心室电风暴的机制及处理课件

心室电风暴的机制及处理符福强

一、定义24小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，引起严重血流动力学障碍而需要紧急治疗的临床症候群，称为电风暴或室速/室颤风暴（交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴等）。引自：室性心律失常的诊疗和SCD预防指南（ACC/AHA/ESC）二、病因1、器质性心脏病1.1心脏解剖结构异常性心脏病1.2心脏解剖结构正常性心脏病1.3ICD电风暴2、非器质性心脏病3、医源性电风暴1.2心脏解剖结构正常性心脏病主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常：①原发性长QT综合征；②原发性短QT综合征；③Brugada综合征；④儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；⑤特发性室性心动过速；⑥家族性阵发性心室颤动；⑦家族性猝死综合征等。

该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病。1.3ICD电风暴

根据报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25％，在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约5～55次。甚至有个别病例在30h内由电风暴致ICD电复律和除颤637次，5d内电复律和除颤＞3000次。其诱因包括焦虑、心功能恶化、药物因素等。

ICD电风暴大量ICD患者发生焦虑ICD有痛性治疗的危害焦虑与抑郁的发生率25%~80%症状明显者15%~40%极少数自杀、自毁不！不！太痛苦了！二、病因

根据回顾性分析近年国内报道的35例电风暴患者中，经病史、体检、心电图、超声心动图、冠状动脉造影和/或心脏磁共振成像等检查未发现器质性心脏病12例（34.3%），说明非心源性疾病发生电风暴并非少见。

2、非器质性心脏病2、非器质性心脏病

2.2精神心理障碍性疾病

该类患者在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴。

3、医源性电风暴

医源性电风暴常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生,特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道功能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。胺碘酮冠状动脉搭桥术后心脏再同步化治疗ICD术后双心室起搏肝移植等二、病因三、心室电风暴的促发因素2电解质紊乱低钾血症、低镁血症等是较为常见的促发因素，极易促发复发性VT/VF。三、心室电风暴的促发因素3药物影响

抗心律失常药物具有致心律失常和负性肌力作用，可导致新的心律失常。胺碘酮可使复极异常者的心室复极离散度进一步增加；利多卡因有负性肌力作用，能诱发心动过缓，可能会导致心律失常恶化；治疗心衰的药物，如利尿剂，可能造成低血钾、儿茶酚胺过度激活等，会使心室电风暴一触即发。儿茶酚胺对心室电风暴的发作有重要的促进作用，处于应激状态的患者应避免使用儿茶酚胺类血管活性药物。三、心室电风暴的促发因素4自主神经的影响自主神经功能失平衡在电风暴的发生中起决定性作用，其不但可促发VT/VF，且可使其呈顽固性，不易转复。四、心室电风暴的发生机制1.交感神经过度激活交感神经过度激活的情况下，大量儿茶酚胺释放，改变了细胞膜离子通道的构型，使大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引起各种心律失常。特别是恶性室性心律失常。由于恶性室性心律失常反复发作，以及频繁的电击治疗，进一步加重了脑缺血，导致中枢性交感兴奋。使电风暴反复持久，不易平息。2.β受体的反应性增高

β受体介导的儿茶酚胺效应在生理状态下虽然并不很重要，但在心衰和心肌梗死的发展过程中起着不可忽视的作用，可导致恶性室性心律失常。β受体激活，使心肌复极离散度增加，触发室性心律失常。

四、心室电风暴的发生机制

五、心室电风暴的临床特点1、反复发作性晕厥

是心室电风暴的特征性表现，多数患者因晕厥入院，可由床边心电监测或动态心电图记录到发作过程中的VT/VF。五、心室电风暴的临床特点2交感兴奋性增高的表现如血压增高、呼吸加快、心率加速等。五、心室电风暴的临床特点4、VT发作常不能自然终止，需要进行电转复和电除颤治疗。五、心室电风暴的临床特点5、预警性心电图表现①窦性心率加快，往往出现在心室电风暴来临之前，提示交感激活；②室性早搏，其是心室电风暴的信号，预示着心室电风暴的来临。常见自发或运动试验诱发联律间期不等、多源或多形性室性早搏，促使VT/VF频发；③缺血性J波或异常J波，J波呈慢频率依赖性；④缺血性ST-T改变，ST段显著抬高或下移；⑤T波电交替；⑥Niagara瀑布样T波，伴ST段改变；⑦U波异常增高或深倒。

在心室电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，尤其对于室颤、极速型多形性室速等患者更为重要。

过度频繁实施易致心肌损伤，心肌细胞凋亡，导致进行性心功能衰竭，加重心律失常的发作。因此，在治疗心室电风暴的过程中，不能完全依赖电复律，必须将电复律与药物治疗结合起来。在心律转复后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以保证重要脏器的血供。

1尽快电除颤和电复律六、心室电风暴的处理六、心室电风暴的处理2、及时静脉应用有效的抗心律失常药物

抗心律失常药物的应用能有效协助电除颤和电复律，控制心室电风暴的发作和减少心室电风暴的复发。推荐应用药物:(1)首选药物为β受体阻滞剂(常选用美托洛尔)，《室性心律失常的诊疗和SCD预防指南》(ACC/AHA/ESC)指出，静注β受体阻滞剂为治疗心室电风暴的唯一有效方法。使用β受体阻滞剂应注意:①及时给药。给药越及时，控制病情所需的剂量越低；②短时间内达到β受体的完全阻滞;③剂量个体化。应用剂量应与患者体质量、对药物的敏感性、临床情况等综合考虑六、心室电风暴的处理推荐应用药物:(2)次选为胺碘酮，必要时β受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用；(3)无器质心脏病患者由极短联律间期室性早搏引发的电风暴应用维拉帕米可取得良性疗效；(4)Brugada综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、异波帕胺、磷酸二脂酶抑制剂西洛他唑等；(5)原发性短QT综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米；(6)早期复极综合征发生心室电风暴伴心率缓慢时可选用异丙肾上腺素等。六、心室电风暴的处理4、射频消融应用射频消融成功治疗心肌梗死后的电风暴在2003年即