29项纳入基本医疗保障支付范围的医疗康复项目

鄂尔多斯市新型农村牧区合作鄂合管办函〔2017〕15号关于调整我市新农合医疗康复基本医保

支付政策（试行）的通知各旗区合管办、各定点医疗机构：为进一步规范我市医疗康复治疗，更好地保障参保人员的基本康复需求，根据《国务院关于加快推进残疾人小康进程的意见》（国发（2015]7号）和《内蒙古自治区人力资源和社会保障厅卫生和计划生育委员会民政厅财政厅残疾人联合会关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（内人社发[2016]19号）文件要求，结合我市实际，调整完善医疗康复项目的基本医保支付政策，现将有关事宜通知如下：一、适应病种主要治疗手段或主要费用支出为康复性治疗项目的疾病，包括儿童脑性瘫痪、小儿麻痹后遗症、儿童智力发育迟滞，自闭症、截瘫、脑卒中、心血管疾病、各类残疾等。二、支付范围根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（内人社发[2016]19号），将康复综合评定等29项医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围并限定支付时限（见附件1），其余康复类项目不在医疗保险支付范围之内，收费价格执行《内蒙古自治区医疗服务项目价格（试行）2012版》。三、支付比例鉴于大多数康复患者来自于旗区，原则上不宜影响直报，同时绝大多数康复患者不需要住院，且目前存在大量办理住院的康复患者不在床的现象，决定依托住院报销系统，按照住院报销比例报销，但不能包含床位费、护理费等与住院有关的费用，逐步建立并完善康复治疗医保报销模块；确需实际住院的患者，需由医疗机构说明理由，严格备案，出需实际住院的患者，需由医疗机构说明理由，严格备案，出现挂床现象，本次治疗费用将全部予以拒付。四、限定诊疗项目使用次数29项康复项目按照文件要求限定次数（见附件1），其他辅助治疗如针灸、感觉统合治疗等项目医疗机构要合理、规范使用，不合理医疗费用医保基金将不予支付。五、就医管理1、实行备案管理所有康复患者在入院2个工作日内，由收治医疗机构填写《新农合康复患者备案表》（见附件2），到新农合管理部门办理备案手续（旗区定点医疗机构到所在地旗区合管办备案；市级定点医疗机构需在市新农合管理中心备案）。未及时备案的，发生费用新农合经办机构不予支付。2、严格审核康复机构资质医疗康复患者均应在具备康复医学诊疗资质的定点医疗机构康复科室就诊，由取得康复医学专业技术资格的医师或康复医学治疗技术人员（含中医人员）提供治疗服务，且康复科室须具备至少一名专职的中级以上职称康复执业医师。3、完善医疗机构建档管理按照康复治疗规范，从评定、训练、评估等方面医疗机构需按照一人一档管理，同时建立患者回访机制。本办法自2017年8月1日起执行。鄂尔多斯市新型农村合作医疗管理中心2017年7月31日

附件1：29项纳入基本医疗保障支付范围的医疗康复项目序号项目名称限定支付范围1康复综合评定有明确的功能障碍：评定由3名以上专业人员开展，至少包含两个评估项目；一个住院期间医保支付不超过三次；两次评定间隔时间不短于14天。2吞咽功能障碍检查一个疾病过程支付不超过三次。3手功能评定明确手功能障碍患者，总时间不超过90天，评定间隔时间不短于14天。4平衡试验评定间隔时间不短于14天。5平衡训练有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。6表面肌电图检查有明确的神经肌肉功能障碍，一个疾病过程支付不超过两次。7轮椅技能训练需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者，支付不超过30天。8耐力训练由于疾病或损伤导致的全身运动耐力下降患者，一个疾病过程支付不超过90天。9大关节松动训练有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过90天。10徒手功能训练有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。11截肢肢体综合训练上肢训练支付不超过30天，下肢训练支付不超过20天，髋关节或肩关节离断、咼位大腿截肢训练支付不超过90天。12小儿行为听力测试6岁以下疑似听力障碍的儿童，由取得听力师或助听器验配师资格并经过小儿听力学培训的人员操作。

13孤独症诊断访谈量表（ADI）测评6岁以下疑似孤独症患儿。14日常生活动作训练存在日常生活活动能力障碍（ADL）的患者，重度患者支付不超过90天，中度患者支付不超过60天，轻度患者支付不超过30天，每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。15职业功能训练法定就业年龄段且有就业意愿，经过PARQ医学筛查适合进行职业功能训练的患者，支付不超过90天。16精神障碍作业疗法训练限精神障碍康复期患者。在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。17减重支持系统训练由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独立行走障碍患者，支付不超过30天。18电动起立床训练住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。19儿童听力障碍语言训练6岁以下听力障碍儿童，由取得听沉口语师资格的人员开展，以个别化训练为主要方式，每周最多支付次，支付不超过年。20言语能力筛查疑似言语功能障碍患者，不包括语言功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过两次。21运动疗法限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练冋时使用时只支付其中一项。

22偏瘫截体1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。23脑瘫肢体综合训练限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。24截瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。25作业疗法阴器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不越过个月；每日支付不超过1次。26认知知觉功能障碍训练限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。27言语训练限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。28天咽功能障碍训练限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。29日常生活能力评定限本目录所列康复项目在具体实施工涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。

附件2：新农合康复患者备案表患者基本信息姓名性别年龄小二寸彩照民族身份证号电话家庭住址监护人姓名工作单位与患者关系出-fy.+[\、人首次确诊时间是否治疗过曾治疗机构名称本次就诊记录就诊医院入院时间疾病诊断主