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V:1.0精细整理,仅供参考留守儿童心理健康教育现状调查问卷日期:20xx年X月附件1:留守儿童心理健康教育状况调查问卷亲爱的同学:你好!这是一份有关留守儿童的目前心理状况的问卷调查.你的意见相当宝贵,就你的个人情况和感受如实填答.此问卷不记姓名,调查结果仅供学术研究使用,绝对保密,谢谢参与!1、你的年龄____性别____2、你主要和谁生活在一起
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A(外)祖父母B亲戚C爸爸D妈妈E自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾
()
A经常有B偶尔有C几乎没有D没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理
()
A吵架B闷不吭声C向父母诉苦D采取某种行为发泄5、按出生顺序你在家里的兄弟姐妹中排行位置()
A独生子B老大C最小D中间6、曾经是否转过学校如果是,转了几次?()A没转过B是,一次C是,两次D是,三次E、是,三次以上7、平常喜欢看课外书籍吗()A喜欢B不喜欢8、你多久和父母联系一次
()
A平均一周一次B平均每月一次C不定时的经常联系D很少联系9、你是否担心父母在外打工的人生安全
()
A很担心B有点担心C不担心10、你的学校一周有几节思想品德教育方面的课()
A没有B一节C两节D两节以上你的未来理想有几个()A没有B一个C两个D两个以上12、如果遇到困难,你会采取什么方式解决
()
A求助老师B求助同学C求助亲戚D自己解决13、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的
()
A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C自己本来就不行14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多
()
A很多B一般C很少D没有15、你觉得自己在学习上和你最好的朋友相比情况怎样()A比他(她)好B没他(她)好C差不多16、你觉得老师和同学喜欢你吗()
A老师喜欢我B同学喜欢我C都喜欢我D都不喜欢我E不知道17、下列地方你更喜欢住在哪里()
A学校B家里C湖畔的森林D其他18、你平时做家务吗(
)
A经常做B偶尔做C不做19、你觉得身边的人关心你吗(
)
A很关心B很少关心C不关心20、你觉得学校,社会对你的关心程度如何(
)
A很关心B很少关心C不关心21
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