2022年执业医师考试重点泌尿系统

第一季泌尿外科【泌尿系统——冲刺思路】

一、特别汇总——数据

二、核心串讲

三、冲刺强化训练【冲刺专项汇总TANG】泌尿系统——数据（17）1.ARF恢复期——多尿期3000～5000ml/d2.肾结核术前抗结核不少于2周3.肾损伤保守治疗绝对卧床休息2～4周。恢复后2～3个月不参与体力劳动4.血尿红细胞＞3个/HP5.蛋白尿＞150mg/d6.大量蛋白尿＞3.5g/d7.急性肾盂肾炎尿沉渣镜检＞1/HP8.急性肾盂肾炎中段尿培养≥105/ml9.AGN血清补体C3下降、病情恢复的时间8周10.慢性肾小球肾炎抱负的血压控制目的＜130/80mmHg（若尿蛋白不小于1g/d，125/75）11.肾病综合征诊断原则1.尿蛋白定量＞3.5g/d。

2.血浆白蛋白＜30g/L。

3.水肿。4.高脂血症。蛋白补充1g/kg·d糖皮质激素的应用（1）始量足：1mg/kg·d；

（2）时间长：6～8周（短期有效，亦应坚持），可延长到12周。

（3）缓慢减：每2周减1次，每次减10%～20%。每日20mg时，每日或隔日减少2.5mg。总疗程不少于1年。12.急性肾衰竭（ARF）血肌酐每日上升≥44.2μmol/L13.肾结石的治疗＜0.6cm：药物溶石；

0.6～2.0cm：体外冲击波；

＞2.0cm：经皮肾镜或经腹腔镜输尿管取石14.前列腺增生手术指征最大尿流率＜15ml/s，

残存尿＞50ml15.肾癌部分切除术直径＜4cm16.透析指征

①急性肺水肿；

②无尿2天或少尿4天以上；

③酸中毒：pH＜7.25或二氧化碳结合力＜13mmol/L；

④血钾≥6.5mmol/L，每日上升1mmol/L以上。

⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或每日升高≥8.9mmol/L。

⑥血肌酐≥442μmol/L，或每日升高≥176.8μmol/L。17.慢性肾脏病分期——K/DOQI指南分期GFR（ml/min·1.73m2）1正常或升高≥902轻度下降60～893中度下降30～594重度下降15～295ESRD（肾衰竭）＜15【按专项串讲】——高度凝练的讲义

泌尿外科

1.肿瘤

2.结石

3.梗阻

4.炎症

5.损伤

6.畸形

肾内科

1.肾小球疾病

2.肾功能衰竭（急/慢）第一季泌尿外科

1.肿瘤

2.结石

3.梗阻

4.炎症

5.损伤

6.畸形

【执业医师——泌尿系统：专项一】肿瘤（1＋3＋2）

【执业——泌尿——肿瘤：总体感觉】

膀胱癌——移行细胞乳头状癌，肉眼血尿（初期），术式

肾癌——透明细胞癌，血尿（晚期），CT最可靠，不一定切全肾（4cm）

上尿路肿瘤：肾盂癌——移行细胞乳头状癌，血尿（初期）

肾母细胞瘤——小儿，向肾周生长（不引起血尿）综合治疗敏感

前列腺癌——初期无症状，三大检查（指诊、PSA、B超）、一般不做根治性切除、内分泌治疗＋放疗

睾丸肿瘤——精原细胞瘤最多；HCG和AFP增高；手术＋放疗

一、膀胱癌——最常用

（一）病理：TNM分期原则

浸润浅肌层（T2）；

浸润深肌层，或膀胱周边脂肪组织（T3）；

浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器官（T4）。（二）临床体现（简化应试版）

最常用和最早浮现的症状：血尿

间歇性无痛性全程肉眼血尿。

晚期：尿频、尿急、尿痛。

（三）诊断（简化应试版）

1.初筛——膀胱B超（0.5cm以上）

2.膀胱镜——确诊

3.观测浸润深度以及淋巴结转移——CT和MRI

（四）治疗：手术为主

1.手术

（1）非浸润性（Tis\Ta\T1）——经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；

（2）浸润较深（T2）但较局限——膀胱部分切除术；

（3）较大、多发、反复发作及分化不良（阐明：鳞癌、腺癌）、浸润较深（T3、T4）——膀胱全切术。

2.膀胱内灌注：卡介苗、丝裂霉素。

二、肾癌

（一）临床体现

初期：无症状。

晚期：血尿（间歇性无痛性肉眼血尿）、肿块和疼痛。

类瘤综合征——发热/高血压/血沉加快。

（二）诊断：CT——最可靠。

（三）治疗——不一定要全切！

最重要——根治性肾切除。转移并非手术禁忌证。

肾上、下极＜4cm——保存肾单位的肾部分切除术。

三、上尿路肿瘤——肾盂癌

（一）临表——初期——间歇性无痛性肉眼血尿。

（二）诊断

1.尿细胞学检查——癌细胞。

2.静脉尿路造影、逆行肾盂造影——肾盂内充盈缺损。

（三）治疗：切除肾＋全长输尿管＋输尿管开口部位的膀胱壁。

四、肾母细胞瘤（肾胚胎瘤或Wilms瘤）

（一）病理：间质、上皮和胚芽3种成分构成；

初期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。

（二）临床体现

最常用、最重要——腹部肿块。

无明显血尿。

常有腹痛、发热、高血压（血中肾素活性升高）

及红细胞增多症（血中促红细胞生成素升高）。

（三）诊断B超。

（四）治疗：

—初期行患肾切除术，配合放疗和化疗。

综合治疗2年生存率：60%～94%。

2～3年无复发应觉得已治愈。

五、前列腺癌

（一）临床体现

雄激素，外周带。

初期——无明显症状。

常在直肠指诊、前列腺B超、血清PSA升高或前列腺增生手术标本中偶尔发现。

（二）诊断

1.临床诊断——3个基本措施【无穿刺！】

（1）直肠指诊。

（2）经直肠B超。

（3）血清PSA。

2.影像学：全身核素骨显像和MRI——初期发现骨转移灶。

3.确诊——穿刺活检（Gleason分级）。（三）分期：

前列腺癌分期简化记忆版（TANG）

T1期——偶尔

T2期——膜内

T3期——膜外——穿破包膜或侵犯精囊；

T4期——侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌、盆壁

（四）治疗（冲刺完善）治疗T1a期观测随诊。T1b，T2期根治性前列腺切除术——最佳，仅合用于年龄较轻者。T3、T4期内分泌治疗：

1.外科去势——切除双侧睾丸；

2.注射促黄体释放激素激动剂，如亮丙瑞林（抑那通）——药物去势。雄激素拮抗剂（氟她胺）。强调3点：

1.75岁以上——不行根治性切除术（宜：内分泌＋放疗）。

2.放射性核素粒子（125I）植入治疗

内照射：Ⅱ期以内；

外照射：局部扩散者，特别内分泌治疗无效者。

3.雌莫司汀（磷酸雌二醇氮芥）：晚期。

六、睾丸肿瘤

（一）病理

1.生殖细胞肿瘤——精原细胞瘤（最多见）。

2.非生殖细胞肿瘤——间质细胞瘤和支持细胞瘤。

淋巴转移——一方面达肾蒂、腹积极脉周边淋巴结。

绒癌初期有血行转移。

（二）临床体现——透光实验阴性。

A.精原细胞瘤——10～60岁。

B.胚胎癌、畸胎癌——25～35岁。

C.绒毛膜上皮癌——20～30岁。

D.卵黄囊肿瘤——婴幼儿。

两个重要的肿瘤标记物！

①HCG——绒癌100%升高；胚胎癌40%～60%升高。

②甲胎蛋白（AFP）——卵黄囊肿瘤、胚胎癌75%～90%升高，其他（-）。

（四）治疗

手术切除＋

1.精原细胞瘤——放疗（敏感）；

2.胚胎癌和畸胎癌——腹膜后淋巴结打扫术＋化疗。

3.成年人畸胎瘤——作为癌治疗。【专项二】结石

总体感觉X线其她可考点草酸盐结石易显影上尿路，蛋白摄入多（富裕）碳酸钙、磷酸镁胺结石多层现象尿酸结石不显影下尿路，蛋白摄入少（贫困）胱氨酸结石结石

富裕——上尿路——磷酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影（注意！草酸盐——弱酸性或中性）

贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影

一、上尿路结石

1.临床体现（重要：疼痛和血尿）

（1）疼痛

1）肾结石——肾区疼痛，伴肋脊角叩击痛。

2）肾盂内大结石及肾盏结石——可无明显症状，活动后浮现钝痛。

3）输尿管结石——绞痛。

A.结石在输尿管膀胱壁段——伴膀胱刺激征。

B.结石在中段输尿管——放射至中下腹部。

C.结石在输尿管口——尿道和阴茎头部放射痛。

（2）血尿——镜下血尿更常用。

（3）恶心、呕吐（输尿管与肠有共同的神经支配）。

（4）膀胱刺激征。

（5）并发症

①肾积水——尿路不完全梗阻所致。

②尿毒症——尿路完全梗阻所致。

③急性肾盂肾炎或肾积脓。

④尿路感染——小儿。2.诊断

（1）临床体现：与活动有关的肉眼血尿和疼痛＋肾区叩击痛。

（2）实验室检查

尿常规：镜下血尿。

尿pH值：

A.中性或弱酸性——草酸钙结石；

B.碱性——磷酸盐结石；

C.酸性——尿酸、胱氨酸结石。

（3）影像学

①X线——泌尿系平片，95%以上能显影；

②B超：小结石和X线透光结石。

③排泄性尿路造影：充盈缺损。

（4）内镜：肾镜、输尿管镜和膀胱镜。3.治疗【小结——不同直径结石的治疗TANG】结石直径解决＜0.6cmA.喝水、药物溶石（＜0.4cm，自行排出）0.6－2.0cmB.体外冲击波（ESWL）＞2.0cmC.经皮肾镜取石、腹腔镜输尿管取石术中、下段输尿管结石D.输尿管镜取石或碎石术尿路结石的特殊避免/药物治疗【小结TANG】（1）草酸盐结石口服VitB6——减少草酸盐排出口服氧化镁——增长草酸溶解度（2）尿酸/胱氨酸结石口服枸橼酸钾、碳酸氢钠——碱化尿液（3）纯尿酸结石碱化尿液、别嘌呤醇（4）感染性结石氯化铵——酸化尿液【小结TANG】双侧上尿路结石的解决解决双侧输尿管先梗阻严重侧一侧肾，对侧输尿管先输尿管双侧肾先解决易于取出且安全的一侧。

若肾功能极差，应先行肾造瘘引流尿液，待状况好转后再解决结石。

二、膀胱结石

（一）临床体现

1.排尿忽然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状。

小儿用手搓拉阴茎，跑跳或变化排尿姿势后，继续排尿。2.脱肛。

3.终末血尿。

（二）诊断

1.X线：能显示绝大多数结石

2.B超

3.膀胱镜

4.直肠指检：可扪及较大的膀胱结石

（三）治疗

1.内镜

＜2～3cm，经膀胱镜碎石钳碎石。

较大：液电、超声、激光或气压弹道碎石。

2.手术——耻骨上膀胱切开取石

合用于：小儿、结石过大或过硬，合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者。

【专项三】梗阻

一、良性前列腺增生

症状与前列腺体积大小不成比例。

移行带（占5%）：环绕尿道精阜。

（一）临床体现

1.尿频——常用的初期症状。夜间更明显。

2.进行性排尿困难——最重要的症状。

3.尿潴留

4.并发症：①感染或结石。②慢性肾功能不全。③腹股沟疝、内痔与脱肛。④无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜血管破裂引起。

（二）诊断

（1）直肠指诊：重要。

（2）经直肠超声。

（3）尿流率检查：

最大尿流率＜15ml/s——排尿不畅；

＜10ml/s——梗阻较严重。

（4）PSA。（三）治疗

1.观测等待——症状较轻，密切随访。

2.药物

（1）α受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。

【机制】减少膀胱颈及前列腺平滑肌的张力。

（2）5α还原酶克制剂：非那雄胺、度她雄胺（新）。

【机制】在前列腺内制止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。

3.手术治疗

（1）适应证：

①药物治疗无效，最大尿流率＜15ml/s，残存尿＞50ml（已删，但建议保存）者；

②有急性尿潴留史；

③反复尿路感染合并膀胱结石者；

④并发肾功能损害、腹股沟疝、脱肛、内痔者。

（2）措施：经尿道前列腺电切术（TURP）。

二、肾积水

（一）诊断

首选——B超。

MRI水成像——对诊断有独到之处。

（二）治疗

A.如上尿路梗阻导致肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因临时无法解除者——先行肾造瘘引流术。

B.如下尿路梗阻所致——先行耻骨上膀胱造瘘术。

三、急性尿潴留

1.导尿——最简便常用，1周左右拔除。

2.耻骨上膀胱造瘘术

【执业医师·泌尿系统·专项四】炎症1.急性肾盂肾炎2.慢性肾盂肾炎3.急性膀胱炎4.肾结核5.前列腺炎6.无症状细菌尿7.附睾炎8.总论

一、急性肾盂肾炎

（一）诊断

（1）临床体现：

突发腰痛；

明显的全身症状：高热、寒战,恶心、呕吐，

甚至随着败血症、低血压等。

（2）尿常规：白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，可见白细胞管型。

（3）真性菌尿原则——

A.中段尿沉渣革兰染色油镜观测细菌＞1/HP；

B.培养≥105/ml；

C.膀胱穿刺尿培养（＋）。（二）鉴别诊断——与下尿路感染鉴别鉴别点肾盂肾炎下尿路感染发热＞38℃，腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型＋－膀胱灭菌后的尿标本培养阳性抗生素治疗后症状消失，但停药后6周内复发用单剂量抗菌药治疗无效或复发治疗后遗留肾功能损害体现；肾盂造影有异常变化（三）治疗

1.抗菌药——G－杆：喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类、半合成青霉素。

重症：可两类药物合用。疗程：2周或更长。

2.治愈原则

症状消失，尿常规检查无异常，尿菌转阴，疗程结束后一周及一种月后复查尿菌阴性。

【注意！】仅症状缓和并不意味着细菌学治愈。

二、慢性肾盂肾炎

（一）诊断原则

（1）诱因：尿路畸形，尿路梗阻，机体免疫功能减少（如糖尿病或应用皮质激素），尿道口及其周边炎症等；

（2）反复尿路感染，病史超过半年；

（3）加上如下3条之一：

①静脉肾盂造影——肾盂肾盏狭窄变形。

②肾表面凹凸不平、双肾大小不等。

③持续性肾小管功能受损，如：尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗入压减少、肾小管酸化功能减退等。

（二）治疗

抗菌药——特殊！重要考点！

联合2种，2～4周，仍有复发者换用其她2种，

如此轮换应用2～4个月。

如症状不明显、尿菌阳性，可采用低剂量抗菌

药物抑菌疗法，即每晚睡前排尿后服用一种抗菌药物、一次药量，持续半年到1年。

三、急性膀胱炎

（一）临床体现

尿路刺激症：尿急、尿频、排尿时烧灼样痛、排尿困难。

可发生肉眼血尿。

（二）治疗——对大肠杆菌敏感的抗生素。

1.3日疗法——非孕女性——常用氧氟沙星。

2.7日疗法——妊娠、老人、糖尿病、免疫力低下及男性。

3.单剂量疗法：复发率高。【立即小结TANG】3种尿路感染的治疗治疗：喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类、半合成青霉素急性肾盂肾炎重症：两类合用。疗程：2周或更长。慢性肾盂肾炎·联合2种，2～4周，仍有复发换其她2种，轮换应用2～4个月。

·低剂量抗菌药物抑菌疗法（症状不明显、尿菌阳性者），持续半年到一年。急性膀胱炎3日——非孕女性：氧氟沙星。

7日——妊娠、老人、糖尿病、免疫力低下及男性。

四、肾结核

（一）病理

1.病理过程

（1）病理型肾结核（皮质内）：无症状，但尿中可查到结核杆菌。肾髓质结核；

（2）临床型肾结核（进入肾盂，浮现症状）

2.结局

（1）肾自截：症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。

（2）膀胱挛缩：容量明显缩小（局限性50ml）。

（3）肾积水：对侧。

（二）临床体现

1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。

最早——尿频。

2.终末血尿——重要症状。

3.脓尿——常用症状。严重者如洗米水样。

4.腰痛和肿块。

5.全身症状

消瘦、发热、盗汗。

慢性肾功能不全。

6.合并男性生殖系统结核：最明显的是附睾结核。输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样变化。（三）诊断

1.慢性膀胱炎，伴终末血尿；

2.尿细菌培养（－）；3.附睾有结核。

辅助检查：

1.尿中找到结核杆菌——决定性意义。

2.MRI水成像——诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。

3.膀胱镜——患侧输尿管口：“洞穴”状。

（四）治疗

1.药物——抗结核。

2.手术——术前抗结核治疗不少于2周。

手术措施——重要！【冲刺强调】不一定要全切肾。

1）保存肾组织的肾结核手术

①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。

②局限于肾实质表面、闭合性脓肿——结核病灶清除术。

2）肾切除术

①双侧肾结核一侧广泛破坏，另一侧较轻——择期切除严重侧。

②一侧肾结核，对侧肾积水——先引流肾积水，再切除患肾。

五、前列腺炎——【冲刺特别汇总TANG】病原临床体现治疗慢性非细菌性（最常用）沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒（1）前列腺痛

（2）没有反复尿路感染发作。（1）衣原体、支原体——多西环素、米诺环素。滴虫——甲硝唑。

（2）对症：α－受体阻滞剂。慢性细菌性大肠杆菌等（1）尿频、尿急、尿痛。尿道口“滴白”。（2）性功能减退。（3）前列腺脓白细胞＞10/HP；B超：少数可见钙化斑——所谓“前列腺结石”首选红霉素、复方磺胺甲噁唑、强力霉素。急性细菌性G－杆菌或假单胞菌寒战和高热；尿频、尿急，排尿痛，会阴部坠胀痛。复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类及头孢类、红霉素。一疗程7日。

六、无症状细菌尿

重点——治疗（目前仍有争议）

1.应予治疗：

A.妊娠期

B.学龄前小朋友

C.曾浮既有症状尿路感染者。

2.不用治疗：老年人、糖尿病、绝经前女性、非妊娠期。

七、附睾炎

中青年，多从输精管逆行传播。

治疗

①卧床，将阴囊托起，止痛、热敷。0.5%利多卡因做精索封闭。

②抗生素。

③脓肿形成——切开引流。

八、概述尿路感染常用致病菌汇总TANG致病菌常用于A.大肠埃希菌无症状性细菌尿、初次尿路感染B.变形杆菌伴尿路结石者C.铜绿假单胞菌尿路器械检查后D.金黄色葡萄球菌血源性尿路感染

【专项五】损伤1.肾损伤2.球部尿道损伤3.后尿道损伤

一、肾损伤

（一）病理

（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。

（2）肾部分裂伤。

（3）肾全层裂伤：均需手术。

（4）肾蒂损伤：右肾，可引起大出血、休克、死亡。

（二）临床体现

1.休克。

2.血尿。与损伤限度不成比例，如肾蒂血管断裂时可无明显血尿。

3.疼痛。

4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗。

5.发热。

（三）治疗

1.紧急治疗：纠正休克。

2.保守治疗——只强调2点：

绝对卧床休息2～4周。

恢复后2～3个月不参与体力劳动。

二、前尿道损伤——球部

（一）病因——骑跨伤。

（二）临床体现

1.尿道出血：尿道口滴血。

2.疼痛：会阴部疼痛。

3.排尿困难：尿道完全断裂时，可发生尿潴留。

4.局部血肿。

5.尿外渗。

（三）诊断

导尿——留置导尿1周——引流尿液并支撑尿道。

（四）治疗题干解决尿道海绵体严重出血立即压迫止血，抗休克，尽早手术。尿道球部挫伤或轻微裂伤抗感染及对症，导尿管1周尿道球部裂伤保存导尿管引流2～3周尿道部分裂伤，尿道口流血较多、排尿困难、导尿失败、会阴部血肿或尿外渗耻骨上膀胱造瘘术扯破严重或断裂，会阴及阴囊有血肿及尿外渗经会阴尿道端端吻合术，并引流血肿及尿外渗。

三、后尿道损伤

（一）病因——骨盆骨折。

（二）临床体现（与前相比：更易引起休克、尿道口流血较少、尿外渗范畴不同）

1.休克：较严重。

2.疼痛。

3.排尿困难：急性尿潴留。

4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。

5.尿外渗及血肿。（三）诊断

病史：骨盆挤压伤后浮现尿潴留；

体检：骨盆挤压及分离实验（＋）；

直肠指诊。

X线：骨盆平片——骨盆骨折；尿道造影。

（四）治疗——与前尿道损伤不同！

1.紧急解决

不适宜插入导尿管！！

可行耻骨上膀胱穿刺。

2.手术

（1）初期解决——耻骨上高位膀胱造瘘：

排尿困难尿潴留者，特别是休克严重者，仅做

耻骨上膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道重建术。

（2）尿道会师牵引术。

【专项六】畸形

1.鞘膜积液

2.隐睾

3.精索静脉曲张

一、鞘膜积液

（一）诊断

透光实验（＋）；

（－）——腹外疝、睾丸肿瘤。

阴囊B超：液性暗区。

1.睾丸鞘膜积液——触不到睾丸和附睾；

2.精索鞘膜积液——睾丸可扪及；

3.睾丸精索鞘膜积液——阴囊呈梨形肿大，睾丸扪不清；

4.交通型鞘膜积液——站立时阴囊肿大，平卧后肿块缩小或消失，睾丸可扪及。

（二）治疗——简化应试版治疗婴儿自行吸取成人，无症状无需手术成人，有明显症状睾丸鞘膜翻转术交通性高位结扎鞘突继发性病因治疗＋鞘膜翻转术

二、隐睾题干选项＜1岁自行下降＞1岁绒毛膜促性腺激素（HCG）内分泌治疗无效在2岁内做睾丸下降固定术睾丸萎缩、手术不能下降，或已癌变睾丸切除术

三、精索静脉曲张

（一）病因

1.原发性——

由于左侧精索静脉呈直角进入左肾静脉，血液回流阻力较大；

2.继发性——继发于腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉或癌栓阻塞肾静脉。

（二）临床体现

原发性——病变严重时，患侧阴囊有坠胀感或隐痛，

站立或行走时症状加重，平卧或休息时症状缓和或消失。

继发性——较重，且卧位时仍不消失，症状减轻不明显。

（三）诊断

1.立位检查——阴囊明显松弛下垂，蚯蚓状团块。

2.Valsalva实验——嘱病人站立，用力屏气增长腹压，血液回流受阻，可见静脉曲张加重且有血流反流。

3.B超

（四）治疗

症状轻微——阴囊托带或穿紧身内裤。

药物：迈之灵。

症状严重或伴精子异常——手术：精索静脉高位结扎术。第二季肾内科肾小球疾病

肾功能衰竭（急性/慢性）

总论

【执业·专项1】肾小球疾病（5）

急性

慢性

肾病综合征

迅速进行性

IgA肾病

一、急性肾小球肾炎（急性肾炎）

（一）病因——β溶血性链球菌（A组12型）。

（二）临表

小朋友。急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压），伴一过性氮质血症。

8周内临床自愈。

（三）诊断

肾活检的临床指征：

①少尿1周以上,或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；

②病程超过2个月而无好转趋势者；

③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。（四）治疗——休息及对症。

不适宜应用激素及细胞毒类药物

无需长期维持透析

鉴别诊断（冲刺应试版）鉴别点其她细菌、病毒及寄生虫感染后急性肾炎体现轻，不伴补体减少，肾功能正常系膜毛细血管性肾炎急性肾炎综合征+肾病综合征，无自愈倾向。持续性低补体血症，8周内不恢复系膜增生性肾炎（IgA及非IgA肾病）血清C3正常，无自愈倾向。IgA肾病浮现肉眼血尿，反复发作

二、肾病综合征

（一）诊断原则

1.尿蛋白定量＞3.5g/d；

2.血浆白蛋白＜30g/L；

3.水肿；

4.高脂血症。

其中1、2两项为诊断所必需。（二）继发性肾病综合征的鉴别——简化应试版因素重要特点青少年过敏性紫癜肾炎肾活检：以IgA沉积为主（系膜增生性）SLE免疫荧光——满堂亮现象-IgG/M/A、C3、C4、C1q）乙肝病毒有关肾炎肾活检有乙肝病毒抗原沉积——膜性肾病最多见中老年糖尿病肾病糖尿病以上。最早体现：水肿和蛋白尿。肾淀粉样变全身性疾病。肾活检有肾内淀粉样物质沉积。临床为持续性蛋白尿，严重者可达20g/d。有肾外体现。恶性肿瘤淋巴瘤、骨髓瘤、恶性实体瘤继发性肾病综合征

记忆口诀TANG

青少年——大红大紫得乙肝；

中老年——糖和淀粉变肿瘤。（三）治疗=激素+环磷酰胺。

1.糖皮质激素——始量足、时间长、慢慢减（TANG）。

2.细胞毒药物：环磷酰胺。

（四）并发症的防治因素防治感染蛋白质从尿中丢失致患者免疫功能减少（1）不适宜避免性应用抗菌药：可诱发真菌二重感染；

（2）不适宜应用激素及免疫克制剂血栓和栓塞并发症血浆白蛋白＜20g/L时提示高凝状态抗凝

三、慢性肾小球肾炎

（一）临床体现

多样性，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本。

（二）治疗

（1）抱负的血压控制目的：＜130/80mmHg；

若尿蛋白不小于1g/d，<125/75mmHg。

（2）药物：首选ACEI或ARB。

四、急进性肾小球肾炎（RPGN）

RPGN=肾炎综合征+ARF

（一）病因

①原发性——多为病毒感染（对比——急性——细菌）；

②继发于全身性疾病（如SLE）；

③形成广泛新月体。

（二）病理：

Ⅰ型——抗肾小球基底膜（GBM）抗体型。

Ⅱ型——免疫复合物型，血中存在CIC。

Ⅲ型——寡免疫复合物型，血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性——联系：风湿免疫系统（Wegener肉芽肿）。（三）诊断

初期确诊——急诊检测血清中抗GBM抗体和ANCA。

确诊——病理诊断原则——50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）。

（四）治疗

1.甲泼尼龙冲击——Ⅱ、Ⅲ型。

2.细胞毒药物——环磷酰胺（CTX），Ⅱ、Ⅲ型。

3.血浆置换——Ⅰ型首选。威胁生命的肺出血——Good-pasture综合征，特别是Ⅲ型。+甲泼尼龙/环磷酰胺。

4.免疫球蛋白。

5.肾移植。

五、IgA肾病——反复血尿。病理类型——系膜增生。

肾小球源性血尿最常用的因素。

1.血尿，突出，几乎100%有镜下血尿，40%有肉眼血尿。血尿限度常与上呼吸道、肠道感染相平行。

2.年轻人常用。上呼吸道、肠道感染后数小时至1周内浮现血尿。

3.血IgA增高：一过性。

【专项2】肾功能不全

一、急性肾衰竭（ARF）

1.肾前性

2.肾性——ATN常用

3.肾后性ARF

二、ATN——急性肾小管坏死

（一）临床体现

（1）起始期——无明显肾实质损伤。

（2）维持期——少尿期：典型的7～14天。

1）多数＜400ml/d，称少尿型。也有＞400ml/d——非少尿型。

①消化系统：最早浮现；

②呼吸、循环、神经、血液系统。

感染——重要死因之一；严重者：多脏器衰竭。

【血生化】

血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。

电解质异常：①代酸；②高钾血症——少尿期的重要死因；③低钠血症；④低钙高磷血症。

【口诀TANG】钾磷增高钠钙低。

（3）恢复期——多尿期：

每日可达3000～5000ml，持续1～3周。尿比重偏低。（二）诊断及鉴别诊断

诊断：尿量明显减少+肾功能急剧恶化（血肌酐每日上升≥44.2μmol/L）。

（三）治疗——重点是少尿期

1.小剂量多巴胺可提高肾血流量。

2.TANG补充：高钾血症的解决

①钙剂：10%葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢（5min）注射；

②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴；

③50%葡萄糖50ml～100ml+一般胰岛素6～12U，缓慢静注；

④口服离子互换树脂。

n透析（指征见前述）——最有效。

二、慢性肾衰竭

（一）慢性肾脏病（CKD）概念

指肾损害或GFR＜60ml/（min·1.73m2）持续3个月以上。

（二）常用病因

国内：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病和高血压。

国外：糖尿病、高血压。

（三）慢性肾脏病分期——K/DOQI指南（见前述）（四）临表

1.水电解质酸碱平衡失调

代酸最常用。

低钠血症。

钾：血钾增高，可致命。

钙、磷：血磷升高、血钙减少。

镁：高镁血症。

2.消化系统——最早浮现。

3.心血管系统——严重！

高血压；

尿毒症性心肌病，心力衰竭、心律失常；

冠心病，危及生命。4.血液系统

①贫血——正细胞正色素性——促红细胞生成素（EPO）减少。

②白细胞和血小板功能受损——易发生感染并有出血倾向。

5.神经、肌肉系统

初期：乏力、失眠等精神症状。

尿毒症性脑病和周边神经病变：嗜睡、抽搐、昏迷，肢体远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力。

6.肾性骨营养不良

体现：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最后肾性骨硬化。

与继发性甲状旁腺功能亢进、缺少活性维生素D3有关。

7.呼吸系统

代酸时——呼吸深而长；

水潴留和心力衰竭——肺水肿；

尿毒症肺——胸片可见肺门两侧浮现对称型蝴蝶状阴影。8.内分泌系统

①活性维生素D3分泌减少——肾性骨病；降解和排出激素的功能减少——胰岛素在体内蓄积。

②甲状腺及性腺功能受损：体温偏低、怕冷，闭经、不孕。

9.代谢紊乱——全面紊乱！

蛋白质：分解不小于合成——氮质血症和严重的蛋白质缺少。

氨基酸：必需AA减少，非必需AA相对升高。

脂肪：高脂血症（甘油三酯、低及极低密度脂蛋白升高）。

糖：空腹血糖正常，但糖耐量减少。（五）非透析疗法

1.维持水电解质平衡，纠正酸中毒

每天盐入量3g左右。

当血钾＞5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯口服。

2.控制高血压：ACEI及ARB。

【执业·专项3】总论

血尿

蛋白尿

管型尿

一、血尿

镜下血尿：红细胞＞3个/高倍视野；

肉眼血尿：1L尿中含1ml血。肾小球源性血尿非肾小球源性血尿形态全程、无痛性血尿、尿中无凝血，可见红细胞管型，变形红细胞为主红细胞大小一致，形态相似见于肾小球肾炎感染、结核、结石、创伤、肿瘤【补充】尿三杯实验TANG

二、蛋白尿

蛋白尿：＞150mg/d；

大量蛋白尿：＞3.5g/d

1.病理性蛋白尿（1）肾小球性、（2）肾小管性、（3）溢出性、（4）分泌性、（5）组织性（速记TANG：球管溢分组）

2.选择性/非选择性？

选择性——白蛋白为主，有少量β2-MG，见于：

（1）微小病变性肾病；（2）初期糖尿病肾病。

（速记TANG：选择小块糖）

B.非选择性——大分子量蛋白，如免疫球蛋白、补体，见于——其她肾小球疾病。

三、管型尿管型类型常用于1.透明

2.颗粒

3.红

4.白

5.上皮

6.蜡样

7.脂肪正常人偶见，剧烈运动后、肾病时增长

多种肾炎、肾病

急性/急进性肾小球肾炎

急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎

急性肾小管坏死ATN——急性肾衰竭

慢性肾衰竭

微小病变肾病泌尿系统习题【目前最重要的一点！TANG】

【冲刺强化练习·解析】1.成人巨大睾丸鞘膜积液，最佳治疗措施是

A.睾丸鞘膜翻转

B.鞘膜囊所有切除

C.等待自行吸取消退

D.内环处高位结扎鞘状突

E.鞘膜积液穿刺抽液

『参照答案』A2.在国内，目前慢性肾衰最常用的病因是

A.高血压肾病

B.糖尿病肾病

C.遗传性肾病

D.原发性肾小球肾炎

E.慢性肾盂肾炎

『参照答案』D3.男，70岁。进行性排尿困难7年。夜尿3～4次，尿流变细、费力。经非那雄胺治疗症状改善不明显。B超检查示前列腺54mm×45mm×38mm，残存尿100ml，双肾无积水。最大尿流率8ml/s。心、肺、肝肾功能正常。下一步首选的治疗是

A.耻骨上经膀胱前列腺切除术

B.改用口服雌激素

C.经尿道前列腺切除术

D.加用α受体阻滞剂

E.膀胱穿刺造瘘

『参照答案』C4.肾细胞癌最常用的病理类型是

A.透明细胞癌

B.乳头状肾细胞癌

C.未分类肾细胞癌

D.嫌色细胞癌

E.集合管癌

『参照答案』A5.引起急性肾小球肾炎最常用的病原体为

A.结核分枝杆菌

B.金黄色葡萄球菌

C.柯萨奇病毒

D.寄生虫

E.溶血性链球菌

『参照答案』E6.诊断肾细胞癌最可靠的影像学措施是

A.CT平扫

B.B超

C.尿路平片+静脉尿路造影

D.肾动脉造影

E.CT增强扫描

『参照答案』A7.慢性肾脏病（CKD）4期是指

A.GFR15～29ml/（min·1.73m2）

B.GFR≥60ml/（min·1.73m2）

C.GFR<15ml/（min·1.73m2）

D.GFR<10ml/（min·1.73m2）

E.GFR50～59ml/（min·1.73m2）

『参照答案』A8.无尿的定义是指尿量少于

A.100ml/24小时或5ml/小时

B.400ml/24小时或17ml/小时

C.200ml/24小时或7ml/小时

D.500ml/24小时或17ml/小时

E.300ml/24小时或15ml/小时

『参照答案』A9.男，45岁。慢性肾小球肾炎，高血压病史3年。规律服用血管紧张素转换酶克制剂和螺内酯治疗。1周前“上呼吸道感染”后浮现尿量减少，近2天尿量约100ml/日。该患者最也许浮现的电解质紊乱是

A.血钾减少B.血镁减少

C.血钙升高D.血钾升高

E.血钠升高

『参照答案』D10.女，15岁。双下肢水肿1个月。实验室检查：尿RBC25～30/HP，尿蛋白定量3.9g/d，肾功能正常，血Alb29g/L，抗核抗体（—），HBsAg阳性。肾脏病理提示膜性肾病。最也许的诊断是

A.狼疮性肾炎B.原发性肾病综合症

C.过敏性紫癜性肾炎D.乙肝病毒有关性肾炎

E.急性肾小球肾炎

『参照答案』D11.链球菌感染后急性肾小球肾炎必有下列哪种临床体现

A.水肿

B.镜下血尿

C.肉眼血尿

D.高血压

E.肾功能异常

『参照答案』B12.女，42岁。间断发热、腰痛伴尿频2年，每次发作应用抗生素治疗可好转。近半年来夜尿增多。尿常规：尿比重1.015，RBC0～2/HP，WBC3～5/HP。静脉肾盂造影见肾盂肾盏狭窄变形，肾小盏扩张，一方面考虑的诊断是

A.慢性肾炎B.肾积水

C.肾囊肿合并感染D.慢性肾盂肾炎

E.肾结核

『参照答案』D13.男，52岁。反复无痛肉眼血尿1个月。偶伴尿频、尿急。一方面应考虑的疾病是

A.膀胱肿瘤

B.膀胱炎

C.慢性前列腺炎

D.膀胱结石

E.前列腺增生

『参照答案』A14.对诊断慢性肾盂肾炎最有价值的指标是

A.肾小管功能持续性损害

B.清洁中段尿细菌培养计数＞105/ml

C.畏寒发热，尿白细胞数增高

D.尿亚硝酸盐还原实验阳性

E.尿频、尿急、尿痛反复发作

『参照答案』A15.慢性肾小球肾炎患者，蛋白尿2.3g/d，血压控制的抱负水平为

A.120/80mmHg如下

B.125/75mmHg如下

C.130/80mmHg如下

D.140/90mmHg如下

E.135/85mmHg如下

『参照答案』B16.下列不属于增进慢性肾炎恶化因素的是

A.肾脏基本病变活动

B.高蛋白饮食

C.高血压

D.高脂血症

E.遗传因素

『参照答案』E17.下列临床体现不属于急性肾小球肾炎的是

A.可并发心力衰竭

B.病程中浮现C3下降

C.高血压持续2个月以上

D.链球菌感染后两周浮现血尿、蛋白尿

E.部分患者ASO水平升高

『参照答案』C18.对鉴别与否肾小球源性血尿最故意义的是

A.全程血尿

B.合并尿道刺激症

C.尿潜血阳性

D.肉眼血尿

E.变形红细胞血尿

『参照答案』E19.肾病综合征最常用的并发症是

A.低血容量性休克

B.呼吸道感染

C.高凝状态及血栓形成

D.低钠、低钾、低钙血症

E.急性肾功能不全

『参照答案』B20.女，30岁，发热、腰痛、尿频、尿急一种月，近3天全身关节酸痛，尿频、尿急加重。体检：体温39.5℃，白细胞13×109/L，中性粒细胞86%，尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染。应首选下列哪种药物治疗

A.青霉素B.红霉素C.庆大霉素

D.头孢曲松E.林可霉素

『参照答案』D21.下列哪项是诊断慢性肾盂肾炎的可靠根据

A.反复发作超过半年

B.临床症状迁延不愈超过半年

C.中段尿细菌培养多次阳性

D.尿常规中有蛋白及红、白细胞

E.静脉肾盂造影肾盂、肾盏变形或双肾大小不一

『参照答案』E22.慢性肾盂肾炎指的是

A.肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症

B.一种肾小球免疫复合物性肾炎

C.肾小球肾炎的一种特殊类型

D.一种以变质为主的炎症

E.一种以增生为主的炎症

『参照答案』A23.引起慢性肾功能不全的最常用的继发性肾脏疾病是

A.乙肝有关性肾炎

B.良性肾小动脉硬化

C.糖尿病肾病

D.淀粉样变肾病

E.系统性红斑狼疮

『参照答案』C24.下尿路结石的重要成分是

A.磷酸镁铵

B.胱氨酸

C.草酸钙

D.尿酸铵

E.磷酸钙

『参照答案』D25.肾结石行体外冲击波碎石的重要禁忌证是

A.糖尿病

B.高血压

C.前列腺增生

D.结石急性发作

E.输尿管狭窄

『参照答案』E26.女，47岁，右肾盂结石2.5cm，静脉尿路造影显示右肾功能正常，逆行肾盂造影证明右侧肾盂输尿管交界处狭窄。该患者首选的治疗措施是

A.大量饮水B.服用药物排石

C.体外冲击波碎石D.经皮肾镜碎石

E.开放手术取石+肾盂输尿管成形

『参照答案』E27.50岁，男性，间歇性肉眼血尿3个月，膀胱镜检见膀胱三角区有4cm×5cm大小肿瘤，无蒂，表面有坏死，活检为T3期，最佳的治疗方案是

A.化疗+放疗B.髂内动脉栓塞

C.膀胱部分切除术D.膀胱全切除

E.肿瘤切除术

『参照答案』D28.下列急性尿潴留病因中，属于机械性梗阻的是

A.使用阿托品、普鲁卡因等药物后

B.脊髓性高位截瘫

C.外伤性高位截瘫

D.前列腺肥大

E.直肠术后

『参照答案』D29.健康成人24小时尿中排出的蛋白总量是

A.0～150mg

B.151～200mg

C.201～250mg

D.251～300mg

E.301～350mg

『参照答案』A，超过150mg称为蛋白尿。30.青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，其损伤的部位应为

A.阴茎部尿道B.肛门直肠

C.尿道膜部D.尿道球部

E.膀胱

『参照答案』C（31～33题共用题干）

女性，54岁，因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素32万U/d，共5天，近日来觉尿量有所减少约700～800ml/d，伴乏力、头晕，实验室检查尿蛋白（+），Hb100g/L，血清钾6.5mmol/L，BUN33.5mmol/L，血肌酐884μmol/L。31.最也许的诊断是

A.庆大霉素导致急性肾衰竭

B.腹泻脱水致急性肾功能异常

C.急性胃肠炎致肾损害

D.庆大霉素过敏

E.急性间质性肾炎

『参照答案』A32.最有助于诊断的辅助检查是

A.肾活检

B.静脉肾盂造影

C.同位素肾图

D.肾脏B超

E.血气分析

『参照答案』A33.最应采用的治疗措施是

A.口服离子互换树脂

B.大剂量呋塞米静脉注射

C.口服甲醛氧化淀粉

D.限制入水量，透析治疗

E.按3～6g葡萄糖:1U胰岛素比例静滴补液

『参照答案』D（34～36共用题干）

男，35岁，前曾发现蛋白尿，始终未检查和治疗。三周前浮现恶心、呕吐，查体：血压190/120mmHg，轻度浮肿，血肌酐360μmol/L，B超双肾缩小。34.不应进行下列哪项检查

A.血常规B.心电图检查C.血电解质

D.静脉肾盂造影E.内生肌酐清除率

『参照答案』D35.不应浮现下列哪项生化异常

A.酸中毒

B.低血钙

C.低血钠

D.低血镁

E.高血钾

『参照答案』D36.最也许的原发病是

A.慢性肾小球肾炎

B.慢性间质性肾炎

C.慢性肾盂肾炎

D.糖尿病肾病

E.高血压肾病

『参照答案』A（37～38题共用题干）

女性，34岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。37.下列哪种尿液检核对诊断有决定性意义

A.血尿B.脓尿

C.尿细胞学检查D.尿沉渣找抗酸杆菌

E.尿一般细菌培养

『参照答案』D38.为理解患者肾功能及形态的病理变化，最有价值的辅助检查是

A.逆行肾盂造影

B.静脉尿路造影

C.B超

D.CT

E.MRI

『参照答案』B（39～41题共用题干）

男，54岁，2个月来间歇性无痛性全程血尿，近2天来加重伴有血块，B超：双肾正常，膀胱内有2cm×1cm×1cm肿物。39.根据病史与检查，进一步检查措施是

A.尿常规B.CT

C.膀胱镜检查D.静脉尿路造影

E.尿脱落细胞检查

『参照答案』C40.治疗措施的选择重要是根据

A.肿瘤类型

B.肿瘤数量

C.肿瘤大小

D.肿瘤浸润限度

E.肿瘤分化限度

『参照答案』D41.目前最常采用的治疗措施是

A.经尿道电切

B.口服药物

C.开放手术

D.放疗

E.化疗

『参照答案』C（42～43题共用题干）

男，30岁。1小时前从3米高处坠落，右腰部受伤，局部疼痛，肉眼血尿。查体：生命体征平稳，腹软。住院5后来下床活动，右腰部疼痛加剧并浮现腰部包块。此时P120次/分，BP80/40mmHg。42.为理解右腰部包块来源，应采用的检查是

A.同位素肾图

B.B超

C.KUB

D.血常规

E.尿常规

『参照答案』B43.下一步最恰当的治疗措施是

A.抗休克同步准备手术

B.输血

C.抗感染

D.输液

E.继续观测

『参照答案』A（44～45题共用题干）

女，32岁。慢性膀胱刺激症状逐渐加重3个月。KUB+IVU见右肾有钙化影，肾影增大，无功能。44.应考虑的疾病是

A.右肾结核B.右肾肿瘤

C.右肾结石D.肾盂肾炎

E.右肾积水

『参照答案』A45.对确诊最有价值的尿液检查是

A.尿三杯实验

B.尿蛋白测定

C.尿结核分枝杆菌培养

D.尿常规

E.尿一般细菌培养

『参照答案』C（46～47题共用备选答案）

A.输尿管软镜激光碎石B.体外冲击波碎石

C.药物排石D.经输尿管镜碎石

E.经皮肾镜碎石46.右肾盂结石直径3.5cm，B超检查肾盂分离3cm，应选择的治疗措施是

47.右输尿管上段结石0.4cm×0.3cm,应选择的治疗措施是

『参照答案』EC（48～49题共用备选答案）

A.左肾静脉受压B.尿路结石

C.泌尿系肿瘤D.肾小球肾炎E.尿路感染

48.男，35岁。突发右侧腰部剧痛半天。尿常规红细胞满视野，相差显微镜红细胞为正常形态。最也许的因素为

49.男，15岁。“上呼吸道感染”后2周浮现肉眼血尿伴水肿、血压升高。最也许的因素为

『参照答案』BD（50～52题共用备选答案）

A.抗结核治疗B.病灶清除术

C.肾造瘘D.肾切除术E.肾部分切除术

50.一侧肾结核，肾盏有虫蚀样变化，与肾盂不相通

51.一侧肾结核无功能，对侧肾正常

52.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症

『参照答案』B、D、CA.免疫治疗B.放射治疗

C.根治性肾切除术D.肾部分切除术

E.随访观测

53.5cm×4cm的肾癌，接近肾门，对侧肾功能正常。应选择的治疗措施是

54.左肾下极2.5cm×2.0cm肾癌，右肾无功能。应选择的治疗措施是

『参照答案』C、DA.全程肉眼血尿B.终末血尿伴尿频

C.血红蛋白尿D.镜下血尿

E.初始血尿

55.泌尿系肿瘤血尿

56.泌尿系结石血尿

57.泌尿系结核血尿

『参照答案』A、D、BA.敏感抗生素分组轮流使用

B.应用消炎痛

C.用药72小时无效应换药，疗程2周

D.用糖皮质激素

E.用药后症状消失即停药

58.急性肾盂肾炎

59.慢性肾盂肾炎

『参照答案』C、AA.补充1,25（OH）2D3

B.必需氨基酸疗法

C.口服碳酸钙

D.促红细胞生成素

E.血液透析治疗

60.慢性肾功能不全浮现贫血

61.尿毒症伴高钾血症

『参照答案』D、E66.老年男性发生膀胱结石最常用的诱因是

A.膀胱炎

B.前列腺炎

C.前列腺增生

D.膀胱憩室

E.膀胱异物

『参照答案』C67.女，32岁。发热伴寒战3天，肉眼血尿1天，无尿频、尿痛。查体：右肾区叩痛（+）。尿常规：蛋白（+），RBC30～40/HP，WBC20～30/HP，管型3～5/LP。其管型最也许是

A.透明管型B.蜡样管型

C.白细胞管型