充失液量计算：按临床缺水的程度估计不可在短时间内大量输入等渗盐水？PS：平衡盐溶液1.86%乳酸钠：复方氯化钠=1：21.25%碳酸氢钠：等渗盐水=1：2第23页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五二、低渗性脱水定义：钠与水不成比例地丢失，失钠多于失水，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压低于290mmol/L第24页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）病因排出水钠过多：1.消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘2.大面积烧伤慢性渗液3.治疗性原因：等渗性缺水时补钠不足长期、应用排钠利尿剂等第25页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第26页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）、病理生理第27页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五低渗性缺水

细胞外液量

循环血量ADH水再吸收尿量细胞外液量细胞外液渗透压细胞外液量恢复负反馈渴感中枢（+）下丘脑-垂体-ADH（+）口渴肾素主动饮水ADS细胞外液量及渗透压恢复水钠再吸收尿钠尿比重细胞外液渗透压：降低第28页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五低渗性缺水

细胞外液量

循环血量ADH水再吸收尿量

细胞外液渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈渴感中枢（+）下丘脑-垂体-ADH（+）口渴肾素主动饮水ADS细胞外液量及渗透压恢复水钠再吸收尿钠尿比重细胞外液渗透压：降低第29页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五细胞外液渗透压下降，水由细胞外转移至细胞内，则血容量及组织间液均明显降低，出现低血容量性休克。这种因大量失钠而致的休克，又称为低钠性休克。此时肾血流量及滤过率降低，尿量减少或无尿。还造成细胞肿胀和细胞内低渗，影响酶活性，脑组织敏感，出现意识障碍。第30页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

（三）临床表现

第31页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：

血清钠mmol/L临床表现轻度缺钠<135疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多、尿Na减少中度缺钠<130恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压不稳定或下降、脉压变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na、Cl重度缺钠<125休克。神志不清、木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失第32页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）实验室检查1.尿钠、氯早期明显减少，尿比重低于1.0102.RBC、HB、HCT↑，血尿素氮↑（肾滤过率降低）3.血清钠：低于135mmol/L第33页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（五）处理原则1.积极处理原发病2.补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压补钠量=血钠下降值mmol/L×体重kg×0.6（女0.5）（1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给（常用5%GNS）（2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用等渗盐水、右旋糖酐等）

再静脉输注高渗盐水纠正低血钠，恢复渗透压第34页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五三、高渗性脱水

定义:

水和同时缺失，缺水多于失钠，血清钠高150mmol/L，血浆渗透压高于310mmol/L第35页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）病因1.摄入水分不足：吞咽困难、禁食、危重病人给水不足、过分控制入水量、注射大量高渗液体2.丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤、糖尿病病人血糖未控制高渗性利尿第36页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）、病理生理第37页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五高渗性缺水

细胞外液量

循环血量ADH水再吸收尿量

细胞外液渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈渴感中枢（+）下丘脑-垂体-ADH（+）口渴肾素主动饮水ADS细胞外液量及渗透压恢复水钠再吸收细胞外液渗透压：升高第38页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内液移向细胞外，最终是细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。脑细胞缺水将引起脑功能障碍。第39页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（三）临床表现脱水为主的临床表现

第40页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五类型临床表现缺水程度轻度缺水口渴，无其他症状体重的2-4%中度缺水极度口渴、尿少、尿比重高皮肤弹性差，唇干，眼窝凹陷。体重的4-6%重度缺水躁狂，幻觉、神志不清体重的6%以上临床表现---脱水表现第41页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）实验室检查1.尿比重高2.RBC、HB、HCT轻度↑或正常3.血清钠：高于150mmol/L第42页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（五）处理原则：对因+对症1.去除病因2.能口服者饮水即可纠正3.对不能口服的病人给5%GS或低渗盐水（0.45%）静脉滴注。

补液时注意：补什么？补多少？（1）依据临床表现，按丧失体重的百分比估算。每丧失体重的1%，补液400-500ml。第43页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（2）按测定钠来计算

补水量（毫升）=血钠上升值（mmol/L）×体重（公斤）×4

男性常数为4，女性为3，婴儿为5

例：某男，62岁，60kg，高热，感觉明显口渴。测其血清钠浓度为152mmol/L。问病人有哪种程度的脱水？补充失液量用哪种液体？补多少？第44页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五三种脱水类型的比较临床表现1.高渗性脱水：缺水的症状和体征2.低渗性脱水：缺钠、血容量下降、周围循环衰竭3.等渗性脱水：两种均有、血容量下降、周围循环衰竭比低渗性脱水发生得更早第45页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水血清钠血浆渗透压>150mmol/L>310mmol/L<130mmol/L<290mmol/L正常范围血常规（RBC、HB、HCT）轻度↑↑↑↑↑尿比重增高（早期）尿钠、氯↓↓尿比重低于1.010增高实验室检查第46页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五四、水中毒定义：总入水量超过排出水量，水储留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多。第47页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）病因1.肾衰竭，不能有效排出多余水分2.因休克、心功能不全等原因引起的ADH分泌过多3.大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多第48页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）病理生理细胞外液量渗透压细胞外液向细胞内液转移细胞内液的渗透压细胞外液量增加抑制醛固酮的分泌水和钠的重吸收减少尿量血清钠和细胞外液的渗透压下降第49页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（三）临床表现1.急性水中毒：起病急；颅内压增高，头痛、躁动、谵妄、惊厥、昏迷、脑疝2.慢性水中毒：原发病症状，体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多第50页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）实验室检查（1）血液稀释（2）血浆渗透压降低，红细胞容积增加和平均血红蛋白浓度降低，提示细胞内外液都增加第51页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（五）处理原则轻度，仅需要限制入水重度，还需输入高渗盐水和渗透性利尿剂(20%甘露醇200ml

20分钟输入)或袢利尿剂（速尿）NaCl补充量每日不超过20g第52页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五五、护理第53页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）护理评估1.健康史及相关因素：（1）年龄：老年人（2）体重：有无迅速变化（3）生活习惯：近期运动体液摄入（4）既往史：引起体液失衡的疾病和治疗第54页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）护理评估2.身体状况评估（1）生命体征（2）神经症状（3）皮肤和黏膜：有无弹性（4）出入水量第55页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）护理评估3.实验室检查情况（1）了解血清钠及渗透压等检测结果（2）中心静脉压：低于正常提示容量不足4.心理社会支持状况第56页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）护理诊断1.

体液不足2.体液过多3.有皮肤完整性受损的危险4.有受伤的危险：感觉、意识障碍，低血压第57页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）护理目标1.无脱水的症状及体征2.无水中毒的症状及体征3.皮肤保持完整4.增加对危险的认识，有预防第58页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（三）护理措施1.维持充足的体液量（1）去除病因（2）液体疗法补液：定量、定性、定时第59页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

定量：从三个方面考虑补液量=日生理需要量+已损失量+继续损失量

a.每日生理需要量：2000-2500ml10kg×100ml/(kg.d)+10kg×50ml/(kg.d)+其余体重×20ml/(kg.d)第60页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

b.已损失量纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。分两日补足。

c.继续损失量：包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液体。第61页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

发热、出汗、气管切开者还应增加补液量体温每升高1。C时，从皮肤缺水3-5ml/Kg，体温41。C时，每日需加补液600-1000ml

中度出汗丧失液500-1000ml,其中含钠量1.25-2.5g

出汗湿透一套衣裤，需换衣服时，体液丧失1000ml）气管切开的病人，每日蒸发的水分相当于800-1200ml

第62页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五定性：确定补液的性质按缺水的类型定时：先快后慢

前8h，1/2

后16h，1/2

第63页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（2）准确记录液体的出入量（3）疗效观察：

A.精神状态

B.脱水征象：口渴、皮肤弹性下降、眼窝内陷等

C.生命体征

D.辅助检查第64页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五2.纠正体液量过多（1）加强观察：评估脑水肿（2）去除病因及诱因：停止可能可能增加体液量的治疗；易引起ADH分泌过多的高危病人严格按计划补液（3）相应的治疗护理：控制入水（700－1000ml/d）；高渗液体及利尿剂；透析第65页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五3.维持皮肤和黏膜的完整

（1）加强观察（2）预防褥疮（3）预防口腔炎第66页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五4.减少受伤的危险（1）监测血压：告知血压低或不稳定的病人动作缓慢（2）建立适当且安全的模式：定制活动时间、量及形式（3）加强安全防护措施：去除危险物品，建立保护措施第67页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）护理评价1.病人体液是否恢复平衡，尿比重是否下降或维持在正常范围，脱水症状和体征有无改善2.病人体液是否恢复平衡，尿比重是否上升或维持在正常范围，水中毒症状和体征有无改善3.皮肤是否完整4.病人有无受伤第68页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（五）健康教育高温和高强度活动时，及时补水，饮用含盐饮料有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡的症状者应及时就诊第69页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

一病人的血清钠为130mmol/L，同时有恶心、呕吐，手足麻木，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？

一病人的血清钠为155mmol/L，病人有尿少，口渴，皮肤干燥，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？一病人的血清钠为140mmol/L，同时有尿少、恶心、呕吐，手足麻木，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？第70页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。体格检查：T：38.8℃，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。实验室检查:Na+140mmol/L,K+3.2mmol/L。入院后停留胃管，当天引流胃液500ml。（1）该病人的诊断（2）如何补液体？第71页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。体格检查：T：38.8℃，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。实验室检查:Na+140mmol/L,K+3.2mmol/L。入院后停留胃管，当天引流胃液500ml。（1）该病人的诊断（2）如何补液体？第72页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第三节钾代谢异常第73页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五1参与细胞的新陈代谢和骨盐形成2维持细胞内的渗透压影响机体的酸碱平衡3维持线粒体的结构和功能4构建细胞膜静息电位，调节骨骼肌、心肌和平滑肌应激性钾的生理功能第74页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五分类低钾血症：血清钾低于3.5mmol/l高钾血症：血清钾高于5.5mmol/l第75页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五一、低钾血症

HYPOKALEMIA

血清钾的浓度低于3.5mmol/L

第76页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）病因1.摄入少：禁食、补钾不足2.排出多：*呕吐、持续胃肠减压、肠瘘*长期使用排钾利尿剂3.钾在体内的分布异常：代碱－钾向细胞内转移、大量输入葡萄糖和胰岛素第77页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第78页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）临床表现第79页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五临床表现1.肌肉无力（最早）：四肢无力—呼吸肌—躯干吞咽困难、呼吸困难、腱反射减弱、消失或软瘫2.消化道功能障碍：蠕动缓慢、腹胀、恶心、呕吐第80页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五3.

心脏功能异常：传导阻滞和节律异常（兴奋性↑传导性↓自律性↑）心电图：T波降低、ST段降低、QT间期延长，U波出现

（缺钾三联征）4.代谢性碱中毒、反常性酸性尿钾从细胞内移出，3K+==2Na++H+,细胞外液H+浓度下降肾远曲小管K+--Na+交换减少，H+--Na+增加，排出H+，尿液呈酸性。头晕、躁动、昏迷、面部及四肢肌抽动、手足搐搦、口周及手足麻木、有时有软瘫第81页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（三）辅助检查血清钾＜3.5mmol/L心电图：T波降低、ST段降低、QT间期延长，U波出现第82页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五低钾血症：ST段降低、QT延长、U波出现第83页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）处理原则1.治疗原发病2.补充钾盐：10%KCl

第84页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五高钾血症

HYPERKALEMIA血清钾的浓度高于5.5mmol/L

第85页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）病因1.排出减少：肾功能减退和应用抑制排钾的利尿剂、盐皮质激素少尿期2.分布异常：钾的分解代谢增强缺氧、损伤、大面积烧伤（钾移到细胞外），酸中毒3.入多：静脉输液输入钾过多、大量输库存血、含钾的药物和食物第86页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第87页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）临床表现1.微循环障碍轻度：神志模糊、感觉异常、四肢软弱严重：皮肤苍白、青紫、湿冷2.心脏损害：心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停3.心电图：血钾浓度在7mmol/L时：早期为高尖T波，QT间期延长第88页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五高钾血症：高尖T波，QT间期延长第89页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（三）辅助检查血清钾>5.5mmol/L心电图：大于7mmol/LT波高尖、QT间期延长，随后出现QRS增宽和PR间期延长第90页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）处理原则1、治疗原发病2、停止钾的摄入3、迅速降低血钾浓度（1）使K+转入细胞内静脉输注5%碳酸氢钠60-100ml，再继续100-200ml，促进K移入细胞内或随尿排出。静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素(作用于钠钾泵)（2）促使K转移到细胞内：静推呋塞米、口服或直肠灌注阳离子交换树脂、血液透析/腹膜透析4.防治心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml可以反复使用第91页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第92页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五三、护理第93页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）护理诊断活动无耐力有受伤的危险：软弱无力、意识不清潜在的并发症：心律失常、心跳骤停第94页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）护理目标病人血清钾水平恢复，活动耐力增强病人对受伤的认知增加，有预防，未出现受伤病人未出现并心律失常和心脏骤停等并发症第95页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）护理措施1.恢复血清钾水平，增强活动耐受力（1）检测血清钾（2）控制病因低钾:止吐止泻多食含钾食物高钾：禁食含钾食物和药物（3）控制血清钾于正常水平第96页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五低钾：*轻度缺钾，尽量口服补钾，10%KCl*重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾（10%KCl）静脉补钾时的注意事项：（1）见尿补钾（40ml/h或500ml/日）（2）浓度适宜（40mmol/L）（3）滴速勿快（20ml/h，60滴/分）（4）控制总量（40-80mml/日，6克/日）（5）禁止静脉推注第97页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五高钾使K+转入细胞内静脉输注5%碳酸氢钠静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素口服或直肠灌注阳离子交换树脂血液透析/腹膜透析

第98页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五2、减少受伤的危险（低钾）3、并发症的预防与急救（高钾）

（1）严密监测血钾、心率、心电图

（2）一旦发生，立即通知医师，协助治疗；

心搏骤停——心肺脑复苏第99页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（五）健康教育有易引起低血钾病因的病人，因注意及时补钾。有易引起高血钾病因的病人，限制含钾食物药物的摄入。第100页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第四节酸碱平衡失调第101页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

代谢性酸中毒←减少 增多→代谢性碱中毒（pH↓) （pH↑） ↖ ↗

[HCO3-] [H2CO3] ↙↘呼吸性酸中毒←增多 减少→呼吸性碱中毒（PaCO2↑,pH （PaCO2↓,pH↑)第102页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五一、代谢性酸中毒

体内酸性物质积聚或产生过多，HCO3

-丢失过多，临床最常见第103页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）病因：1.酸性物质摄入过多：食物和药物2.代谢性产酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒

糖尿病—脂肪分解过多，酮症酸中毒3.排H+

减少：肾功能不全、肾毒性药物4.碱性物质丢失过多：机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘，碳酸氢根重吸收减少（肾小管酸中毒、大量使用碳酸酐酶的抑制剂）第104页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第105页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）病理生理机体的代偿肺的代偿调节作用CO2排出增加快深肾的代偿调节作用碳酸酐酶、谷氨酰酶活性增加，促进H+

和NH3生成，排出H+

第106页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五对机体的影响

1.心血管系统

（1）室性心律失常血钾升高导致酸中毒－肾小管泌H增加－排钾减少－血钾升高（2）心肌收缩力减弱阻断肾上腺素对心肌的作用（3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低－－血管容量增加－回心血量下降－血压下降第107页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五2.中枢神经系统意识障碍，昏迷甚至死亡原因和机制:

（1）谷氨酸脱羧酶活性增强，使抑制性脑内神经递质γ-氨基丁酸生成增多（2）氧化磷酸化受影响，ATP合成减少第108页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（三）临床表现轻度无症状1.呼吸：加深加快(50次/分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）2.

循环系统：面潮红，心率加快，血压偏低3.神经系统：昏迷、神智不清第109页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）实验室检查动脉血气分析

失代偿期：

pH↓（<7.35）

[HCO3-]↓↓PaCO2正常或轻度↓代偿期：PH正常

[HCO3-]、剩余碱（BE）、PaCO2一定程度降低2.尿pH↓3.血清钾↑第110页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（五）处理原则1.治疗原发病2.纠正HCO3-的不足补充NaHCO3

（[HCO3-]〈15mmol/L）100－250ml，2－4h后观察

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-

的正常值（mmol/L）-测定值（mmol/L）×体重（kg）×0.43.预防低Ca血症：葡萄糖酸钙4.补钾

第111页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五二、代谢性碱中毒

体内H+或HCO3-增多所致

（一）原因：

1.酸性胃液（H+）丢失过多：持续性呕吐、长期胃肠减压

2.碱性物质摄入过多：药物和库血

3.低血钾性碱中毒

4.利尿剂的作用:抑制钠和氯的重吸收，低氯性碱中毒第112页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）病理生理机体的代偿调节肺的代偿调节主要的代偿手段呼吸中枢抑制,通气量减少肾的代偿调节减少氢离子分泌第113页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五对机体的影响

1.CNS功能改变（抑制性神经递质分泌减少）烦躁不安,精神错乱等CNS兴奋症状

2.血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白和氧气的亲和力增强

3.血浆游离钙降低肌肉抽动,手足搐搦,

惊厥等

4.低钾血症第114页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（三）临床表现1.呼吸：变浅变慢2.精神：谵妄、精神错乱、嗜睡3.神经、肌肉：腱反射亢进、手足抽搐第115页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）实验室检查动脉血气分析

失代偿期

pH↑（<7.45）

[HCO3-]↑PaCO2正常或↑,代偿期PH正常[HCO3-]、剩余碱（BE）一定程度升高2.尿pH↑（>7）3.血生化：K+↓、Cl-↓

第116页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（五）处理原则1.治疗原发病2.

纠正碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用稀盐酸溶液3.处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）第117页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五三、呼吸性酸中毒

肺泡通气及换气障碍，致血液中的PaCO2过多第118页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（一）病因1.呼吸中枢抑制：麻醉过深、镇静剂过量、颅内压增高、高位脊髓损伤2.胸部活动受限：严重胸壁损伤、胸腔积液、严重气胸3.呼吸道梗阻或肺部疾病：气管异物、支气管或喉痉挛、慢性阻塞性肺部疾病、肺炎、肺水肿4.呼吸机管理不当第119页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）病理生理机体的代偿调节

1.缓冲对调节

2.肾排氢增加第120页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五

对机体的影响

1.CO2对血管的作用扩张脑血管引起头痛

2.对CNS系统的影响

CO2麻醉头痛,焦虑,精神错乱,嗜睡,昏迷等

第121页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（三）临床表现1.

胸闷、气促、呼吸困难、紫绀2.

持续性头痛3.突发性心室纤颤：与高钾血症有关第122页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五第123页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（四）实验室检查1.动脉血气分析

pH↓（<7.35）

PCO2↑↑（60mmHg）

[HCO3-]正常或↑2.尿pH↓第124页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（五）处理原则1.治疗原发病2.改善通气功能

较重：氨丁三醇第125页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五四、呼吸性碱中毒

肺泡通气过度、体内排出过多的CO2致PaCO2（一）病因：

1.

感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气

2.人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度第126页，共140页，2022年，5月20日，5点9分，星期五（二）病理生理1、PaCO2—抑制呼吸中枢，呼吸浅慢，CO2排出减少2、肾代偿性泌氢减少

第127页，共140页