微生物基础革兰阴性杆菌倪语星培训课件

微生物基础革兰阴性杆菌倪语星微生物基础革兰阴性杆菌倪语星临床常见的革兰阴性杆菌主要分为两大群肠杆菌科非发酵菌群临床常见的革兰阴性杆菌主要分为两大群肠杆菌科（Enterobactericaeae）包括致病性较强、能引起人类传染病的菌属--鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌能引起人类腹泻和肠道感染的菌属埃希菌属志贺菌属沙门菌属耶尔森菌属一、概述肠杆菌科（Enterobactericaeae）一、概述与医院感染有关的条件致病菌枸橼酸杆菌属克雷伯菌属肠杆菌属泛菌属沙雷菌属变形杆菌属普罗威登菌属摩根菌属与医院感染有关的条件致病菌枸橼酸杆菌属沙雷菌属有许多细菌既是肠道的正常菌群，也是条件致病菌。在一定的条件下，能引起机会感染或二重感染。1）机体抵抗力下降2）寄居部位的改变3）肠道菌群失调约有40种以上肠杆菌科的菌种可以在临床标本中出现。有许多细菌既是肠道的正常菌群，也是条件致病菌。二、临床意义可致化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、菌血症以及伤口、泌尿道和肠道的感染。其中有些细菌是引起医院感染的重要病原。本科细菌占临床分离菌总数的50％和临床分离的革兰阴性杆菌总数的80％，将近50％的菌血症、70％以上的泌尿道感染和大量的肠道感染由肠杆菌科细菌引起。二、临床意义可致化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、菌血症以及伤口、泌（一）人类肠道外感染除志贺菌外，许多肠杆菌科细菌均可引起肠外感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、伤口和中枢神经系统的感染，且往往为医院感染。鼠疫耶尔森菌能引起甲类传染病：鼠疫。（一）人类肠道外感染除志贺菌外，许多肠杆菌科细菌均可引起肠外（二）人类肠道感染肠杆菌科细菌也是人和动物肠道感染的重要病原。虽然本科中许多细菌均与腹泻有关，但比较明确的肠道病原菌是肠杆菌科中的埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属和耶尔森菌属。主要引起各种急、慢性肠道感染、食物中毒、旅行者腹泻及肠热症等。（二）人类肠道感染肠杆菌科细菌也是人和动物肠道感染的重要病原三、生物学特性肠杆菌科细菌具有以下共同的生物学特性：1、形态特征：革兰阴性杆状或球杆状、无芽胞、多数有鞭毛，能运动，有致病性的菌株多数有菌毛；2、培养特性：需氧或兼性厌氧，营养要求不高，在普通培养基和麦康凯培养基上生长良好；3、生化特性：发酵葡萄糖（产酸或产酸产气）、触酶阳性、氧化酶阴性、可将硝酸盐还原至亚硝酸盐。三、生物学特性肠杆菌科细菌具有以下共同的生物学特性：肠杆菌科的共同特性1.形态染色相似：革兰阴性杆菌2.培养特性相同：普通培养基上生长良好3.生化反应活泼：发酵葡萄糖，氧化酶阴性，触酶阳性，还原硝酸盐为亚硝酸盐，O/F试验为发酵型。4.抗原构造复杂5.抵抗力弱6.易变异肠杆菌科的共同特性1.形态染色相似：革兰阴性杆菌四、微生物学检验标本采集1．肠外标本采自不同的感染部位如血液、体液、呼吸道、伤口、尿液及其他各种标本。2．肠道标本

宜在疾病的早期留取新鲜的粪便标本，挑取其中的脓血和粘液部分进行粪便培养。四、微生物学检验标本采集肠杆菌科细菌与其它革兰阴性杆菌的区别试验肠杆菌科弧菌科非发酵菌巴斯德菌科葡萄糖发酵发酵氧化或不分解发酵氧化酶－＋＋＋形态杆状弧状、杆状杆状球杆状鞭毛周鞭毛或无单鞭毛单、丛、周鞭毛或无无鞭毛1.科间鉴别肠杆菌科细菌与其它革兰阴性杆菌的区别试验肠杆菌科弧菌科非首先根据苯丙氨酸脱氨酶和VP试验，将肠杆菌科14个菌属分为三个组：1）苯丙氨酸脱氨酶阴性和VP试验阴性：埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属和爱德华菌属。2）苯丙氨酸脱氨酶阴性和VP试验阳性：克雷伯菌属、肠杆菌属、哈夫尼亚菌属、泛菌属、沙雷菌属、耶尔森菌属。3）苯丙氨酸脱氨酶阳性和VP试验阴性：变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登斯菌属。2.肠杆菌科分组首先根据苯丙氨酸脱氨酶和VP试验，将肠杆菌科14个菌属分为三21．不可抗力24.1投标人必须在本标书第二章“前附表”规定的投标截止时间前，将投标文件送达到本标书第二章“前附表”指定的投标地点。对废止的对外报表，由各部门提出方案，交生产部备案，在总目录中予以注销。3.3部门或相关工段服从调度室的生产协调指挥，在生产经营活动中严格执行调度室的各项调度指令，对本部门生产调度运行质量负管理责任；交款方式：磋商保证金可以以转账、支票、汇票、本票或者金融机构出具的保函等非现金形式提交，所有递交方式均以到帐时间为准。评标委员会通过上述评审，确定入围投标人。只有成为入围投标人，才能进入询标和综合评审。（三）招标文件的澄清6.1检查增压后的管道是否有泄漏现象，及时处理漏点。3．顾客是服务人员的老师（16）竞争性磋商响应保证金证明1)选择任一部分并按合同条件和价格执行和交货；首先，我们将对所有的管理人员进行全面培训，让每一个人员都能清楚知道隐敝线路的具体位置。其次，我们将对所有的装修进行严格监控，监管人员每天至少二次到现场查看，防止线路被损坏。5、处理好大厦使用初期的误报警问题大肠埃希菌革兰染色革兰阴性直短杆状，多数有鞭毛，能运动，某些菌株尤其是引起肠外感染的菌株有荚膜（微荚膜）和周身菌毛。形态特征大肠埃希菌21．不可抗力大肠埃希菌革兰染色革兰阴性直短杆状，多数有大肠埃希菌菌落特征（血平板）兼性厌氧，营养要求不高，在普通营养琼脂上生长良好，形成较大的圆形、光滑、湿润、灰白色的菌落，在血琼脂上某些菌株可产生β-溶血。培养特性大肠埃希菌菌落特征（血平板）兼性厌氧，营养要求不高，在普通营大肠埃希菌菌落特征（MAC）在肠道选择培养基上可发酵乳糖，形成有色菌落。大肠埃希菌菌落特征（MAC）在肠道选择培养基上可发酵乳糖，形临床意义肠道外感染：泌尿道感染（最常见）胆道感染、腹膜炎、肺炎菌血症、新生儿脑膜炎肠道感染：ETEC、EPEC、EIEC、EHEC

临床意义肠道外感染：泌尿道感染（最常见）

又可分为3个亚种：肺炎亚种（subsp.pneumoniae）臭鼻亚种（subsp.ozaenae）鼻硬结亚种（subsp.rhinoscleromatis）肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）肺炎克雷伯菌革兰染色（一）形态结构革兰阴性杆菌，无鞭毛，无芽胞肺炎克雷伯菌革兰染色（一）形态结构革兰阴性杆菌，无鞭毛，无芽肺炎克雷伯菌荚膜染色病人标本直接涂片或在营养丰富培养基上的培养物可见菌体外有明显的荚膜。肺炎克雷伯菌荚膜染色病人标本直接涂片或在营养丰富培养基上的培肺炎克雷伯菌的菌落特征（血琼脂平板）（二）培养特性兼性厌氧，营养要求不高，在初次分离培养基可形成较大、凸起灰白色粘液型的菌落。菌落大而厚实、光亮，相邻菌落容易发生融合肺炎克雷伯菌的菌落特征（血琼脂平板）（二）培养特性肺炎克雷伯菌的菌落特征（MAC）在MAC培养基上发酵乳糖产酸，形成较大的粘液型、红色的菌落，红色可扩散至菌落周围的培养基中。肺炎克雷伯菌的菌落特征（MAC）在MAC培养基上发酵乳糖产酸肺炎克雷伯菌粘丝试验用接种针沾取时可挑出长丝状细丝肺炎克雷伯菌粘丝试验用接种针沾取时可挑出长丝状细丝克雷伯菌属与其他条件致病菌鉴别

生化反应

克雷伯菌属肠杆菌属泛菌属哈夫尼菌属沙雷菌属肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产气肠杆菌阴沟肠杆菌成团泛菌蜂房哈夫尼菌粘质沙雷菌液化沙雷菌吲哚－+－－（－）－－－动力－－++（+）（+）++赖氨酸+++－－+++精氨酸－－－+－－－－鸟氨酸－－++－+++Dnase（25℃）－－－－－－+（+）明胶酶（22℃）－－－－－－++乳糖++++d－－－蔗糖++++d－++山梨醇++++d－++侧金盏花醇+++（－）－－d－阿拉伯糖++++++－+克雷伯菌属与其他条件致病菌鉴别

生化反应

克雷伯菌属肠杆菌属克雷伯菌属的细菌多感染免疫力低下的人群，是医院感染中最重要的条件致病菌。所致疾病：肺炎、脑膜炎、腹膜炎、泌尿系统感染、败血症临床意义克雷伯菌属的细菌多感染免疫力低下的人群，是医院感染中最重15.2投标分项价格表填写时应注意下列要求：（8）无专利授权或引起知识产权纠纷的；1．情景体验的方法(7) 参加设备重大缺陷处理的验收工作。（5）分项报价表“客户的难题就是我们的课题”服务要想做得好，就必须具备这样的观念和理念，没有这种理念、心态和气度，服务肯定是做不好的。(六)团籍由企业团委管理的共青团员或35周岁以下青年党员，大专及其以上学历。2、优秀团干部的推荐每年不少于2名，但不超过所属企业团 干部数的10%。（二）、树状窗口及其操作②为中心的乡镇，要和周围乡镇交通方便，且在周围乡镇影响较大（如有大集，周围几个乡镇的人经常赶集）。22.1在执行本合同中发生的或与本合同有关的一切争端，双方应通过友好协商解决，如从协商开始二十（20）天内仍不能达成协议时，任何一方可以提请仲裁。针对工厂的实绩与现状，明确制订5S的目的及目标、活动计划，并依计划采取阶段性推进，5S活动一开始是以谋求防止灾害及事故发生为目的，因此首先要以3S（整理、整顿、清扫）为重点，其次才涵盖清洁及素养，当5S达到一定水准时，则通过小集团别、5S对象别及课题别进行目标管理。肺炎克雷伯菌是临床标本中常见的细菌，可引起典型的原发性肺炎。该菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%，在住院病人中可高达20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在的危险因素。15.2投标分项价格表填写时应注意下列要求：肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎亚种还能引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎（婴儿），泌尿道感染（儿童和成人）及菌血症。近年在一些亚洲地区（特别是台湾和韩国）由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿等严重社区获得性侵袭性感染有上升的趋势。肺炎克雷伯菌肺炎亚种还能引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎（大肠埃希菌和克雷伯菌属

的主要耐药机制产生超广谱β内酰胺酶（ESBL）。一旦产生ESBL，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，但对碳青霉稀类、β内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感。大肠埃希菌和克雷伯菌属

的主要耐药机制产生超广谱β内酰胺酶（ESBL的耐药特点水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生ESBL的细菌对上述抗菌药物耐药。对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性四代头孢?ESBL的耐药特点以下情况提示产ESBLs菌感染

肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药三代头孢用药史对头孢呋新耐药对碳青霉烯敏感头霉素、部分酶抑制剂有效三、四代头孢临床治疗效果不好以下情况提示产ESBLs菌感染肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷ESBL敏感报告临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting－CLSIESBL敏感报告临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌ESBL菌株的治疗原则1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用头孢菌素。2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，原则上，用它们治疗产ESBL菌株是不安全的。3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复方制剂。ESBL菌株的治疗原则1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与菌株的治疗原则针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用（1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁（2）氨基糖甙类抗菌药物，如阿米卡星（3）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑（4）-内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦菌株的治疗原则针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微生物室检出率最高的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、伤口感染以及败血症。肠杆菌属是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。是导致革兰阴性菌对1～3代头孢菌素、单环β-内酰胺类、头霉素类及含酶抑制剂的复合制剂耐药的重要原因。产AmpC酶细菌的治疗，首选4代头孢（头孢吡肟）和碳青霉烯类抗菌药物。近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现，主要影响大肠和肺炎克雷伯菌。肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆非发酵革兰阴性杆菌非发酵革兰阴性杆菌概述非发酵菌是一群需氧、无芽胞、氧化分解利用糖类或是不利用糖做为能量来源的革兰阴性杆菌。概述非发酵菌是一群需氧、无芽胞、氧化分解利用糖类或是不利用糖分类、命名主要的菌属：假单胞菌属（Pseudomonas)产碱杆菌属（Alcaligenes)无色杆菌属（Achromobacter)不动杆菌属（Acinetobacter)莫拉菌属（Moraxella)金氏杆菌属（Kingella)黄杆菌属（Flavobacterium）窄食单胞菌属（Xanthomonas)丛毛单胞菌属（Comamonas)分类、命名主要的菌属：（1）投标文件完全响应招标文件中的实质性要求;本项目采用综合评分法。评标委员会根据招标文件规定的评标方法和标准进行综合评审，由评标委员会全体成员集体打分，不得抬分、压分，所有评委汇总评分的算术平均值，作为投标人的最终得分，在计分过程中小数点均保留两位小数，以后四舍五入，并按得分从高到低依次排序，推荐出1-3名中标候选人。得分相同的，价格低者排名靠前，价格也相同的，技术指标优者排名靠前。招标人根据评标委员会推荐的中标候选人确定排名第一的中标候选人为中标人。也可以授权评标委员会直接确定中标人。ＧＥ公司的策略1、在投标有效期内，招标代理机构以书面形式通知所选定的中标人。通知也可以传真的形式，但需要随以书面确认。1、期初建帐：包括“帐套数据清理”、“期初商品库存”、“期初往来余额”、“期初科目余额”、“帐套启用”、“帐套选项”等功能，主要是完成数据初始工作。（6）“原产地”系指货物的生产所在地，或提供辅助服务的来源地。3.2经评标委员会评议认定有下列情形之一的，视为投标人相互串通投标：5.4供应商对竞争性磋商文件有任何异议的均应在递交响应文件截止时间1天前向磋商小组或采购代理机构提出，在规定时间内未提出异议的视为完全认同本竞争性磋商文件的要求。4.2负责站内各机械设备、电气设备、仪器仪表、管路管件以及其他相关设备的资料的收集、整理，并建立档案。33.1评标委员会将按照本须知第31条的规定，只对确定为实质上响应招标文件要求的投标进行详细评审。（3）投标人不接受招标人按本须知第32条所做的对其投标报价修正的；19．索赔【案例】非发酵菌的基本鉴定要求1、缺少糖发酵的证据，通常是在KIA或TSI培养基中无酸产生，斜面和底部均呈红色。2、氧化酶阳性（不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、唐菖蒲伯克菌、浅黄华丽单胞菌、栖稻黄素单胞菌阴性）。3、麦康凯上生长很差或不生长（1）投标文件完全响应招标文件中的实质性要求;非发酵菌的基本重要的鉴定试验1、葡萄糖利用（OF试验）OF培养基2、动力

半固体培养基更准确的方法是湿片法和鞭毛染色。3、色素形成

非发酵菌可形成多种色素，有助于菌种的鉴定。重要的鉴定试验1、葡萄糖利用（OF试验）铜绿假单胞菌分布广泛，是非发酵菌中最具临床意义的细菌，也是医院内感染最多见的细菌，主要引起条件感染。感染多发生于烧伤、急性白血病、器官移植病人及静脉药瘾者，感染多位于潮湿部位，如气管造口、留置的导管、创面、外耳道、角膜和渗出性皮肤伤口处囊性纤维化病人呼吸道分离的铜绿假单胞菌具有生物膜（其产生的大量藻酸盐包围了菌体所致），导致本病的治疗困难和高死亡率。其淡蓝色脓性渗出物及闻到绿脓素的生姜样气味具有特征性。铜绿假单胞菌分布广泛，是非发酵菌中最具临床意义的细菌，也是医生物学特性细长革兰阴性杆菌，极单鞭毛，严格需氧，氧化利用葡萄糖、MAC生长在普通琼脂平板上产生特征性的蓝绿色水溶性绿脓素和黄绿色青脓素（荧光假单胞菌和恶臭假单胞菌也可产生）血平板上形成大而扁平，湿润，边缘不齐，有金属光泽，有生姜气味的灰绿色菌落，并形成透明溶血环最适生长温度35℃，4℃不生长，42℃可生长生物学特性细长革兰阴性杆菌，极单鞭毛，严格需氧，氧化利用葡微生物基础革兰阴性杆菌倪语星培训课件铜绿假单胞菌的耐药性耐药机制外膜通透性降低产生灭活酶或钝化酶主动外排系统将抗菌药物泵出胞外本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。铜绿假单胞菌的耐药性耐药机制1994-2005年3764株铜绿假单胞菌敏感率NPRSdata1994-2005年3764株铜绿假单胞菌敏感率NPRS1、联合用药方案每种感染预备2－3个方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…为什么联合应用抗生素？扩大抗菌谱？限制耐药产生?如何联合(革兰阴性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin针对铜绿假单胞菌严重感染1、联合用药每种感染预备2－3个方案为什么联合应用抗生素？如给药后时间Cmax突变筛选窗防突变浓度(MPC)最低抑菌浓度(MIC)2、剂量足够剂量避免耐药血清或组织药物浓度给药后时间Cmax突变筛选窗防突变浓度(MPC)最低抑菌浓度如果是PDR-PA避开细菌的耐药机制：氨曲南能逃离金属酶米喏环素、替加环素能逃离泵出机制亚胺培南R，美罗培南能逃离oprD缺失，可能有活性美罗培南R，

亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性老药新用：粘菌素、多粘菌素对PDR-PA有效如果是PDR-PA避开细菌的耐药机制：鲍曼不动杆菌广泛分布于自然和医院环境中，能在潮湿和干燥的表面生存，也可存在于健康人的皮肤，在非发酵菌中本菌是在临床标本中的分离阳性率仅次于铜绿假单胞菌而居第二位的条件致病菌，通常不动杆菌对健康人体不致病，但对体弱者可引起感染。本菌能够获得多重耐药性和能够在大多数环境表面生存，所以由本菌引起的医院获得性感染有增加的趋势，医院获得性感染最常见的是呼吸道或手术部位、应用器械或ICU的住院患者。鲍曼不动杆菌广泛分布于自然和医院环境中，能在潮湿和干燥的表面鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌是临床实验室第二位最常见的非发酵菌，下列特征可对其做预先鉴定：1）麦康凯平板上生长良好（菌落可呈轻微粉红色）

2）氧化酶阴性

3）氧化分解葡萄糖，产酸

4）氧化分解乳糖，产酸

5）无动力

6）对青霉素耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌是临床实验室第二位最常见的非发酵菌，微生物基础革兰阴性杆菌倪语星培训课件不动杆菌致病性不动杆菌所致疾病包括肺炎、心内膜炎、脑膜炎、皮肤和伤口感染、腹膜炎和尿道感染等。不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗菌药物耐药的菌株也逐渐增多，不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验。多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌。不动杆菌致病性不动杆菌所致疾病包括肺炎、心内膜炎、脑膜炎、皮NPRSdata鲍曼不动杆菌的敏感性

1994-2005，2220株NPRSdata鲍曼不动杆菌的敏感性

1994-2005，碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌

还剩下什么药？粘菌素或多粘菌素B舒巴坦替加环素、米诺环素、多西环素碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌

还剩下什么药？粘菌素或多微生物基础革兰阴性杆菌倪语星微生物基础革兰阴性杆菌倪语星临床常见的革兰阴性杆菌主要分为两大群肠杆菌科非发酵菌群临床常见的革兰阴性杆菌主要分为两大群肠杆菌科（Enterobactericaeae）包括致病性较强、能引起人类传染病的菌属--鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌能引起人类腹泻和肠道感染的菌属埃希菌属志贺菌属沙门菌属耶尔森菌属一、概述肠杆菌科（Enterobactericaeae）一、概述与医院感染有关的条件致病菌枸橼酸杆菌属克雷伯菌属肠杆菌属泛菌属沙雷菌属变形杆菌属普罗威登菌属摩根菌属与医院感染有关的条件致病菌枸橼酸杆菌属沙雷菌属有许多细菌既是肠道的正常菌群，也是条件致病菌。在一定的条件下，能引起机会感染或二重感染。1）机体抵抗力下降2）寄居部位的改变3）肠道菌群失调约有40种以上肠杆菌科的菌种可以在临床标本中出现。有许多细菌既是肠道的正常菌群，也是条件致病菌。二、临床意义可致化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、菌血症以及伤口、泌尿道和肠道的感染。其中有些细菌是引起医院感染的重要病原。本科细菌占临床分离菌总数的50％和临床分离的革兰阴性杆菌总数的80％，将近50％的菌血症、70％以上的泌尿道感染和大量的肠道感染由肠杆菌科细菌引起。二、临床意义可致化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、菌血症以及伤口、泌（一）人类肠道外感染除志贺菌外，许多肠杆菌科细菌均可引起肠外感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、伤口和中枢神经系统的感染，且往往为医院感染。鼠疫耶尔森菌能引起甲类传染病：鼠疫。（一）人类肠道外感染除志贺菌外，许多肠杆菌科细菌均可引起肠外（二）人类肠道感染肠杆菌科细菌也是人和动物肠道感染的重要病原。虽然本科中许多细菌均与腹泻有关，但比较明确的肠道病原菌是肠杆菌科中的埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属和耶尔森菌属。主要引起各种急、慢性肠道感染、食物中毒、旅行者腹泻及肠热症等。（二）人类肠道感染肠杆菌科细菌也是人和动物肠道感染的重要病原三、生物学特性肠杆菌科细菌具有以下共同的生物学特性：1、形态特征：革兰阴性杆状或球杆状、无芽胞、多数有鞭毛，能运动，有致病性的菌株多数有菌毛；2、培养特性：需氧或兼性厌氧，营养要求不高，在普通培养基和麦康凯培养基上生长良好；3、生化特性：发酵葡萄糖（产酸或产酸产气）、触酶阳性、氧化酶阴性、可将硝酸盐还原至亚硝酸盐。三、生物学特性肠杆菌科细菌具有以下共同的生物学特性：肠杆菌科的共同特性1.形态染色相似：革兰阴性杆菌2.培养特性相同：普通培养基上生长良好3.生化反应活泼：发酵葡萄糖，氧化酶阴性，触酶阳性，还原硝酸盐为亚硝酸盐，O/F试验为发酵型。4.抗原构造复杂5.抵抗力弱6.易变异肠杆菌科的共同特性1.形态染色相似：革兰阴性杆菌四、微生物学检验标本采集1．肠外标本采自不同的感染部位如血液、体液、呼吸道、伤口、尿液及其他各种标本。2．肠道标本

宜在疾病的早期留取新鲜的粪便标本，挑取其中的脓血和粘液部分进行粪便培养。四、微生物学检验标本采集肠杆菌科细菌与其它革兰阴性杆菌的区别试验肠杆菌科弧菌科非发酵菌巴斯德菌科葡萄糖发酵发酵氧化或不分解发酵氧化酶－＋＋＋形态杆状弧状、杆状杆状球杆状鞭毛周鞭毛或无单鞭毛单、丛、周鞭毛或无无鞭毛1.科间鉴别肠杆菌科细菌与其它革兰阴性杆菌的区别试验肠杆菌科弧菌科非首先根据苯丙氨酸脱氨酶和VP试验，将肠杆菌科14个菌属分为三个组：1）苯丙氨酸脱氨酶阴性和VP试验阴性：埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属和爱德华菌属。2）苯丙氨酸脱氨酶阴性和VP试验阳性：克雷伯菌属、肠杆菌属、哈夫尼亚菌属、泛菌属、沙雷菌属、耶尔森菌属。3）苯丙氨酸脱氨酶阳性和VP试验阴性：变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登斯菌属。2.肠杆菌科分组首先根据苯丙氨酸脱氨酶和VP试验，将肠杆菌科14个菌属分为三21．不可抗力24.1投标人必须在本标书第二章“前附表”规定的投标截止时间前，将投标文件送达到本标书第二章“前附表”指定的投标地点。对废止的对外报表，由各部门提出方案，交生产部备案，在总目录中予以注销。3.3部门或相关工段服从调度室的生产协调指挥，在生产经营活动中严格执行调度室的各项调度指令，对本部门生产调度运行质量负管理责任；交款方式：磋商保证金可以以转账、支票、汇票、本票或者金融机构出具的保函等非现金形式提交，所有递交方式均以到帐时间为准。评标委员会通过上述评审，确定入围投标人。只有成为入围投标人，才能进入询标和综合评审。（三）招标文件的澄清6.1检查增压后的管道是否有泄漏现象，及时处理漏点。3．顾客是服务人员的老师（16）竞争性磋商响应保证金证明1)选择任一部分并按合同条件和价格执行和交货；首先，我们将对所有的管理人员进行全面培训，让每一个人员都能清楚知道隐敝线路的具体位置。其次，我们将对所有的装修进行严格监控，监管人员每天至少二次到现场查看，防止线路被损坏。5、处理好大厦使用初期的误报警问题大肠埃希菌革兰染色革兰阴性直短杆状，多数有鞭毛，能运动，某些菌株尤其是引起肠外感染的菌株有荚膜（微荚膜）和周身菌毛。形态特征大肠埃希菌21．不可抗力大肠埃希菌革兰染色革兰阴性直短杆状，多数有大肠埃希菌菌落特征（血平板）兼性厌氧，营养要求不高，在普通营养琼脂上生长良好，形成较大的圆形、光滑、湿润、灰白色的菌落，在血琼脂上某些菌株可产生β-溶血。培养特性大肠埃希菌菌落特征（血平板）兼性厌氧，营养要求不高，在普通营大肠埃希菌菌落特征（MAC）在肠道选择培养基上可发酵乳糖，形成有色菌落。大肠埃希菌菌落特征（MAC）在肠道选择培养基上可发酵乳糖，形临床意义肠道外感染：泌尿道感染（最常见）胆道感染、腹膜炎、肺炎菌血症、新生儿脑膜炎肠道感染：ETEC、EPEC、EIEC、EHEC

临床意义肠道外感染：泌尿道感染（最常见）

又可分为3个亚种：肺炎亚种（subsp.pneumoniae）臭鼻亚种（subsp.ozaenae）鼻硬结亚种（subsp.rhinoscleromatis）肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）肺炎克雷伯菌革兰染色（一）形态结构革兰阴性杆菌，无鞭毛，无芽胞肺炎克雷伯菌革兰染色（一）形态结构革兰阴性杆菌，无鞭毛，无芽肺炎克雷伯菌荚膜染色病人标本直接涂片或在营养丰富培养基上的培养物可见菌体外有明显的荚膜。肺炎克雷伯菌荚膜染色病人标本直接涂片或在营养丰富培养基上的培肺炎克雷伯菌的菌落特征（血琼脂平板）（二）培养特性兼性厌氧，营养要求不高，在初次分离培养基可形成较大、凸起灰白色粘液型的菌落。菌落大而厚实、光亮，相邻菌落容易发生融合肺炎克雷伯菌的菌落特征（血琼脂平板）（二）培养特性肺炎克雷伯菌的菌落特征（MAC）在MAC培养基上发酵乳糖产酸，形成较大的粘液型、红色的菌落，红色可扩散至菌落周围的培养基中。肺炎克雷伯菌的菌落特征（MAC）在MAC培养基上发酵乳糖产酸肺炎克雷伯菌粘丝试验用接种针沾取时可挑出长丝状细丝肺炎克雷伯菌粘丝试验用接种针沾取时可挑出长丝状细丝克雷伯菌属与其他条件致病菌鉴别

生化反应

克雷伯菌属肠杆菌属泛菌属哈夫尼菌属沙雷菌属肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产气肠杆菌阴沟肠杆菌成团泛菌蜂房哈夫尼菌粘质沙雷菌液化沙雷菌吲哚－+－－（－）－－－动力－－++（+）（+）++赖氨酸+++－－+++精氨酸－－－+－－－－鸟氨酸－－++－+++Dnase（25℃）－－－－－－+（+）明胶酶（22℃）－－－－－－++乳糖++++d－－－蔗糖++++d－++山梨醇++++d－++侧金盏花醇+++（－）－－d－阿拉伯糖++++++－+克雷伯菌属与其他条件致病菌鉴别

生化反应

克雷伯菌属肠杆菌属克雷伯菌属的细菌多感染免疫力低下的人群，是医院感染中最重要的条件致病菌。所致疾病：肺炎、脑膜炎、腹膜炎、泌尿系统感染、败血症临床意义克雷伯菌属的细菌多感染免疫力低下的人群，是医院感染中最重15.2投标分项价格表填写时应注意下列要求：（8）无专利授权或引起知识产权纠纷的；1．情景体验的方法(7) 参加设备重大缺陷处理的验收工作。（5）分项报价表“客户的难题就是我们的课题”服务要想做得好，就必须具备这样的观念和理念，没有这种理念、心态和气度，服务肯定是做不好的。(六)团籍由企业团委管理的共青团员或35周岁以下青年党员，大专及其以上学历。2、优秀团干部的推荐每年不少于2名，但不超过所属企业团 干部数的10%。（二）、树状窗口及其操作②为中心的乡镇，要和周围乡镇交通方便，且在周围乡镇影响较大（如有大集，周围几个乡镇的人经常赶集）。22.1在执行本合同中发生的或与本合同有关的一切争端，双方应通过友好协商解决，如从协商开始二十（20）天内仍不能达成协议时，任何一方可以提请仲裁。针对工厂的实绩与现状，明确制订5S的目的及目标、活动计划，并依计划采取阶段性推进，5S活动一开始是以谋求防止灾害及事故发生为目的，因此首先要以3S（整理、整顿、清扫）为重点，其次才涵盖清洁及素养，当5S达到一定水准时，则通过小集团别、5S对象别及课题别进行目标管理。肺炎克雷伯菌是临床标本中常见的细菌，可引起典型的原发性肺炎。该菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%，在住院病人中可高达20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在的危险因素。15.2投标分项价格表填写时应注意下列要求：肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎亚种还能引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎（婴儿），泌尿道感染（儿童和成人）及菌血症。近年在一些亚洲地区（特别是台湾和韩国）由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿等严重社区获得性侵袭性感染有上升的趋势。肺炎克雷伯菌肺炎亚种还能引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎（大肠埃希菌和克雷伯菌属

的主要耐药机制产生超广谱β内酰胺酶（ESBL）。一旦产生ESBL，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，但对碳青霉稀类、β内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感。大肠埃希菌和克雷伯菌属

的主要耐药机制产生超广谱β内酰胺酶（ESBL的耐药特点水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生ESBL的细菌对上述抗菌药物耐药。对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性四代头孢?ESBL的耐药特点以下情况提示产ESBLs菌感染

肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药三代头孢用药史对头孢呋新耐药对碳青霉烯敏感头霉素、部分酶抑制剂有效三、四代头孢临床治疗效果不好以下情况提示产ESBLs菌感染肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷ESBL敏感报告临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting－CLSIESBL敏感报告临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌ESBL菌株的治疗原则1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用头孢菌素。2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，原则上，用它们治疗产ESBL菌株是不安全的。3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复方制剂。ESBL菌株的治疗原则1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与菌株的治疗原则针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用（1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁（2）氨基糖甙类抗菌药物，如阿米卡星（3）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑（4）-内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦菌株的治疗原则针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微生物室检出率最高的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、伤口感染以及败血症。肠杆菌属是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。是导致革兰阴性菌对1～3代头孢菌素、单环β-内酰胺类、头霉素类及含酶抑制剂的复合制剂耐药的重要原因。产AmpC酶细菌的治疗，首选4代头孢（头孢吡肟）和碳青霉烯类抗菌药物。近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现，主要影响大肠和肺炎克雷伯菌。肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆非发酵革兰阴性杆菌非发酵革兰阴性杆菌概述非发酵菌是一群需氧、无芽胞、氧化分解利用糖类或是不利用糖做为能量来源的革兰阴性杆菌。概述非发酵菌是一群需氧、无芽胞、氧化分解利用糖类或是不利用糖分类、命名主要的菌属：假单胞菌属（Pseudomonas)产碱杆菌属（Alcaligenes)无色杆菌属（Achromobacter)不动杆菌属（Acinetobacter)莫拉菌属（Moraxella)金氏杆菌属（Kingella)黄杆菌属（Flavobacterium）窄食单胞菌属（Xanthomonas)丛毛单胞菌属（Comamonas)分类、命名主要的菌属：（1）投标文件完全响应招标文件中的实质性要求;本项目采用综合评分法。评标委员会根据招标文件规定的评标方法和标准进行综合评审，由评标委员会全体成员集体打分，不得抬分、压分，所有评委汇总评分的算术平均值，作为投标人的最终得分，在计分过程中小数点均保留两位小数，以后四舍五入，并按得分从高到低依次排序，推荐出1-3名中标候选人。得分相同的，价格低者排名靠前，价格也相同的，技术指标优者排名靠前。招标人根据评标委员会推荐的中标候选人确定排名第一的中标候选人为中标人。也可以授权评标委员会直接确定中标人。ＧＥ公司的策略1、在投标有效期内，招标代理机构以书面形式通知所选定的中标人。通知也可以传真的形式，但需要随以书面确认。1、期初建帐：包括“帐套数据清理”、“期初商品库存”、“期初往来余额”、“期初科目余额”、“帐套启用”、“帐套选项”等功能，主要是完成数据初始工作。（6）“原产地”系指货物的生产所在地，或提供辅助服务的来源地。3.2经评标委员会评议认定有下列情形之一的，视为投标人相互串通投标：5.4供应商对竞争性磋商文件有任何异议的均应在递交响应文件截止时间1天前向磋商小组或采购代理机构提出，在规定时间内未提出异议的视为完全认同本竞争性磋商文件的要求。4.2负责站内各机械设备、电气设备、仪器仪表、管路管件以及其他相关设备的资料的收集、整理，并建立档案。33.1评标委员会将按照本须知第31条的规定，只对确定为实质上响应招标文件要求的投标进行详细评审。（3）投标人不接受招标人按本须知第32条所做的对其投标报价修正的；19．索赔【案例】非发酵菌的基本鉴定要求1、缺少糖发酵的证据，通常是在KIA或TSI培养基中无酸产生，斜面和底部均呈红色。2、氧化酶阳性（不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、唐菖蒲伯克菌、浅黄华丽单胞菌、栖稻黄素单胞菌阴性）。3、麦康凯上生长很差或不生长（1）投标文件完全响应招标文件中的实质性要求;非发酵菌的基本重要的鉴定试验1、葡萄糖利用（OF试验）OF培养基2、动力

半固体培养基更准确的方法是湿片法和鞭毛染色。3、色素形成

非发酵菌可形成多种色素，有助于菌种的鉴定。重要的鉴定试验1、葡萄糖利用（OF试验）铜绿假单胞菌分布广泛，是非发酵菌中最具临床意义的细菌，也是医院内感染最多见的细菌，主要引起条件感染。感染多发生于烧伤、急性白血病、器官移植病人及静脉药瘾者，感染多位于潮湿