恶性胸膜间皮瘤

恶性胸膜间皮瘤武警后勤学院附属医院肿瘤中心沈春燕第一页，共二十六页。一、概述恶性胸膜间皮瘤（MPM)是指原发于胸膜间皮的罕见、恶性度极高的恶性肿瘤，约占胸膜恶性肿瘤的5%，占全部恶性肿瘤的0.04%，国外发病率高于国内，约0.7%。近年发病率呈上升趋势。好发年龄40-70岁，男性多于女性。临床上分局限性单发间皮瘤（低度恶性或良性）和弥漫性恶性间皮瘤（高度恶性）。后者预后差。第二页，共二十六页。二、流病学美国每年发病人数：2000-3000例；西欧：5000例；澳大利亚1981年后的发病率升高，男性：59.8人/百万人口，女：10.9人/百万人口；为世界发病率最高的国家。国内1985年首次报道此病，1996年收集文献资料近500例。云南大姚县发病率高。第三页，共二十六页。三、病因主要致病因素为石棉（如水泥、闸衬，屋顶木瓦、纺织物、绝缘材料等）文献报道接触石棉的工人恶性胸膜间皮瘤的发病率较正常人群高200-280倍。据统计80%与石棉有关。其他还有毛沸石、玻璃纤维、辐射、猿病毒40（SV40）、二氧化钍、蓝粘土、铁镁矿、铺路接触，家族遗传（常染色体显性遗传）的因素。约占20%。第四页，共二十六页。四、诊断临床症状：

1：常见症状有胸痛、胸水、咳嗽、气短、消瘦、低热。95%病例可有胸水。

2：少见的有乏力、胸闷、低血糖、血痰或伴有肺性骨关节病变等。体征：患侧呼吸音减低或消失，浅表淋巴结肿大，胸部压痛，胸膜或心包摩擦音，心动过速等，有10%的病人无明显阳性体征。第五页，共二十六页。辅助检查：

1、X线

2、B超

3、细胞学检查

4、活检

5、实验室检查第六页，共二十六页。1、X线表现⑴局限性胸膜增厚，可以达正常的20倍。⑵胸腔积液，可单侧或双侧，液体迅速增长是临床特点之一。⑶肿块，单发或多发，类圆形密度均匀边缘光滑，可呈分叶状。2、CT扫描对病灶形态、范围及周围累及情况有无纵隔淋巴结转移比X线检查更有价值。第七页，共二十六页。CT表现第八页，共二十六页。2、B超：可显示胸壁肿块影，引导穿刺活检，且对胸膜和积液的诊断准确性高，动态检查有疗效评价的价值。3、细胞学检查：胸水多为血性，检查阳性率差别大，为0%-80%，可能与病例少，送检次数多少和标本采样等因素有关。4、活检：细针胸膜穿刺活检的阳性率约50%，在B超引导的可进一步提高阳性率。胸腔镜确诊率可达80%以上。故胸腔镜检查为诊断间皮瘤最好的方法。第九页，共二十六页。5、实验室检查：血清透明质酸的含量与病情变化呈正相关，有预示病情及鉴别诊断的作用。此外LDH与CEA也增高，外周血检查血小板增多症占83%，机制尚不明确。第十页，共二十六页。五、鉴别诊断因本病少见，缺乏特异性，误诊很常见，误诊率达30%-70%，常见误诊的疾病有肺癌、脓胸、肺良性肿瘤，肺转移癌、肺结核瘤、肺炎、纵隔肿瘤、心包囊肿、包裹性积液、胸膜炎和胸壁结核等。对患有持续胸痛和气促的中老年人，特别有石棉接触史者，尤其是正规抗结核治疗无效的应高度怀疑恶性间皮瘤的可能。第十一页，共二十六页。六、病理大体标本：病变发生于壁层或膈胸膜，呈弥漫性生长，胸膜增厚，形成多发的融合结节或肿块，常见坏死、出血。镜下：瘤细胞极似腺癌，排列成乳头状、条索状腺样结构，病理分三型：第十二页，共二十六页。1、上皮型：较多见于壁层胸膜来源，胸水多，呼吸系统症状明显，手术机会少。该类型约占50%以上。2、纤维肉瘤样型：多发于脏层胸膜，肿瘤分化差，开始表现为肿块，手术机会多，但常有淋巴结和血行转移，预后差。约占20%。3、混合型：兼有上述两种成分。约占20%。第十三页，共二十六页。上皮型纤维肉瘤样型第十四页，共二十六页。胸腔镜下表现第十五页，共二十六页。胸膜间皮瘤（术中）第十六页，共二十六页。七、临床分期按Butchart分期，恶性胸膜间皮瘤分为四期。Ⅰ期肿瘤局限于壁层胸膜，只累及同侧胸膜、肺、心包和纵隔。Ⅱ期肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构，即食管、心脏和对侧胸膜。淋巴结受累只在胸部（N2)。Ⅲ期肿瘤穿过膈肌及腹膜，侵犯对侧胸膜和双侧胸部，累及胸部外淋巴结。Ⅳ期远处血源性骨转移。

第十七页，共二十六页。八、治疗

对恶性胸膜间皮瘤目前尚无有效的治疗方法。治疗原则：早期病人手术切除，术后辅助放疗；中期以放疗为主，肿瘤缩小后再考虑手术或化疗。晚期以内科治疗为主，放疗和手术是姑息性的。

1、手术：外科治疗是主要的方式，目前有三种术式，⑴胸膜切除术，⑵胸膜外肺切除术，⑶胸膜固定术。第十八页，共二十六页。2、放疗：单纯放疗仅用于缓解症状及预防有创伤性诊断后的局部种植；术后辅助放疗能控制肿瘤的局部复发，并延长生存期。Rusch等报道61例病人，完全手术切除后行放疗50Gy，结果仅13%局部复发，MST:17个月，3年生存率27%。其中Ⅰ/Ⅱ期病人MST:34个月。病人耐受性好。基于上结果，Rusch等将其作为MPM早中期病人的标准方案。第十九页，共二十六页。3、化疗：辅助化疗作用不确切，对晚期MPM有一定作用。目前认为、可能有效的单药有：ADM、DDP、MMC等。而ADM被认为是MPM化疗的标准单药方案。第二十页，共二十六页。联合化疗方案一般都含有ADM或DDP。有效率大致如下：第二十一页，共二十六页。目前Alimta+DDP的化疗有效率已达到40%，且能提高生存率、延长疾病进展时间和提高生活质量。最近一个456病人的国际多中心随机Ⅲ期临床研究中采用Alimta+DDP方案，Alimta:500mg/m2ivd1,DDP75mg/m2ivd1，21d/cycle，有效率达41.3%，MST：12.1个月。副反应为血液毒性为著：Ⅲ-Ⅳ骨髓抑制。推荐为目前的首选化疗方案，另GEM+DDP亦为标准方案。第二十二页，共二十六页。4、靶向治疗VEGF是MPM发病机制中的重要的自分泌因子；目前有3种具有潜力的VEGF抑制剂正应用于MPM的研究中，Avastin、SU5416和沙利度胺。其中抗VEGF抗体Avastin与Gem+DDP联合治疗的临床Ⅱ期试验正在进行中。第二十三页，共二十六页。九、预后及预防本病预后差，中位发病年龄60岁，中位生存期4-9个月，2年生存率0-10%，5年