高血压的中西医治疗

幻灯片1高血压的中西医治疗广西医科大学一附院中医科黄李平幻灯片2

概述高血压（hypertensivedisease）是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康。幻灯片3一、高血压的定义和分类1.血压的定义血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压。动脉血压可分为收缩压和舒张压，收缩压是指心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力；舒张压是指心脏在舒张时，血管壁上的侧压力。计量单位mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)1mmHg=0.133kPa10kPa=75mmHg幻灯片42.高血压的定义和分级

高血压是指在静息状态下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

根据血压升高水平又进一步将血压分为三级：级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2010《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。幻灯片53、高血压的分类按照病因是否明确可将高血压分为：（1）原发性高血压：通常简称为高血压，即不明原因的高血压，约占所有高血压的95%，是临床中最常见类型。（2）继发性高血压：是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%，常见病因有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、大动脉疾病、药物引起的高血压等。继发性高血压的治疗原则是及早确诊，积极治疗原发病。幻灯片6二、高血压流行病学幻灯片7三、高血压的病因1、遗传因素：高血压具有明显的家族遗传性。2、环境因素：高血压与饮食习惯、精神应激有关。3、其他因素：高血压与体重、避孕药物、呼吸暂停综合征（SAHS）有相关性。幻灯片8四、高血压的发病机制1、交感神经系统活性亢进2、肾性水钠潴留3、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活4、细胞膜离子转运异常5、胰岛素抵抗幻灯片9五、高血压的病理及危害SHAPE视网膜出血

→失明视网膜出血

→失明高血压

SS动脉硬化→供血能力下降，脆性增加SS幻灯片10六、高血压的临床表现高血压可有头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、肢体麻木等症状。幻灯片11七、实验室检查1、常规检查高血压常规检查是尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。这些实验室检查有助于发现相关危险因素和靶器官的损害。2、特殊检查如果为进一步了解高血压患者病理生理状况可做24小时动态血压监测（ABPM）、踝/臂血压比值、颈动脉中层厚度（IMT）、弹性功能测定等特殊检查。幻灯片12八、诊断和鉴别诊断1、诊断高血压的诊断主要依据血压计测得血压值确定。经非同日（一般间隔2周）三次测量，结果均为收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg，可考虑诊断为高血压。血压测量注意事项：①选择符合计量标准的水银柱血压，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计以及大小合适的气囊袖带。②测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。③测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。④以Korotkoff第I音和第V音（消失）确定收缩压和舒张水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。⑤首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂。⑥对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。幻灯片132、鉴别诊断一经诊断为高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。临床中凡有以下情况者应重视是否为继发性高血压：①中、重度血压升高的年轻患者；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期有明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等；③降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；④急进性和恶性高血压患者。可根据具体病史选择血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等检查。幻灯片14九、高血压的治疗1、治疗目标：①长期、有效控制血压②预防(逆转)心、肾等靶器官的损害③减少心、脑血管疾病的发病和死亡2、治疗原则:①综合干预原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。②长期治疗原则：抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。③定期测量血压原则：规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳达标；坚持长期平稳有效地控制血压。幻灯片153、高血压非药物治疗 内容 目标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每周3~5次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。幻灯片164、高血压药物治疗(1)高血压药物治疗的原则：①小剂量开始②多数终身治疗、避免频繁换药③合理联合、兼顾合并症（参照2010年《中国高血压防治指南》）④24小时平稳降压，尽量用长效药⑤个体化治疗幻灯片17(2)高血压药物治疗的目标：①目标血压本应尽可能达到理想水平，现在放宽为<140/90mmHg，仅是目前的最低要求。②有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应<130/80mmHg。③老年高血压患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点。幻灯片18（3）常用降压药的种类：①钙拮抗剂(CCB)（硝苯地平片10mg、硝苯地平缓释片20mg（伲福达）、控释片30mg（拜新同）、地尔硫单（恬尔心）30mg、波依定缓释片5mg、氨氯地平（络活喜5mg×7片、安内真5mg×14片）、阿替洛尔25mg、美托洛尔50mg（倍他洛克）缓释片47.5mg、注射液5mg、普萘洛尔10mg）②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（卡托普利（开博通）12.5mg、25mg、贝那普利（信达怡、洛丁新10mg）、福辛普利钠片（蒙诺）10mg）、培哚普利片（雅思达）4mg）、比索洛尔（康欣）5mg、（博苏）5mg）③血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)（颉沙坦）厄贝沙坦（吉加、安博维、安博诺、科素亚、替米沙坦、硝普钠、地巴唑）④利尿药（螺内酯、吲达帕胺片（寿比山）2.5mg、缓释片1.5mg）⑤β受体阻滞剂（普萘洛尔）⑥作用于ā受体的药（酚妥拉明注射液（立其丁）10mg）其它：硝酸甘油幻灯片19（4）常用降压药的作用部位及机制：SSHAPE中枢性降压药

β受体阻断药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）HAPE慢性肾功能衰竭HAPE左心室肥厚

心力衰竭HAPE心肌梗死HAPE病理变化HAPE脑卒中中枢性降压药

β受体阻断药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）慢性肾功能衰竭左心室肥厚

心力衰竭心肌梗死病理变化脑卒中SHAPE去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药

β受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药

β受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）SHAPEα受体阻断药

钙拮抗药

α受体阻断药

钙拮抗药

血管扩张药

RAS抑制药

钾通道开放药舒张血管平滑肌

（降低外周阻力）幻灯片38十、高血压的中医诊治1、范畴：中医古文献中无高血压病的名称，但有关高血压病症状的记载，散见于“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”、“中风”等论述中。如《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”《诸病源候论》说：“肝气胜为血有余，则病目赤善怒，逆则头晕，耳聋不聪。”这些论述对现代防治高血压病具有一定的指导作用。幻灯片392、高血压的中医病因病机目前，对高血压病的病因认为是饮食劳倦和情志失调，同时又与年龄、起居等因素密切有关。其病机则表现为风、火、痰、虚、瘀。①风因思虑忧伤，精神紧张，急躁善怒，导致肝郁气滞，若化热且热极生风，风阳上扰头目，则有头痛、眩晕诸症。②火因烦劳，五志过极，则化热生火，火盛则水衰，不能制火而涵木，形成肝火循经上冲头目，而出现高血压诸症。③痰饮食高粱厚味，体肥而气弱则食滞不化，聚湿成痰，痰浊中阻，阻遏气机的正常升降，则眩晕内生。④虚嗜欲无度，劳役伤肾，或生育太多，以致肾水亏虚，肾虚不能上滋肝木，肝阳无制而妄动，不能上承心火，则成心肾不交等诸症。⑤瘀病程日久，或久治不愈即可导致瘀血的产生，而气虚、肝火、痰阻等皆可成为血瘀证的病因。幻灯片403、高血压病的中医诊疗思路①中医辨证与西医辨病相结合：对一些轻度高血压患者，临床无明显症状，中医往往不能及时发现。可采用西医进行诊断；而那些血压已控制到正常范围，但是仍有不适症状的患者，可采用中医辨证论治缓解其不适症状。②中药理论与中药药理、毒理相结合：在辨证论治改善症状的同时，尽量避免使用枳实、枳壳、青皮等升压药，使证侯与血压的改善相一致；同时因高血压服药时间较长，故不能使用青木香、广防己等虽有较好的降压作用但却有毒副作用的中药。③药物疗法与非药物疗法相结合：我国传统的医疗保健方法如针灸推拿、按摩、药浴、药枕也有辅助治疗作用。练气功、太极拳、散步也有利于高血压的防治。幻灯片414、高血压的辨证分型①肝阳上亢头晕胀痛，面红目赤，目胀耳鸣，急躁易怒，失眠多梦，尿黄便秘。舌红苔黄，脉弦数有力。②肝肾阴虚头晕目眩，双目干涩，五心烦热，腰腿酸软，口干欲饮，失眠或人睡易醒，尿黄，便干。舌红苔少，脉弦细数。③阴阳两虚头昏目花视糊，心悸气短，间有面部烘热，腰酸腿软，四肢清冷，便溏纳差，夜尿频数，遗精，阳痿。舌淡红或淡白，质胖，脉沉细或弦细。④痰湿中阻头晕头重，胸脘满闷，恶心欲呕，心悸时作，肢体麻木，胃纳不振，尿黄，便溏不爽。舌淡红，苔白腻，脉沉缓。⑤气虚血瘀头晕肢麻，倦怠乏力，活动欠灵，胃纳呆滞，动则气短，日轻夜重，甚至半身麻木，小便失禁。舌质暗红，边有瘀点，脉弦涩。幻灯片425、高血压病的分型治疗①肝阳上亢治法：平肝潜阳，清肝泻火。处方：龙胆草12克，天麻12克，泽泻12克，柴胡10克，黄芩9克，山栀10克，木通9克，生地30克，菊花30克，钩藤30克，决明子30克，车前子20克，茵陈12克。用法：每日1剂，水煎服，15剂为一疗程。常用成方：龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等加减。幻灯片43②肝肾阴虚治法：滋养肝肾。处方：生地30克，山药30克，何首乌30克，桑寄生15克，枸杞15克，杜仲15克，川牛膝15克，天麻12克，萸肉12克，丹皮12克，泽泻12克，白芍15衷，珍珠母30克。用法：每日1剂，水煎服，15剂为一疗程。常用成方：杞菊地黄汤或合建瓴汤。幻灯片44③阴阳两虚治法：滋阴温肾。处方：熟地15克，杜仲15克，麦冬15克，巴戟天12克，萸肉12克，茯苓12克，泽泻12克，苁蓉10克，肉桂3克，制附子6克，五味子9克，石斛9克，石菖蒲9克，远志9克。用法：每日1剂，水煎服，15剂为一疗程。常用成方：地黄饮子等。幻灯片45④痰浊中阻治法：化痰降浊。处方：半夏9克，陈皮9克，南星9克，菖蒲9克，白术12克，天麻12克，茯苓12克，泽泻12克，猪苓12克，生山楂30克，车前子30克（包煎），丹参30克，川芎15克。用法：每日1剂，水煎服，15剂为一疗程。常用成方：可选半夏白术天麻汤、涤痰汤加减。幻灯片46⑤气虚血