2022晕厥的临床诊疗(全文)

2022晕厥的临床诊疗(全文)(一)定义分类晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失,特点为发生迅速､一过性､自限性并能够完全恢复｡发作时因肌张力降低､不能维持正常体位而跌倒｡晕厥发作前可有先兆症状,黑矇､乏力､出汗等｡晕厥病理生理改变的核心是血压下降,导致全脑灌注降低｡意识丧失发生在脑血流中断后6~8秒,动脉收缩压在心脏水平下降50~60mmHg或直立状态下大脑水平下降至30~45mmHg｡短暂意识丧失是一种临床综合征,其概念范畴包括晕厥但是大于晕厥,可以由脑血流低灌注以外的其他多种疾病引起,例如外伤导致的脑震荡,及癫痫发作､代谢异常(如低血糖症,低氧血症,通气过度伴低碳酸血症),以及中毒､椎基底动脉短暂性脑缺血发作等｡这些疾病并非通过减少脑血流灌注导致意识丧失,因此从定义上不列入晕厥的范畴｡(二)病因诱因晕厥是临床常见的症状,可发生于任何年龄与性别的人群｡根据导致脑血流低灌注的病因不同,可将晕厥分为3类｡01､反射性(神经介导的)晕厥反射性晕厥是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/或心动过缓造成的晕厥｡当反射性晕厥以直立位血管收缩反应降低导致低血压为主要机制时,为血管抑制型;当以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制时,为心脏抑制型;这两种机制均存在时为混合型｡(1)血管迷走性晕厥:最为常见发病特点:多有明显诱因,如站立､坐位或情绪刺激､疼痛､医疗操作或晕血;典型症状为出汗､皮肤发热､恶心､脸色苍白;发作时伴低血压和/或心动过缓;意识恢复后常伴疲劳感;老年患者表现可不典型｡诊断主要依据典型病史､体格检查及目击者的观察｡(2)情境性晕厥与特定的动作有关,如咳嗽､喷嚏､吞咽或排便､排尿､运动后､大笑､吹奏管乐器等｡(3)颈动脉窦综合征多见于老年人,转头动作､局部肿瘤､剃须､衣领过紧等可造成颈动脉窦受压｡(4)不典型反射性晕厥具备下列一种或多种特征,如无前驱症状､无明显诱因､不典型临床表现;倾斜试验可出现阳性结果,无器质性心脏病｡辅助检查包括颈动脉窦按摩和直立倾斜试验｡直立倾斜试验阳性结果结合临床有助于诊断反射性晕厥,但阴性结果不能排除反射性晕厥｡02､直立性低血压或直立不耐受综合征所致晕厥当自主神经系统对血管张力､心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷时,在直立位时,血液过多存留于内脏和下肢血管,造成回心血量减少､心排血量下降､血压明显降低,又称直立不耐受综合征｡主要原因如下:药物:最常见,如血管扩张剂､利尿剂､吩噻嗪类药物､抗抑郁药｡血容量不足:如出血､腹泻､呕吐等｡神经源性:原发性自主神经功能障碍见于单纯自主神经功能障碍､多系统萎缩､帕金森病､路易体痴呆;继发性自主神经功能障碍见于糖尿病､血管淀粉样变性､脊髓损伤､自身免疫性自主神经病变､副肿瘤性自主神经病变､肾衰竭｡体位性心动过速综合征是直立不耐受综合征的另一种类型,发病机制尚不清楚,可能与自主神经系统功能紊乱､低血容量､肾上腺素活性升高､去适应作用､焦虑､过度紧张等因素有关｡表现为站立时出现头晕､心悸､震颤､全身乏力､视野模糊､运动不能耐受等｡03､心脏性晕厥(1)心律失常性晕厥心动过缓:窦房结功能不良(包括慢快综合征)､房室传导系统疾病､植入器械功能异常;心动过速:室上性心动过速､室性心动过速(特发性､继发于结构性心脏病或离子通道病);药物导致的心动过缓或心动过速｡(2)器质性心血管疾病性晕厥心脏性:心脏瓣膜病,急性心肌梗死/缺血,肥厚型心肌病,心脏肿物(心房黏液瘤,肿瘤等),心包疾病/压塞,先天性冠状动脉解剖异常,机械瓣膜功能不良;其他:肺栓塞,急性主动脉夹层,肺动脉高压等｡(三)病史和体检病史采集和体格检查特别重要,因为很多时候都是回顾性诊断,要点如下:发作的频率和持续时间良性病因(如血管迷走性晕厥)所致发作的频率不定｡短期内(数日或数周内)多次发作的患者更可能存在严重的基础疾病｡发作的时间跨度发作的时间跨度越长､发病时的年龄越小,晕厥病因危及生命的可能性就越小,除非存在可识别的结构性心脏病或疑似离子通道病｡诱因和环境应评估晕厥发作时的环境,以查找潜在诱因｡患者体位反射性晕厥最常发生在患者直立时(站立位或坐位),几乎从不发生在仰卧位时｡直立性低血压所致晕厥的患者常有从仰卧到直立姿势的改变,但也可能在起身后数分钟才出现虚脱｡患者仰卧位或卧位时出现的晕厥提示心律失常,因此需要关注｡与运动的关系,运动期间发生晕厥可能提示严重疾病(如运动诱发的快速性心律失常或低血压),而运动后即刻发生的晕厥往往更良性且为反射源性｡发病/前驱症状长时间的典型前驱症状更常与血管迷走性反射性晕厥相关,而几乎不伴前驱症状的突发晕厥更常见于心源性晕厥患者｡血管迷走性反射性晕厥的前驱症状有:头晕目眩､直立位感觉不稳定､感觉冷/湿冷或热､出汗､心悸､恶心､呕吐或非特异性腹部不适､视物模糊､听力减退和/或出现异乎寻常声响､旁人称患者面色苍白｡目击所见如果有人目击了晕厥事件,除了采集患者病史,还应请目击者提供尽量多的信息｡若目击者能提供手机视频资料则会很有帮助｡事件后的临床特征真性晕厥通常会完全恢复,发作很少持续超过1分钟｡患者自述的晕厥后症状和发作后目击者的观察结果有助于提示具体病因｡如果晕厥发作后持续存在恶心､面色苍白､出汗和长时间疲劳(持续数分钟至数小时),则提示反射性事件,特别是血管迷走性发作｡恢复期出现神经系统改变或意识模糊时,可能提示脑卒中或癫痫发作｡然而,晕厥事件后也可能发生意识模糊,可能使患者很难准确回忆事件｡既往病史结构性心脏病引起晕厥的心律失常风险较高｡神经系统疾病如癫痫发作､偏头痛､帕金森病､自主神经功能衰竭､脑卒中等｡糖尿病患者可能因自主神经病变继发真性晕厥,也可能因低血糖而出现表象性“晕厥”｡中毒,例如酒精､使用违禁药品或处方麻醉剂｡精神障碍,应注患者是否存在精神心理异常｡药物使用部分潜在致晕厥药物包括:(1)低血容量:利尿剂或过于严格限盐｡(2)电解质紊乱(如低钾血症):利尿剂｡(3)低血压:所有类别的降压药物,特别是血管扩张剂｡(4)缓慢性心律失常:包括β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂｡(5)尖端扭转型室速:包括抗心律失常药､抗感染药(如唑类抗真菌药､氟喹诺酮类药物､大环内酯类药物等)､抗精神病药､抗抑郁药｡家族史家族史的重要内容包括:猝死,尤其是意外和/或年轻时(40岁前)猝死｡家族性心肌病,或者离子通道病｡癫痫发作性疾病或偏头痛｡体格检查体格检查包括卧位和直立3分钟的血压和心率变化,注意心率和节律､心脏杂音､奔马律､心包摩擦音等提示器质性心脏病的证据;通过基本的神经系统检查寻找局灶性功能缺损,必要时进一步行神经系统的检查｡(四)辅助检查反射性晕厥(1)颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩有助于诊断颈动脉窦高敏和颈动脉窦综合征｡颈动脉狭窄的患者有可能引起卒中,不宜进行颈动脉窦按摩｡(2)直立倾斜试验直立倾斜试验适于疑似血管迷走性晕厥､延迟性直立不耐受综合征或体位性心动过速综合征,经初步评估不能明确诊断的患者｡(3)自主神经功能评估自主神经功能评估有助于鉴别自主神经功能障碍在晕厥发生中的作用｡瓦氏(Valsalva)动作:神经源性直立不耐受综合征患者Valsalva动作后血压无明显升高､心率不增快｡深呼吸试验:窦性心律的生理变化是吸气时增快,呼气时减慢;深吸气时(也称为呼气/吸气指数)比呼气时增快的幅度>15次/分｡迷走神经功能异常者心率变化的幅度减小或缺失｡直立性低血压导致晕厥(1)卧立位试验对可疑体位性低血压者,在平卧位时和站立3分用常规血压计分别测上臂血压｡阳性标准:血压降低呈进行性,收缩压降低≥20mmHg或舒张压降低≥10mmHg,或收缩压降至<90mmHg｡(2)动态血压监测动态血压监测可评估夜间高血压和餐后低血压､运动和药物引起的低血压和监测抗高血压治疗的疗效,直立不耐受综合征的患者24小时血压可为“非勺型”甚至“反勺型”高血压｡心脏性晕厥(1)心律失常性晕厥心电图具有下列征象之一考虑心律失常性晕厥:在清醒的状态下持续窦性心动过缓(<40次/分)､反复窦房传导阻滞或者窦性停搏>3秒,并且非体育运动训练所致;二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞;交替性左､右束支传导阻滞;室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速;非持续性多形性室性心动过速合并长或短QT间期;起搏器或植入式心脏复律除颤器故障伴有心脏停搏｡心电监测特别是长时程心电监测是诊断心律失常性晕厥的主要方法,包括院内心电监测､动态心电图(24小时或长时程)､体外或植入式循环记录仪､远程心电监测及智能手机相关心电监测｡对无创检查不能明确病因且高度怀疑为心律失常性晕厥的患者可进行电生理检查｡(2)心律失常性晕厥器质性心血管病合并晕厥当晕厥合并急性心肌缺血(有或无心肌梗死)证据时,可明确心脏缺血相关的晕厥｡在心房黏液瘤､左心房球形血栓､严重的主动脉瓣狭窄､肺栓塞或急性主动脉夹层患者中出现晕厥时,则高度可能为器质性心肺疾病所致的晕厥｡超声心动图用于以左心室射血分数为基础的危险分层,确定瓣膜狭窄､心房黏液瘤､左心室流出道梗阻､心脏压塞等｡经食管超声心动图､CT和磁共振适用于主动脉夹层和血肿､肺栓塞､心脏肿瘤､心包和心肌疾病和先天性冠状动脉异常｡冠状动脉造影适用于心肌缺血和梗死,除外冠状动脉病变｡运动试验可用与运动或劳力相关的晕厥或先兆晕厥的诊断,但应在有急救措施的条件下进行｡其他检查(1)视频记录视频记录分为家庭和院内视频,对晕厥和心因性假性晕厥的诊断价值大｡与倾斜试验联合用来评价症状与血压和心率的相关性,鉴别血管迷走性晕厥和心因性假性晕厥｡视频脑电图对精神性非癫痫发作的诊断价值较高｡(2)血液检测有相关临床迹象时应进行血液检测,如怀疑出血应进行血细胞比容和细胞计数检测,怀疑缺氧综合征时应检测血氧饱和度和动脉血气分析,心肌缺血相关性晕厥应检测肌钙蛋白,肺栓塞应检测D二聚体等｡(3)内源性腺苷和其他生物标志物肌钙蛋白和B型利钠肽水平增高对诊断器质性心脏病､鉴别心源性和非心源性晕厥有帮助｡血浆腺苷水平降低见于阵发的房室传导阻滞或颈动脉窦综合征,增高见于低血压/血压下降趋势或血管迷走性晕厥｡(4)运动负荷试验运动负荷试验适于运动中或运动后立即发生晕厥的患者,包括怀疑与交感神经兴奋相关的遗传性心律失常,应在严密监护下进行｡(5)神经系统疾病评估及影像学检查在倾斜试验过程中,连续监测脑电图和血流动力学参数对鉴别晕厥､心因性假性晕厥和癫痫有帮助｡缺乏局灶性神经系统表现或没有头部损伤者,不推荐进行头部磁共振或CT｡(6)精神心理评估精神心理评估适于疑诊为心因性假性晕厥的患者｡倾斜试验过程中同步记录脑电图并进行录像监测,脑电图正常者诊断为心因性假性晕厥或假性癫痫｡(五)主要鉴别短暂意识丧失包括各种机制引起的､以自限性和短暂意识丧失为特征的所有临床病症,而晕厥是短暂意识丧失的一种形式,需要与其他原因造成的意识丧失相鉴别｡(1)癫痫大发作可导致跌倒､强直､阵挛､强直.阵挛或全身失张力发作｡局灶性意识障碍性发作或失神发作可保持直立姿势或坐位｡(2)心因性短暂意识丧失心因性非癫痫发作和心因性假性晕厥,表现分别类似癫痫和晕厥,但无明显躯体异常运动｡(3)其他后循环短暂性脑缺血发作和锁骨下动脉窃血综合征患者伴有局灶性神经系统功能异常,蛛网膜下腔出血常伴剧烈头痛,引起短暂意识丧失时与晕厥有明显不同｡(六)治疗原则反射性晕厥反射性晕厥反复和不可预测的发作可能导致伤残｡治疗目的是预防复发,避免造成外伤,改善生活质量｡(1)健康教育及生活方式改变告知患者本病属良性过程,避免诱因(如闷热､拥挤环境､脱水等);咳嗽性晕厥者抑制咳嗽;坐位排便;增加水和食盐量;早期识别前驱症状,尽快进行增压动作,及时坐下或躺下｡(2)停用或减量降血压药物根据患者情况,停用或减量降血压药物,包括硝酸酯类､利尿剂或抗抑郁药｡(3)物理治疗物理治疗是一线治疗方法｡肢体加压动作是临时措施,双腿或双上肢肌肉做等长收缩(双腿交叉､双手紧握和上肢紧绷),可能增加心排血量并升高血压,避免或延迟意识的丧失,在有先兆且时间充分期间应用常有帮助｡家庭倾斜训练也可能减少复发｡(4)药物治疗适用于非药物治疗后仍反复发作者,但疗效不佳｡短期应用盐酸米多君是血管抑制型晕厥不伴高血压患者的优选药物｡β受体阻滞剂可试用于基础心率快,晕厥前有明显心率增快的患者｡(5)心脏起搏适用于发作时伴严重心动过缓或心脏停搏者,如40岁以上､反复发作和长时间心脏停搏者｡建议对晕厥与心脏停搏相关的患者植入双腔起搏器｡对心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征患者,推荐植入有频率骤降应答功能的双腔起搏器｡直立不耐受综合征(1)健康教育和生活方式改变摄入充足水和盐,鼓励患者饮水2~3升/天,进盐10克/天;快速饮用冷水可减轻直立位不耐受及餐后低血压,对高血压､肾脏疾病､心力衰竭或其他心脏病患者补充盐和水需要评估获益与风险｡(2)减量或停用降压药避免过度使用降压药,收缩压以140~150mmHg为宜｡跌倒高危者,降压药优先选择血管紧张素转换酶抑制剂､血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和钙通道阻滞剂,避免使用利尿剂和β受体阻滞剂｡(3)物理治疗肢体加压动作:腿部交叉和蹲坐,适用于有先兆和有能力进行等长肌肉收缩动作者｡腹带或穿用弹力袜｡睡眠时头部抬高,可减少夜间多尿｡(4)药物治疗盐酸米多君是一线治疗药物,可提高站立位血压,改善症状,或临时用药进行预防｡心律失常性晕厥应积极检查和治疗｡治疗前全面评估病情､治疗的获益与风险以及是否存在心脏性猝死的其他危险因素,以决定是否植入植入式心脏复律除颤器或相关检