讲座 老年多器官功能不全综合征课件

老年多器官功能不全综合征multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly,MODSE1内容MODSE的概念；MODSE发生的相关因素；MODSE的发病机制；MODSE的临床特征及分型；MODSE的治疗；MODSE的预防及预后2一.MODSE的概念老年多器官功能不全综合征（MODSE)：

指老年人（≥60岁）在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由某种诱因激发，在短时间出现2个或2个以上器官同时或序贯发生功能障碍或衰竭的临床综合征。3二、MODSE发生的相关因素衰老和多器官疾病老年人多个重要器官（心、肺、肝、肾等）已经处于功能不全或其边缘状态；一些不太严重的病理过程即可诱发MODS。感染各类感染，尤其是肺部感染，是MODSE的首要诱发因素，--“肺启动学说”；致病菌大多为革兰阴性菌或混合菌。5肺与外界相通每天有1万升气体进出有广泛的气体交换面积防御功能负荷重肺循环接受全身血液肺循环低压、低阻和高容肺的功能与全身密切（气体交换，代谢和免疫等）**肺启动学说6二、MODSE发生的相关因素慢性病急性发作：MODSE的另一主要诱发因素；心脑血管急症多见，约占93%；糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压肾小球硬化、慢性肝炎、肝硬化、结核病等的病情加重或急性发作时；晚期肿瘤转移药物使用不当或药物毒副作用最常见的是选用抗生素不当诱发肾功能衰竭，或肠道菌群失调导致伪膜性肠炎而诱发MODSE。营养不良、消化道出血、食物中毒等7二、MODSE发生的相关因素感染损伤缺血炎症免疫激活内毒素医源性先天性81、全身性炎症反应综合征活性氧蛋白水解酶促炎介质—TNF，IL-1，IL-8TXA2，PGI2，LTs，PAF肽类，胺类，粘附分子

感染，创伤炎细胞活化—中粒，淋巴，单核-巨噬，血小板，内皮细胞介质局部炎症正反馈形成恶性循环全身性炎症反应综合征（SIRS）SystemicInflammatoryResponseSyndromeMODS严重1010促炎反应抗炎反应SIRS促炎反应抗炎反应CARSMODSMODS12

组织器官低灌注

组织缺氧

无氧代谢

血流再分布

酸中毒

再灌注损伤

细胞功能障碍

炎症反应/全身性感染

MODS3、缺血再灌注损伤144、肠源性毒性物质损伤创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素

体循环细胞因子炎症介质15四、MODSE的临床特征常在器官功能受损基础上发生；感染和慢性病急性发作是常见诱因；器官衰竭顺序与原患慢性病相关；临床表现不典型，易延误诊治；病程迁延、反复发作；受累器官多且难以完全逆转；并发消化道出血或肾功能衰竭者病死率高；临床经过的多样性，可表现为I、II及III型。16MODS的临床分型I型（速发或单相型）：多由感染或慢性疾病急性发作，首先诱发单一器官功能衰竭，继之在短时间内序贯发生2个或2个以上器官功能衰竭，经治疗恢复或死亡。约占49.4%。II型（迟发型或双相型）：指在单向型基础上，虽能短期内恢复，但经过一个相对稳定的时期后，再次发生多器官衰竭，经救治恢复或死亡。约占32.4%。III型（反复或双相型）：系在双相型基础上，多次发生器官序贯衰竭，最后救活或死亡。占18.2%，此型仅见于MODSE。17MODSE与MODS的比较181、治疗原则积极治疗慢性基础疾病，尽可能消除原发病，防止器官功能衰竭；止住触发因素，阻断已被激活的病理途径，逆转激活的介质对各器官的不良影响；重视治疗中脏器功能平衡，防止因治疗某一器官衰竭而影响其他器官的功能；尽早进行代谢免疫支持，为恢复器官功能提供物质基础。202、治疗中的十大矛盾机械通气与血压下降器官低灌注的矛盾；纠正低血容量与心衰的矛盾；胃肠营养补充与使用抗生素肠道菌群失调，导致腹胀、腹泻，营养不能吸收的矛盾；消化道出血、止血药应用与心脑血管闭塞性病变危险的矛盾；应用抗生素与肝肾功能不良的矛盾；使用激素与感染扩散的矛盾；213、具体治疗措施病因治疗平衡机体氧供需纠正水、盐和酸碱平衡，有效保障重要脏器功能营养支持和免疫治疗其他治疗23（1）病因治疗尽快终止创伤、手术等原发损伤对机体的打击。及时有效循环复苏支持：对于低血压或血乳酸>4mmol/L病人，补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）对液体复苏效果不好的病人给予升压药，将MAP维持在65mmHg以上；对于低血容量患者当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）24尽早开始静脉抗生素治疗初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1C）经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗

（2D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长

（1D）**抗生素治疗26（2）平衡机体氧供需治疗呼吸衰竭急性肺损伤（ALI)/ARDS时尽早使用呼吸机辅助呼吸（无创正压通气、有创机械通气）气道的管理加强气道湿化、纤支镜肺泡灌洗合理应用支气管解痉药、激素和利尿剂等尽量避免应用呼吸兴奋药一旦进行机械通气，一定要尽早考虑呼吸机撤离问题。降低氧耗避免人机对抗，必要时适度的镇静镇痛（每日唤醒）27（3）纠正水、盐和酸碱平衡，有效保障重要脏器功能心脏衰竭出现较早，是MODSE初期的治疗重点；病因治疗严密监测周围循环状况，及早纠正低血压及低灌注状态；原则上不使用升压药，必要时使用小剂量多巴胺，以提高动脉压，保证重要器官血流灌注；重视出现脓毒性休克时的早期有效的循环支持。28（4）营养支持和免疫治疗代谢支持是MODSE治疗中的重要措施，应及早进行；其目的是减少体内分解代谢，支持各器官的结构和功能；早期要求“限制性低能量”（20~30kcal/kg),以有效避免高能量营养带来的相应并发症；代谢支持的途径：全胃肠外营养（TPN)肠道内营养（EN)胃肠外营养（PN)+肠道内营养（EN)丙种球蛋白、胸腺肽、谷氨酰胺等应用。30（5）其他治疗糖皮质激素的应用氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2C）氢化考的松优于地塞米松（2B）用量不应超过相当于氢化考的松300mg/日

（1A）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1D）31（5）其他治疗预防深静脉血栓形成重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1A）

小剂量普通肝素或低分子肝素预防应激性溃疡建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1B）32（6）血制品的使用成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L（1B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2D）输血小板指征：

（2D）

血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L

33六、MODSE的预防积极治疗原发病;

处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治