邢宝才教授-结直肠癌肝转移的诊疗规范

结直肠癌肝转移的诊疗规范北京大学肿瘤医院邢宝才结直肠癌肝转移的特殊性1，与肝细胞性肝癌不同切除的适应症不同：≤3个vsR0切除原则不同：（微转移的规律不同），解剖vs局部围手术期治疗不同：对全身化疗的反应性不同2，与胃癌，胰腺癌的肝转移不同结直肠癌肝转移极其特殊生物学行为截然不一样结直肠癌肝转移:广泛的关注肿瘤方面结直肠癌发病率在增加→肝转移病人在增加

生物学行为好，不同于胃癌，胰腺癌治疗方面有效的药物不断出现→生存延长外科技术，方法，理念的不断更新MDT：病人获益最大化外科切除价值:切除可能获得治愈AdamRTheOncologist2012肝切除在CRLM治疗中的地位肝切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗方法可以使病人获得生存期的延长：五年生存>50%切除后的部分病人可以获得治愈：>20%可切除的定义:现代的肝脏所有转移灶能够切除切除后残余肝体积大于原体积的30%肝外的转移性病灶可以获得切除20%的病人是可以切除的AdamRGastrointestCancerRes2009,3:515结直肠癌肝转移的治疗策略可切除新辅助化疗手术辅助化疗手术辅助化疗初始不可切除转化性化疗多学科评估可切除手术辅助化疗不可切除可切除的肝转移：

直接手术or新辅助？Lancet；2008研究终点：PFS3年的PFS两组相差9.2%P=.025围手术期化疗能够降低

术后复发新辅助：化疗联合靶向NewEpoc的研究结果化疗+靶向：PFS和OS均无获益问题：1，所有的可切除的肝转移

手术切除都能生存获益？2，如何减少早期复发？早期复发晚期复发MST(m)29.766累计复发率：75.2%决定肝转移生物学行为的因素

1，临床的特征：CRS（发生转移的时间、肿瘤大小、

数目、CEA、N分期）肝转移的生物学行为2，基因表达状态：RAS、BRAF、HER2、MSI

3，术前化疗的反应性：CR、PR、SD、PD

目前还没有一个检查能直接，准确反映肝转移的生物学行为治疗决策需要综合上述几类影响因素术前化疗的重要性可切除的肝转移的目的了解生物学行为，筛选手术获益的人群，降低术后的早期复发，改善生存确定最佳的手术时机不可切除的肝转移的目的有反应：缩小肿瘤，争取获得切除的机会

无反应：肿瘤进展，二线方案，维持治疗术前化疗反应性与切除后生存

—Adam2004不同的术前化疗反应与切除后生存5-yPRSDPDOS(%)373085-yPRSDPDDFS(%)21173ESMO指南：可切除肝转移术前化疗困难肝切除的新辅助：1，肿瘤缩小，减少肝切除体积2，生物学行为的筛选生物学行为：“Bad”※最大可能筛选手术不获益病人（除去CRS评分，肿瘤对化疗的反应是其生物学行为的重要体现）CRS：5分，新辅助化疗后进展2014.03.14基线2014.04.30化疗后治疗-手术(2014.05.21)

肝右后叶部分（S6、S7）切除术术后2个月影像复发后化疗2014.08.01基线2014.09.18化疗后复发后化疗后：PR2014.08.01基线2014.09.18化疗后复发后再手术(2014.10.20)肝右后叶，左外叶部分切除术术后2年影像：DFS结直肠癌肝转移的治疗策略初始不可切除不可切除转化性化疗多学科评估可切除手术辅助化疗不可切除转化性化疗的原则有效率→切除率→生存率选择病人能够接受的高有效率的方案目标：获得切除的机会转化性方案选择应考虑的几点问题方案的有效性（strong）转化治疗达到目的需要的时间（fast）转化治疗引起的副作用→围手术期安全性转化性化疗对病人长期生存的作用动脉灌注单药三药双药FUDRXELOX/FOLFOX/FOLFIRIFOLFOX

+全身CET/BEVFOLFIRI

+全身CET/BEVFOLFOXIRI+全身CET/BEV静脉注射单药三药双药5-FUXELOX/FOLFOX/FOLFIRIFOLFOX

+CET/BEVFOLFIRI

+CET/BEVFOLFOXIRIFOLFOXIRI+CET/BEV

5-FU（1957至今）奥沙利铂

（1996至今）伊立替康（1997至今）西妥昔单抗（2004至今）贝伐珠单抗（2004至今）

十年无新药

药物如何组合影像学检查–初诊肝（2014-4-8MRI）S8S2-1S2-2右叶-2S2/3/4S4/8转化化疗6周期后检查评价肝化疗前化疗4周期后化疗6周期后

肝转移灶切除手术消失病灶新发现病灶肝转移灶切除手术肝转移切除术后影像治疗前LHV1RHVMHV2431122治疗前vs.治疗后（FOLFOX＋CET

6C）ççV3344ççVççVHAI的作用HAI的作用纳入时间：2007-2010纳入病人：49例结直肠癌仅有肝转移，不可切除

65%属于二线或三线治疗研究设计：Ⅱ期临床实验首要终点：切除率治疗方案：HAIFUDR(2000mg/m2,48hofinfusion)HAI的有效率

RR

CR

PROverallRR76%(37/49)136Chem-naive82%(14/17)113Prev-treated