急性心肌梗死ACS病例课件

STEMI溶栓序贯PCI病例1STEMI溶栓序贯PCI病例1病例摘要患者情况性别：男年龄：54岁入院时间：2018年10月22日09：34主诉:发作性胸闷1月余，突发胸痛2小时。2病例摘要患者情况2病例摘要现病史；患者于1月前无明显诱因出现胸闷、心慌症状，呈阵发性，每次持续5-10分钟，休息后可缓解，无胸痛，无肩背放射痛，未作特殊治疗。2小时前患者行大便时突发心前区疼痛，呈压榨性，疼痛持续不缓解，伴心慌、胸闷，大汗，短暂性意识丧失，含化‘速效救心丸’10粒，30分钟后症状仍未缓解，随即被家人送往我院就诊，急诊心电图示：IIIIIavF下壁导联ST段抬高。3病例摘要现病史；3病例摘要既往史：高血压病史2年余，最高血压180/100

mmHg，氨氯地平5mgqd，血压控制欠佳。

个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：母亲患有“高血压病”病史。4病例摘要既往史：高血压病史2年余，最高血压180/100病例摘要查体T：36.6℃P：68次/分R20次/分BP：134/100mmHg心肺部体征：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，心率：68bpm，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部体征：腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，移动性浊音。5病例摘要查体5病例摘要入心内科时第一份心电图09：416病例摘要入心内科时第一份心电图09：41677病例摘要实验室检查8病例摘要实验室检查8诊断：1.急性冠脉综合征急性下后壁心肌梗死（ST段抬高型）心功能I级（killip分级）2.高血压病（3级很高危）入院诊断9诊断：入院诊断9危险分层（GRACE评分）10危险分层（GRACE评分）10急性ST段抬高型心梗救治原则STEMI救治的核心理念：尽快缩短心肌缺血时间

。

STEMI发病3h内溶栓效果与急诊PCI相似，且溶栓治疗快捷，简便，易行。不能120分钟内完成PCI，应在30分钟内进行溶栓治疗。

本患者无溶栓相关禁忌症静脉溶栓

静脉溶栓or急诊PCI选择11急性ST段抬高型心梗救治原则静脉溶栓or急诊药物治疗方案12药物治疗方案12溶栓后35分钟时出现窦性心动过缓伴有

躁动

恶心呕吐胃内容物

置入临时起搏器13溶栓后35分钟时出现窦性心动过缓伴有

躁动恶心呕吐胃内溶栓后2小时14溶栓后2小时14判断溶栓血管是否再通指标1.心电图ST段2小时内回降≥50%;2.胸痛2小时内基本消失；3.再灌注心律失常，加速性室性自主心律一过性窦性心动过缓等；4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内。

本例患者溶栓后再通情况：

1.溶栓后1h胸痛基本缓解；2.溶栓后2h心电图ST段回降≥50%；3.溶栓后35分钟出现一过性窦性心动过缓；以上判断血管再通。

15判断溶栓血管是否再通指标1.心电图ST段2小时内回降≥50%溶栓后2小时检查普通肝素10u/kg/h泵入48h转化成依诺肝素。16溶栓后2小时检查普通肝素10u/kg/h泵入48h转化成溶栓后治疗方案溶栓只是STEMI患者再灌注治疗的开始而不是结束，对于溶栓后患者，无论临床判断血管是否再通，均应在溶栓后3-24小时内进行冠脉造影检查。评价冠脉血管情况，必要时给与支架置入。经家属协商，患者家属同意手术。冠脉造影

14：10（溶栓后3.5h）。17溶栓后治疗方案溶栓只是STEMI患者再灌注治疗的开始而不是结

LM末段前三叉有斑块侵润LCX近段狭窄>85%RCA中段狭窄大于85%溶栓后造影检查，TIMI血流3级18LM末段前三叉有斑块侵润RCA中段狭窄大于85%溶栓后造影BMW导丝通过RCA病变并到达远端边支导丝保护2.5x12mm球囊6atm*6see预扩19BMW导丝通过RCA病变并到达远端2.5x12mm球囊6atTIVOLI4.0x35mm支架10atmx8see释放支架冠脉残余狭窄支架稍有贴壁不完全20TIVOLI4.0x35mm支架10atTERUMO4.0x10mm球囊16atmx6see后扩支架植入最后造影结果21TERUMO4.0x10mm球囊支架植入最后造影结果21入院后给予抗血小板：阿司匹林300mg负荷剂量（维持量100mg/天）：波立维300mg负荷剂量（维持量75mg/天）；强化调脂阿托伐他汀20mg/日；降低耗氧美托洛尔12.5mgbid控制血压，改善心肌重构依那普利10mgqd.住院第3天心电图22入院后给予抗血小板：阿司匹林300mg负荷剂量（维持量100出院情况实验室检查

再次复查各项指标，均已回到正常标准，患者生命体征稳定状态。空腹血糖：5.0mmol/L

ALT：49u/L

AST：48u/LLDL:1.25mmol/L血钾：4.5mmol/L肌钙蛋白：47pg/mlNT-proBNP:545pg/ml23出院情况空腹血糖：5.0mmol/L出院时心脏彩超24出院时心脏彩超24药物治疗方案(出院)25药物治疗方案(出院)251月后入院复查造影以及LCX介入治疗RCA支架贴壁良好，无狭窄，无血栓，TIMI3级BMW导丝通过LCX病变到达远端2.5mmx12mm球囊8atmx6see预扩张261月后入院复查造影以及LCX介入治疗RCA支架贴壁良好，无爱立2.5mmx21mm支架病变出定位，12atmx8see释放支架27爱立2.5mmx21mm支架病变出定位，12atmxTERUMO2.75mmx12mm球囊16atmx6see后扩张28TERUMO2.75mmx12mm球囊2811月20心电图2911月20心电图29心脏彩超30心脏彩超30总结1、STEMI患者溶栓并非是治疗的终点，最终仍需接受冠脉造影检查必要时行PCI治疗。2、对于STEMI患者在溶栓加PCI的获益也依赖于有效的抗凝与抗血小板药物的应用。3、对于早期STEMI患者，先溶栓后行PCI与直接PCI是否同样安全有效？31总结1、STEMI患者溶栓并非是治疗的终点，最终仍需接受冠脉谢谢！32谢谢！32STEMI溶栓序贯PCI病例33STEMI溶栓序贯PCI病例1病例摘要患者情况性别：男年龄：54岁入院时间：2018年10月22日09：34主诉:发作性胸闷1月余，突发胸痛2小时。34病例摘要患者情况2病例摘要现病史；患者于1月前无明显诱因出现胸闷、心慌症状，呈阵发性，每次持续5-10分钟，休息后可缓解，无胸痛，无肩背放射痛，未作特殊治疗。2小时前患者行大便时突发心前区疼痛，呈压榨性，疼痛持续不缓解，伴心慌、胸闷，大汗，短暂性意识丧失，含化‘速效救心丸’10粒，30分钟后症状仍未缓解，随即被家人送往我院就诊，急诊心电图示：IIIIIavF下壁导联ST段抬高。35病例摘要现病史；3病例摘要既往史：高血压病史2年余，最高血压180/100

mmHg，氨氯地平5mgqd，血压控制欠佳。

个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：母亲患有“高血压病”病史。36病例摘要既往史：高血压病史2年余，最高血压180/100病例摘要查体T：36.6℃P：68次/分R20次/分BP：134/100mmHg心肺部体征：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，心率：68bpm，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部体征：腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，移动性浊音。37病例摘要查体5病例摘要入心内科时第一份心电图09：4138病例摘要入心内科时第一份心电图09：416397病例摘要实验室检查40病例摘要实验室检查8诊断：1.急性冠脉综合征急性下后壁心肌梗死（ST段抬高型）心功能I级（killip分级）2.高血压病（3级很高危）入院诊断41诊断：入院诊断9危险分层（GRACE评分）42危险分层（GRACE评分）10急性ST段抬高型心梗救治原则STEMI救治的核心理念：尽快缩短心肌缺血时间

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STEMI发病3h内溶栓效果与急诊PCI相似，且溶栓治疗快捷，简便，易行。不能120分钟内完成PCI，应在30分钟内进行溶栓治疗。

本患者无溶栓相关禁忌症静脉溶栓

静脉溶栓or急诊PCI选择43急性ST段抬高型心梗救治原则静脉溶栓or急诊药物治疗方案44药物治疗方案12溶栓后35分钟时出现窦性心动过缓伴有

躁动

恶心呕吐胃内容物

置入临时起搏器45溶栓后35分钟时出现窦性心动过缓伴有

躁动恶心呕吐胃内溶栓后2小时46溶栓后2小时14判断溶栓血管是否再通指标1.心电图ST段2小时内回降≥50%;2.胸痛2小时内基本消失；3.再灌注心律失常，加速性室性自主心律一过性窦性心动过缓等；4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内。

本例患者溶栓后再通情况：

1.溶栓后1h胸痛基本缓解；2.溶栓后2h心电图ST段回降≥50%；3.溶栓后35分钟出现一过性窦性心动过缓；以上判断血管再通。

47判断溶栓血管是否再通指标1.心电图ST段2小时内回降≥50%溶栓后2小时检查普通肝素10u/kg/h泵入48h转化成依诺肝素。48溶栓后2小时检查普通肝素10u/kg/h泵入48h转化成溶栓后治疗方案溶栓只是STEMI患者再灌注治疗的开始而不是结束，对于溶栓后患者，无论临床判断血管是否再通，均应在溶栓后3-24小时内进行冠脉造影检查。评价冠脉血管情况，必要时给与支架置入。经家属协商，患者家属同意手术。冠脉造影

14：10（溶栓后3.5h）。49溶栓后治疗方案溶栓只是STEMI患者再灌注治疗的开始而不是结

LM末段前三叉有斑块侵润LCX近段狭窄>85%RCA中段狭窄大于85%溶栓后造影检查，TIMI血流3级50LM末段前三叉有斑块侵润RCA中段狭窄大于85%溶栓后造影BMW导丝通过RCA病变并到达远端边支导丝保护2.5x12mm球囊6atm*6see预扩51BMW导丝通过RCA病变并到达远端2.5x12mm球囊6atTIVOLI4.0x35mm支架10atmx8see释放支架冠脉残余狭窄支架稍有贴壁不完全52TIVOLI4.0x35mm支架10atTERUMO4.0x10mm球囊16atmx6see后扩支架植入最后造影结果53TERUMO4.0x10mm球囊支架植入最后造影结果21入院后给予抗血小板：阿司匹林300mg负荷剂量（维持量100mg/天）：波立维300mg负荷剂量（维持量75mg/天）；强化调脂阿托伐他汀20mg/日；降低耗氧美托洛尔12.5mgbid控制血压，改善心肌重构依那普利10mgqd.住院第3天心电图54入院后给予抗血小板：阿司匹林300mg负荷剂量（维持量100出院情况实验室检查

再次复查各项指标，均已回到正常标准，患者生命体征稳定状态。空腹血糖：5.0mmol/L

ALT：49u/L

AST：48u/LLDL: