张群林-内科学绪论(第7 版)课件

内科学绪论张群林教授内科学——临床各科的基础学好临床医学的关键诊断是治疗的基础只有正确的诊断才可能有正确的治疗诊断是疾病治疗的先决条件提高临床诊断思维的能力认真记录自己和他人诊治过程中患者情况,

有利于经验积累,提高临床思维能力虚心听取患者和家属提供的信息,建立临床思维的基础全面细致的体格检查,有时可发现决定诊断的线索内科系统各专科的特点呼吸系统疾病共同特点1，临床表现咳、痰、喘、炎2，主要专科技能

（1）胸部影像读片（2）支气管镜（3）肺功能循环系统疾病共同特点1，临床表现

（1）症状悸、喘、痛、肿、厥（2）体征心脏体征（心脏扩大、杂音、心律不齐）心衰体征（左、右）周围血管征消化系统疾病共同特点1，临床表现（1）症状痛、呕、噎、黄、泻（2）体征腹部压痛腹部包块肝脏肿大腹水征2，主要专科技能消化内镜技术血液系统疾病共同特点1，临床表现

（1）症状贫、出、感、黄、热（2）体征肝、脾、淋巴结肿大2，主要专科技能（1）骨髓读片（2）骨髓干细胞移植

结缔组织病和风湿性疾病共同特点1，临床表现痛畸疹炎2，主要实验室及器械检查（1）实验室检查血尿常规肝肾功能自身抗体

（2）影像学Ｘ线平片CTMRI

（3）关节镜内科学进展（一）内科学各专业的进展诊断技术的进展(影像内镜实验室检查监测技术)治疗学进展（二）医学观念的进展内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（二）治疗方法学进展（三）药物进展对内科治疗学的促进(四)生命科学对内科治疗学的促进内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进炎症在冠心病的发生发展中起着重要作用

炎症与内皮损害炎症与不稳定性斑块和急性冠脉综合征他丁及AgⅡ抑制剂的应用→稳定斑块→稳定病情内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进消化性溃疡与“漏屋顶”学说

一项24个研究的荟萃分析，94%DU和84%GU胃窦粘膜可检出Hp感染尽管PUD的发病是多因素，Hp是PUD发病的先决件。Goodwin提出的“漏屋顶”学说，将胃十二指肠粘膜屏障比喻为屋顶、胃酸为雨。Hp感染破坏了粘膜屏障，造成“漏屋顶”，下雨(胃酸)就会使房子里面积水(溃疡形成)。不下雨(抑制胃酸)，房子里面可以无积水(溃疡愈合)，但根本措施是修补好屋顶(根除Hp)未根除Hp者1年内溃疡复发率达80%，根除Hp者仅为4%内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（二）治疗方法学进展（三）药物进展对内科治疗学的促进(四)生命科学对内科治疗学的促进内科治疗学进展（二）治疗方法学进展1，AMI应尽早重建冠脉血流（时间就是生命）2,自体骨髓或外周血干细胞移植+超剂量化疗治疗白血病、淋巴瘤和骨髓以外的恶性肿瘤普通剂量化疗可杀死34个对数级的癌细胞,超剂量化疗则可杀死57个对数级的癌细胞,并能杀灭一些耐药癌细胞（三）药物进展对内科治疗学的促进内科治疗学进展

1，四代头孢和新一代喹诺酮的问世，及机械通气为主的呼吸支持，显著改善了呼吸衰竭的疗效2，生长抑素具有抑制胰酶合成与分泌的作用，急性胰腺炎的早期应用可明显减少病人的临床症状与并发症，减少手术的需要，减少死亡天然的生长抑素为14肽（史太林），人工合成的为8肽，奥曲肽(OctreotideAcetate善宁),其半衰期为14肽的30倍，生物活性更强，1991年获PrixGalien奖（药学界的诺贝尔奖）（三）药物进展对内科治疗学的促进内科治疗学进展3，新型的抗栓药明显的改善了心血管病的临床，中风AMI急性冠脉综合征抗血小板药氯吡格雷

血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝药低分子肝素溶栓药rt-PA

内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展（二）治疗方法学进展（三）药物进展对内科治疗学的促进

(四)生命科学对内科治疗学的促进内科治疗学进展(四)生命科学对内科治疗学的促进1,基因治疗(Genetherapy)

把功能基因导入病人体内，其表达产物－蛋白质发挥了功能使疾病得以治疗基因的修补与敲除美国第五届基因治疗大会(2002.6.8)执行主席W.FAnderson预言到2005年，人类将会有第一个基因治疗新药。最可能在以下四个领域：1.针对肿瘤或感染性疾病的DNA疫苗2.肿瘤条件增殖性基因病毒，最可能取得突破的可能是携带一个或多个目的基因的腺病毒3.用于心血管病治疗的促血管生成基因，目的基因是VEGF或FGF-14.遗传病，最可能的是血友病

内科治疗学进展(四)生命科学对内科治疗学的促进2,干细胞治疗

干细胞的基础研究已证明在人类疾病治疗中有广阔的应用前景:(1)人类胚胎干细胞株的建系及其体外分化为各类细胞(2)器官特异干细胞显示出比最初认为的更有可塑性(3)以往认为缺乏干细胞和再生潜力的器官如脑和肌肉中也发现了干细胞一些国家和地区的医院已有少量干细胞治疗的临床报告

Degenerativediseasesofmanytissuesandorgansmightbetreatedbytransplantingeitherstemcellsorstemcellderivedmaterial医学观念的进展内科学进展(一)医学模式的转变(二)循证医学(三)增强法制观念(四)中西结合中西结合

遵规守法知情同意医患沟通

1977年美国罗切斯特大学精神病学和心身医学教授恩格尔（EngelG·L)在《Science》上发表了一篇文章Theneedforanewmedicalmodel:achallengeforbiomedicine并提出

生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-socialMedicalmodel)(一)医学模式的转变医学观念的进展医学观念的进展(一)医学模式的转变人类疾病大约

50%与生活方式、行为有关20％与生活环境和社会环境有关20％与遗传、衰老等生物因素有关10％与卫生服务的缺陷有关“亚健康状态”(Subhealth

status)精神(心理)卫生已成了21世纪卫生工作的重大课题。有60%～70%的人处于没有疾病却感觉不健康的“第三状态”(Thethirdstatus)即“亚健康状态”各年龄段都有其特有的社会、心理问题

青年人的激烈竞争“过劳死”（日本）中年人的家庭、婚姻、经济、就业等，“下岗综合征”老年人的“退体综合征”、“空巢综合征”内科治疗学进展全面干预心血管事件链(Cardiovascularcotinuum)哈佛大学教授BraunwaldＥ等在上世纪九十年代初，提出了心血管事件链的概念，强调从高血压、高血脂、高血糖到动脉硬化、冠心病、心肌梗死直至左室重构，心力衰竭这一连续的心血管事件的内在联系及发展趋势。(一)医学模式的转变

治疗从源头抓起干预危险因素、生活方式、环境及心理因素医学观念的进展(二)循证医学Evidence-basedmedicine,EBM以国际上最新临床科研成果,和目前的最佳证据(Evidence)为每个患者制定诊疗方案。

随机、双盲对照、多中心试验是EBM的基石（RandomisedControlledTrialsRCT‘s）

荟萃分析是对多个设计良好的RCT的综合分析及其评价获得证据的方法

1．Meta-分析：1976年Glass提出2．随机、双盲、对照、多中心试验3．系统综述又称系统评价4.Cochrane中心：90年代成立,随后的Cochrane协作网，其生产、储存、传播、更新医学各领域防治效果的系统综述5.指南(guideline)医学观念的进展(二)循证医学Evidence-basedmedicine,EBMLevelofevidenceClassA由随机、双盲对照、广泛人群大样本、金标准定义的病例、前瞻性研究提供的证据ClassB证据来自小范围人群的前瞻性研究；或证据来自一个设计良好的大样本、金标准定义的病例、回顾性对照研究ClassC证据来自小范围人群的、双盲对照、回顾性研究ClassD证据来自非双盲对照试验；或单纯为专家意见；或个案报导内科学的学习方法牢固掌握“三基