混凝土检验批

浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称

:

编号：

A5-3致：位）

（监理单桩工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量我单位已完成了合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料口2、安全和功能检验（检测）报告口3、观感质量验收记录口4、隐蔽工程验收记录口5、混凝土检验批质量验收记录□承包单位（章）:项目经理：日期：审查意见：□所报隐蔽工程的技术资料□齐全 /□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格 /□不合格,□同意/□不同意隐蔽。□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格??/□r!■■■rrF■r*??■■■■!■■!*■■?■?■■<a-■■■■w■ai!不合格.., □同意./ □丕同意进行下道工序。□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆 /□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆 /□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整 /□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求， 经现场检测、核查□合格/□不合格。□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全 /□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。□纠正差错后再报。项目监理机构（章）： ___________________总/专业监理工程师： ____________________本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。日期： _____________________浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：致：我单位已完成了验收。附件：2345审查意见：

编号：A5-3（监理单位）工程，按设计文件及有关规范进行了自检， 质量合格，请予以审查和1、工程质量控制资料 □、安全和功能检验（检测）报告 □、观感质量验收记录 □、隐蔽工程验收记录 □、混凝土检验批质量验收记录 □承包单位（章）：项目经理： 日期：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：_________________________本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2分项工程工程名称名称施工单位 验收部位施工执行标准名称GB5020202-2002《建筑地基基础工程施工质量验收规范》及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定 施工单位自检记录1 水泥检查 (第条) 符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外 加剂》GB8076《混凝土外加剂应用 技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含符合要求主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物及混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计3碱含量规定》GB50010和设计的要求。（第符合要求7.2.3条）矿物掺合质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试符合要求物验确定。般2粗细骨料(第7.2.5条)符合要求项目宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查结 项目专业 项目专业果评定 质量检查贝： 技术负责人：

编号：010603(1)□□□项目经理专业工长（施工员）施工班组长监理（建设）单位验收记录年月 日混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3 编号：010603(2)□□□监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3 编号：010603(3)□□□工程名称 分项工程名称 项目经理施工单位 验收部位施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工（施工员）编号GB5020202-2002分包单位 分包项目经理 施工班组长质量验收规范记录 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录主控1配合比设混凝土应按规定进行配合比设计。（第7.3.1条）项目计2配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行 开盘鉴定，其工作性应满足 设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、 石含水率并根据测试结果 调整材料用量，提出施工配 合比。（第条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人： 年月 日监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4编号：010603(4)□□口工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位验收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长/监理（建设）单位验 收记质量验收规范的规定 施工单位自检记录录混凝土强度及符合要求1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一工2抗渗混凝土试件程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可根据实际需要确定。混凝土原材料材料名称允许偏差每盘称量的偏水泥、渗合料±2%主控3差粗、细骨料±3%（第7.4.3条）水、外加剂±2%项目全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将4混凝土运输、上一层混凝土浇筑完毕，当底层混浇筑及间歇凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施 工缝的要求进行处理。（第条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)施工操作依据质量检查记录项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定

/实测值符合要求符合要求/符合要求完整完整项目专业技术负责人：年月 日监理单位（建设）单位专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）验收结论年月日表附表序号

附件名称

编号：□□口□□口□□口附件编号1234567施工单位填写人签名： 年月 日注：此表附在表后面，主要填写 表有直接关系的，能说明 表对应内容事实的有关技术资 料的名称与编号，便于检查、追索。浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了一层柱工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量验收记录□4、隐蔽工程验收记录□5、混凝土检验批质量验收记录□承包单位（章）：项目经理： 日期：审查意见：项目监理机构（章）： ________________总/专业监理工程师：日期：_________________________本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼

编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司

（监理单位）我单位已完成了 一层柱

工程，按设计文件及有关规范进行了自检，

质 量 合 格 ， 请

予 以 审附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量验收记录□4、隐蔽工程验收记录□5、混凝土检验批质量验收记录□承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见:项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：_________________________本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2分项工程工程名称文成县南田镇卫生院综合楼名称施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定施工单位自检记录1水泥检查(第7.2.1条)符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外加剂》GB8076《混凝土外加剂应用技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含/主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物及混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计3碱含量规定》GB50010和设计的要求。（第/7.2.3条）矿物掺合质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试/物验确定。般2粗细骨料(第7.2.5条)符合要求项目宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第7.2.6条）施工操作依据完整质量检查记录完整施工单位检查结项目专业项目专业果评定质量检查贝：技术负责人：监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）

编号：010603(1)□□□项目经理吴方克一层柱专业工长（施工员）王新施工班组长申光友监理（建设）单位验收记录年月 日年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3 编号：010603(2)□□□工程名称文成县南田镇卫生院项目经理吴方克综合楼分项工程名称文成县第二建筑工程公施工单位司验收部位一层柱施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工（施工员）GB5020202-2002王新编号分包单位分包项目经理施工班组长申光友质量验收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控配合比设混凝土应按规定进行配合比设符合要求1计。（第7.3.1条）项目计符合要求2配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行开盘鉴定，其工作性应满足设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、石含水率并根据测试结果调整材料用量，提出施工配合比。（第条）

符合要求符合要求施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人： 年月 日监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4 编号：010603( 3)□□口工程名称 文成县南田镇卫生院综合楼 分项工程名称 混凝土 项目经理 吴方克施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位一层柱施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业丄长（施王新称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长申光友质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录混凝土强度及1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一 工程、同一配合比的混凝土， 取样不2 抗渗混凝 土试件应少于一次，留置组数 可根据实际需要确定。

符合要求/材料名称允许偏差混凝土原材料每盘称量的偏水泥、渗合料±2%主控3差粗、细骨料±3%（第7.4.3条）水、外加剂±2%项目全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将4混凝土运输、上一层混凝土浇筑完毕，当底层混浇筑及间歇凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施 工缝的要求进行处理。（第条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)施工操作依据质量检查记录项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建设）单位验专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）收结论

实测值1 2 2 01 1 2 2 1 23 0 1 2 2 1 2 1 2 31 2 2 1 0 3 1 2 2 0符合要求符合要求/符合要求完整完整项目专业技术负责人：年月 日年月 日混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2分项工程工程名称文成县南田镇卫生院综合楼名称施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定施工单位自检记录1水泥检查(第7.2.1条)符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外加剂》GB8076《混凝土外加剂应用技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含/主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物及混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计3碱含量规定》GB50010和设计的要求。（第/7.2.3条）矿物掺合质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试/物验确定。般2粗细骨料(第7.2.5条)符合要求项目宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第7.2.6条）施工操作依据完整质量检查记录完整施工单位检查结项目专业项目专业果评定质量检查贝：技术负责人：监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）

编号：010603(1)□□□项目经理吴方克二层柱专业工长（施工员）王新施工班组长申光友监理（建设）单位验收记录年月 日年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3 编号：010603(2)□□□工程名称文成县南田镇卫生院项目经理吴方克综合楼分项工程名称文成县第二建筑工程公施工单位司验收部位二层柱施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工（施工员）GB5020202-2002王新编号分包单位分包项目经理施工班组长申光友质量验收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控配合比设混凝土应按规定进行配合比设符合要求1计。（第7.3.1条）项目计符合要求2配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行开盘鉴定，其工作性应满足设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、石含水率并根据测试结果调整材料用量，提出施工配合比。（第条）

符合要求符合要求施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人： 年月 日监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□口工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称混凝土项目经理吴方克施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位二层柱施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施王新称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长申光友质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录混凝土强度及1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一 工程、同一配合比的混凝土， 取样不2 抗渗混凝 土试件应少于一次，留置组数 可根据实际需要确定。

符合要求/主控 3项目4

混凝土原材料材料名称允许偏差实测值每盘称量的偏水泥、渗合料±2%2210111212差±3%（第7.4.3粗、细骨料3014212123条）水、外加剂±2%0211021230全部时间不应超过混凝土的初 凝时间，同一施工段的混凝土 应连续浇筑，并应在底层混凝 土初凝之前将混凝土运 输、 上一层混凝土浇 筑完毕，当底层混符合要求浇筑及间歇 凝土初凝后 浇筑上一层混凝土时，应按施 工缝的要求进行处理。（第条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定符合要求理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进/置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)符合要求施工操作依据 完整质量检查记录 完整项目专业项目专业施工单位检查技术负责人：质量检查员：结果评定年月 日监理单位（建设）单位验专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）收结论年月日混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼 编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 三层柱 工程，按设计文件及有关规范进行了自检， 质 量 合 格 ， 请 予 以 审附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量验收记录□4、隐蔽工程验收记录□5、混凝土检验批质量验收记录□承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见:项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期： ________________________本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2文成县南田镇卫生院综合楼分项工程工程名称名称施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位施工执行标准名称GB5020202-2002《建筑地基基础工程施工质量验收规范》及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定 施工单位自检记录1 水泥检 查 (第条) 符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外 加剂》GB8076《混凝土外加剂应用 技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含/主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物 及混凝土中总含量应符合《混凝土结 构设计3 碱含量 规定》 GB50010和设计的要 求。（第 /条）矿物掺合质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试/物验确定。般2粗细骨料(第7.2.5条)符合要求项目宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查结 项目专业 项目专业果评定 质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）

编号：010603(1)□□□项目经理 吴方克三层柱专业工长王新（施工员）施工班组长 申光友监理（建设）单位验收记录年月 日年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3 编号：010603(2)□□□工程名称文成县南田镇卫生院项目经理吴方克综合楼分项工程名称文成县第二建筑工程公施工单位司验收部位三层柱施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工（施工员）GB5020202-2002王新编号分包单位分包项目经理施工班组长申光友质量验收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控配合比设混凝土应按规定进行配合比设符合要求1计。（第7.3.1条）项目计符合要求2配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行开盘鉴定，其工作性应满足设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、石含水率并根据测试结果调整材料用量，提出施工配合比。

符合要求符合要求（第条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人： 年月 日监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□口工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称混凝土项目经理吴方克施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位三层柱施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施王新称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长申光友监理（建设）单位验 收记质量验收规范的规定 施工单位自检记录录混凝土强度及符合要求1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一工2程、同一配合比的混凝土，取样不/抗渗混凝土试件应少于一次，留置组数 可根据实际需要确定。材料名称允许偏差混凝土原材料每盘称量的偏水泥、渗合料±2%主控3差粗、细骨料±3%（第7.4.3条）水、外加剂±2%项目全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将4混凝土运输、上一层混凝土浇筑完毕，当底层混浇筑及间歇凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行处理。（第7.4.4条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)施工操作依据质量检查记录项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定

实测值1 2 1 01 1 02 0 21 0 4 2 2 1 1 1 2 32 2 2 1 3 0 1 2 1 0符合要求符合要求/符合要求完整完整项目专业技术负责人：年月 日混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4 编号：010603(4) □□口监理单位（建设）单位验专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）收结论年月日混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼 编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 二层梁？板 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格 ,请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量验收记录□4、隐蔽工程验收记录□5、混凝土检验批质量验收记录□承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见:项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期： ________________________本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2文成县南田镇卫生院综合楼分项工程工程名称名称施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位施工执行标准名称GB5020202-2002《建筑地基基础工程施工质量验收规范》及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定 施工单位自检记录1 水泥检 查 (第条) 符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外 加剂》GB8076《混凝土外加剂应用 技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含/主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物 及混凝土中总含量应符合《混凝土结 构设计3 碱含量 规定》 GB50010和设计的要 求。（第 /条）矿物掺合质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试/物验确定。般2粗细骨料(第7.2.5条)符合要求项目宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查结 项目专业 项目专业果评定 质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）

编号：010603(1)□□□项目经理 吴方克二层梁？板专业工长王新（施工员）施工班组长 申光友监理（建设）单位验收记录年月 日年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称文成县第二建筑工程公施工单位司验收部位施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》编号GB5020202-2002分包单位 分包项目经理

编号：010603(2)□□□项目经理 吴方克二层梁？板专业工（施工员）王新施工班组长 申光友质量验收规范记录主控配合比设混凝土应按规定进行配合比设1计。（第7.3.1条）项目计2

施工单位自检记录符合要求符合要求

监理（建设）单位验收记录配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行开盘鉴定，其工作性应满足设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、石含水率并根据测试结果调整材料用量，提出施工配合比。（第条）

符合要求符合要求施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）

年月 日年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□口工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称混凝土项目经理吴方克施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位二层梁？板施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施王新称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长申光友监理（建设）单位验 收记质量验收规范的规定 施工单位自检记录录混凝土强度及符合要求1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一工2程、同一配合比的混凝土，取样不/抗渗混凝土试件应少于一次，留置组数 可根据实际需要确定。主控 3项目4

材料名称允许偏差实测值混凝土原材料每盘称量的偏水泥、渗合料±2%0210111212差±3%（第7.4.3粗、细骨料1012342121条）水、外加剂±2%1121031100全部时间不应超过混凝土的初 凝时间，同一施工段的混凝土 应连续浇筑，并应在底层混凝 土初凝之前将混凝土运 输、 上一层混凝土浇 筑完毕，当底层混符合要求浇筑及间歇 凝土初凝后 浇筑上一层混凝土时，应按施 工缝的要求进行处理。（第条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定符合要求理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进/置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)符合要求施工操作依据 完整质量检查记录 完整项目专业项目专业施工单位检查技术负责人：质量检查员：结果评定年月 日混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表8.4 编号：010603(3) □□口监理单位（建设）单位验专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）收结论年月日混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼 编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了三层梁？板工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量验收记录□4、隐蔽工程验收记录□5、混凝土检验批质量验收记录□承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见:项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期： ________________________本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2文成县南田镇卫生院综合楼分项工程工程名称名称施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位施工执行标准名称GB5020202-2002《建筑地基基础工程施工质量验收规范》及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定 施工单位自检记录1 水泥检 查 (第条) 符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外 加剂》GB8076《混凝土外加剂应用 技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含/主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物 及混凝土中总含量应符合《混凝土结 构设计3 碱含量 规定》 GB50010和设计的要 求。（第 /条）矿物掺合质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试/物验确定。般2粗细骨料(第7.2.5条)符合要求项目宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查结 项目专业 项目专业果评定 质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）

编号：010603(1)□□□项目经理 吴方克三层梁？板专业工长王新（施工员）施工班组长 申光友监理（建设）单位验收记录年月 日年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称文成县第二建筑工程公施工单位司验收部位施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》编号GB5020202-2002分包单位 分包项目经理

编号：010603(2)□□□项目经理 吴方克三层梁？板专业工（施工员）王新施工班组长 申光友质量验收规范记录主控配合比设混凝土应按规定进行配合比设1计。（第7.3.1条）项目计2

施工单位自检记录符合要求符合要求

监理（建设）单位验收记录配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行开盘鉴定，其工作性应满足设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、石含水率并根据测试结果调整材料用量，提出施工配合比。（第条）

符合要求符合要求施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）

年月 日年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□口工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称混凝土项目经理吴方克施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位三层梁？板施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施王新称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长申光友监理（建设）单位验 收记质量验收规范的规定 施工单位自检记录录混凝土强度及符合要求1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一工2抗渗混凝土试件程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可根据实际需要确定。材料名称允许偏差混凝土原材料每盘称量的偏水泥、渗合料±2%主控3差粗、细骨料±3%（第7.4.3条）水、外加剂±2%项目全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将4混凝土运输、上一层混凝土浇筑完毕，当底层混浇筑及间歇凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行处理。（第7.4.4条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)施工操作依据质量检查记录项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定

/实测值3 2 1 01 1 02 1 20 0 2 2 2 1 2 3 2 42 1 2 1 0 1 1 3 2 0符合要求符合要求/符合要求完整完整项目专业技术负责人：年月 日混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.5 编号：010603(3) □□口监理单位（建设）单位验专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）收结论年月日混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼 编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 屋面梁？板 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量验收记录□4、隐蔽工程验收记录□5、混凝土检验批质量验收记录□承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见:项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期： ________________________本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2分项工程工程名称 文成县南田镇卫生院综合楼名称施工单位 文成县第二建筑工程公司 验收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定 施工单位自检记录1 水泥检 查 (第条) 符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外 加剂》GB8076《混凝土外加剂应用 技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含/主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物 及 混凝土中总含量应符合《混凝土结 构设计3 碱含量 规定》 GB50010和设计的要 求。（第 /条）质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1矿物掺合/灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试物验确定。般2(第7.2.5条)符合要求项目粗细骨料宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第7.2.6条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查结 项目专业 项目专业果评定 质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）

编号：010603(1)□□□项目经理 吴方克屋面梁？板专业工长王新（施工员）施工班组长 申光友监理（建设）单位验收记录年月 日年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称文成县第二建筑工程公施工单位司验收部位施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》编号GB5020202-2002分包单位 分包项目经理

编号：010603(2)□□□项目经理 吴方克屋面梁？板专业工 （施工员）王新施工班组长 申光友质量验收规范记录主控配合比设混凝土应按规定进行配合比设1计。（第7.3.1条）项目计2

施工单位自检记录符合要求符合要求

监理（建设）单位验收记录配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行开盘鉴定，其工作性应满足设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、石含水率并根据测试结果调整材料用量，提出施工配合比。（第条）

符合要求符合要求施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）

年月 日年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□口工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称混凝土项目经理吴方克施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位屋面梁？板施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施王新称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长申光友监理（建设）单位验 收记质量验收规范的规定 施工单位自检记录录混凝土强度及符合要求1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一 工程、同一配合比的混凝土， 取样不2 抗渗混凝 土试件应少于一次，留置组数 可根据实际需要确定。混凝土原材料材料名称允许偏差每盘称量的偏水泥、渗合料±2%主控3差粗、细骨料±3%（第7.4.3条）水、外加剂±2%项目全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将4混凝土运输、上一层混凝土浇筑完毕，当底层混浇筑及间歇凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施 工缝的要求进行处理。（第条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)施工操作依据质量检查记录项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建设）单位验专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）收结论

/实测值1 2 2 01 1 2 2 121 0 4 2 3 1 2 1 121 2 1 1 0 2 1 2 23符合要求符合要求/符合要求完整完整项目专业技术负责人：年月 日年月 日浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：致：我单位已完成了验收。附件：2345审查意见：

编号：A5-3（监理单位）工程，按设计文件及有关规范进行了自检， 质量合格，请予以审查和1、工程质量控制资料 □、安全和功能检验（检测）报告 □、观感质量验收记录 □、隐蔽工程验收记录 □、混凝土检验批质量验收记录 □承包单位（章）：项目经理： 日期：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：_________________________本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2分项工程工程名称名称施工单位 验收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定 施工单位自检记录1 水泥检 查 (第条) 符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外 加剂》GB8076《混凝土外加剂应用 技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含符合要求主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物及混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计3碱含量规定》GB50010和设计的要求。（第符合要求7.2.3条）质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1矿物掺合符合要求灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试物验确定。般2(第7.2.5条)符合要求项目粗细骨料宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第7.2.6条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查结 项目专业 项目专业果评定 质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）

编号：010603(1)□□□项目经理专业工长（施工员）施工班组长监理（建设）单位验收记录年月 日年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3 编号：010603(2)□□□工程名称 分项工程名称 项目经理施工单位 验收部位施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工（施工员）GB5020202-2002编号分包单位 分包项目经理 施工班组长质量验收规范记录 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录主控配合比设混凝土应按规定进行配合比设1计。（第7.3.1条）项目计2配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行 开盘鉴定，其工作性应满足 设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、 石含水率并根据测试结果 调整材料用量，提出施工配 合比。（第条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人： 年月 日监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□口工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位验收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长/监理（建设）单位验 收记质量验收规范的规定 施工单位自检记录录混凝土强度及符合要求1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一 工程、同一配合比的混凝土， 取样不2 抗渗混凝 土试件应少于一次，留置组数 可根据实际需要确定。混凝土原材料材料名称允许偏差每盘称量的偏水泥、渗合料±2%主控3差粗、细骨料±3%（第7.4.3条）水、外加剂±2%项目全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将4混凝土运输、上一层混凝土浇筑完毕，当底层混浇筑及间歇凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施 工缝的要求进行处理。（第条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)施工操作依据质量检查记录项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定

/实测值符合要求符合要求/符合要求完整完整项目专业技术负责人：年月 日混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.5 编号：010603( 3)□□口监理单位（建设）单位验专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）收结论年月日表序号

附表

附件名称

编号：□□口□□口□□口附件编号891011121314施工单位填写人签名： 年月 日注：此表附在表后面，主要填写 表有直接关系的，能说明 表对应内容事实的有关技术资 料的名称与编号，便于检查、追索。混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204—2002（I）010603020103

□□□□单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1水泥进场检验第7.2.1条2外加剂质量及应用第7.2.2条主控项目3混凝土中氯化物、碱的总含量控第7.2.3条制4配合比设计第7.3.1条1矿物掺合料质量及掺量第7.2.4条2粗细骨料的质量第7.2.5条般项拌制混凝土用水第7.2.6条3目4开盘鉴定第7.3.2条5依砂、石含水率调整配合比第7.3.3条专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：致：我单位已完成了验收。附件：2345审查意见：

编号：A5-3______（监理单位）工程，按设计文件及有关规范进行了自检， 质量合格，请予以审查和1、工程质量控制资料 □、安全和功能检验（检测）报告 □、观感质量验收记录 □、隐蔽工程验收记录 □、混凝土检验批质量验收记录 □承包单位（章）：项目经理： 日期：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2分项工程工程名称名称施工单位 验收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定 施工单位自检记录1 水泥检 查 (第条) 符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外 加剂》GB8076《混凝土外加剂应用 技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含符合要求主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物及混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计3碱含量规定》GB50010和设计的要求。（第符合要求7.2.3条）质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1矿物掺合符合要求灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试物验确定。般2(第7.2.5条)符合要求项目粗细骨料宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第7.2.6条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查结 项目专业 项目专业果评定 质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）

编号：010603(1)□□□项目经理专业工长（施工员）施工班组长监理（建设）单位验收记录年月 日年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3 编号：010603(2)□□□工程名称 分项工程名称 项目经理施工单位 验收部位施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工（施工员）GB5020202-2002编号分包单位 分包项目经理 施工班组长质量验收规范记录 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录主控配合比设混凝土应按规定进行配合比设1计。（第7.3.1条）项目计2配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行 开盘鉴定，其工作性应满足 设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、 石含水率并根据测试结果 调整材料用量，提出施工配 合比。（第条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人： 年月 日监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□口工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位验收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长/监理（建设）单位验 收记质量验收规范的规定 施工单位自检记录录混凝土强度及符合要求1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一 工程、同一配合比的混凝土， 取样不2 抗渗混凝 土试件应少于一次，留置组数 可根据实际需要确定。混凝土原材料材料名称允许偏差每盘称量的偏水泥、渗合料±2%主控3差粗、细骨料±3%（第7.4.3条）水、外加剂±2%项目全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将4混凝土运输、上一层混凝土浇筑完毕，当底层混浇筑及间歇凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施 工缝的要求进行处理。（第条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)施工操作依据质量检查记录项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定

/实测值符合要求符合要求/符合要求完整完整项目专业技术负责人：年月 日混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4 编号：010603( 4)□□口监理单位（建设）单位验专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）收结论年月日表序号

附表

附件名称

编号：□□口□□口□□口附件编号15161718192021施工单位填写人签名： 年月 日注：此表附在表后面，主要填写 表有直接关系的，能说明 表对应内容事实的有关技术资 料的名称与编号，便于检查、追索。混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204—2002（I）010603020103

□□□□单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1水泥进场检验第7.2.1条2外加剂质量及应用第7.2.2条主控项目3混凝土中氯化物、碱的总含量控第7.2.3条制4配合比设计第7.3.1条1矿物掺合料质量及掺量第7.2.4条2粗细骨料的质量第7.2.5条般项拌制混凝土用水第7.2.6条3目4开盘鉴定第7.3.2条5依砂、石含水率调整配合比第7.3.3条专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：致：我单位已完成了验收。附件：2345审查意见：

编号：A5-3______（监理单位）工程，按设计文件及有关规范进行了自检， 质量合格，请予以审查和1、工程质量控制资料 □、安全和功能检验（检测）报告 □、观感质量验收记录 □、隐蔽工程验收记录 □、混凝土检验批质量验收记录 □承包单位（章）：项目经理： 日期：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2分项工程工程名称名称施工单位 验收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定 施工单位自检记录1 水泥检 查 (第条) 符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外 加剂》GB8076《混凝土外加剂应用 技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含符合要求主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物及混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计3碱含量规定》GB50010和设计的要求。（第符合要求7.2.3条）质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1矿物掺合符合要求灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试物验确定。般2(第7.2.5条)符合要求项目粗细骨料宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第7.2.6条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查结 项目专业 项目专业果评定 质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）

编号：010603(1)□□□项目经理专业工长（施工员）施工班组长监理（建设）单位验收记录年月 日年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3 编号：010603(2)□□□工程名称 分项工程名称 项目经理施工单位 验收部位施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工（施工员）GB5020202-2002编号分包单位 分包项目经理 施工班组长质量验收规范记录 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录主控配合比设混凝土应按规定进行配合比设1计。（第7.3.1条）项目计2配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行 开盘鉴定，其工作性应满足 设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、 石含水率并根据测试结果 调整材料用量，提出施工配 合比。（第条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人： 年月 日监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□口工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位验收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长/监理（建设）单位验 收记质量验收规范的规定 施工单位自检记录录混凝土强度及符合要求1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一 工程、同一配合比的混凝土， 取样不2 抗渗混凝 土试件应少于一次，留置组数 可根据实际需要确定。混凝土原材料材料名称允许偏差每盘称量的偏水泥、渗合料±2%主控3差粗、细骨料±3%（第7.4.3条）水、外加剂±2%项目全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将4混凝土运输、上一层混凝土浇筑完毕，当底层混浇筑及间歇凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施 工缝的要求进行处理。（第条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)施工操作依据质量检查记录项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定

/实测值符合要求符合要求/符合要求完整完整项目专业技术负责人：年月 日混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.5 编号：010603( 3)□□口监理单位（建设）单位验专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）收结论年月日表序号

附表

附件名称

编号：□□口□□口□□口附件编号22232425262728施工单位填写人签名： 年月 日注：此表附在表后面，主要填写 表有直接关系的，能说明 表对应内容事实的有关技术资 料的名称与编号，便于检查、追索。混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204—2002（I）010603020103

□□□□单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1水泥进场检验第7.2.1条2外加剂质量及应用第7.2.2条主控项目3混凝土中氯化物、碱的总含量控第7.2.3条制4配合比设计第7.3.1条1矿物掺合料质量及掺量第7.2.4条2粗细骨料的质量第7.2.5条般项拌制混凝土用水第7.2.6条3目4开盘鉴定第7.3.2条5依砂、石含水率调整配合比第7.3.3条专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：致：我单位已完成了验收。附件：2345审查意见：

编号：A5-3______（监理单位）工程，按设计文件及有关规范进行了自检， 质量合格，请予以审查和1、工程质量控制资料 □、安全和功能检验（检测）报告 □、观感质量验收记录 □、隐蔽工程验收记录 □、混凝土检验批质量验收记录 □承包单位（章）：项目经理： 日期：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原材料检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.2分项工程工程名称名称施工单位 验收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002及编号分包单位分包单位经理质量验收规范的规定 施工单位自检记录1 水泥检 查 (第条) 符合要求质量及应用技术应符合《混凝土外 加剂》GB8076《混凝土外加剂应用 技术规范》外GB5019等有关环境保护的规定。预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物2加的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含符合要求主控剂氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝项目土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条）氯化物及混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计3碱含量规定》GB50010和设计的要求。（第符合要求7.2.3条）质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤1矿物掺合符合要求灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试物验确定。般2(第7.2.5条)符合要求项目粗细骨料宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质3拌制用水应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求JGJ63的规定。（第7.2.6条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查结 项目专业 项目专业果评定 质量检查贝： 技术负责人：监理单位（建设） 单专业监理工程师：位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）

编号：010603(1)□□□项目经理专业工长（施工员）施工班组长监理（建设）单位验收记录年月 日年月曰混凝土配合比检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.3 编号：010603(2)□□□工程名称 分项工程名称 项目经理施工单位 验收部位施工执行标准名称及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工（施工员）GB5020202-2002编号分包单位 分包项目经理 施工班组长质量验收规范记录 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录主控配合比设混凝土应按规定进行配合比设1计。（第7.3.1条）项目计2配合比鉴1定及验证般项目施工配合2比

首次使用的配合比应进行 开盘鉴定，其工作性应满足 设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依 据。（第条）混凝土拌制前，应测定砂、 石含水率并根据测试结果 调整材料用量，提出施工配 合比。（第条）施工操作依据 完 整质量检查记录 完 整施工单位检查 结果评定项目专业 项目专业质量检查贝： 技术负责人： 年月 日监理单位（建设）专业监理工程师：单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月曰混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□口工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位验收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准名混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施称及编号工员）分包单位/分包项目经理/施工班组长/监理（建设）单位验 收记质量验收规范的规定 施工单位自检记录录混凝土强度及符合要求1试件取样留置(第7.4.1条)应在浇筑地点随机取样，同一 工程、同一配合比的混凝土， 取样不2 抗渗混凝 土试件应少于一次，留置组数 可根据实际需要确定。混凝土原材料材料名称允许偏差每盘称量的偏水泥、渗合料±2%主控3差粗、细骨料±3%（第7.4.3条）水、外加剂±2%项目全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将4混凝土运输、上一层混凝土浇筑完毕，当底层混浇筑及间歇凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施 工缝的要求进行处理。（第条）1施工缝留置及处按设计要求和施工技术方案确定理（第7.4.5条）按设计要求和施工技术方案确疋，般项2后浇带留置位混凝土浇筑应按施工技术方案进置行。目（第7.4.6条）3养护(第7.4.7条)施工操作依据质量检查记录项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定

/实测值符合要求符合要求/符合要求完整完整项目专业技术负责人：年月 日混凝土施工检验批质量验收记录(GB50204-2002)表7.5 编号：010603( 3)□□口监理单位（建设）单位验专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）收结论年月日表序号

附表

附件名称

编号：□□口□□口□□口附件编号29303132333435施工单