排放污染物许可证申请表doc-排放污染物许可证申请表

排放污染物许可证申请表申请单位（盖盖章）：：法定代表人人：法人代代码：：□□□□□□□□□□--□单位地地址：：联系人和电电话：申请日日期：：青岛市环境境保护局局制填表表须知1、本表适适用于全全市实施施排污许许可证制制度的排排污单位位和实施施总量控控制的建建设单位位。2、凡属于于重点污污染源的的排污单单位应按按所在地地环保部部门的要要求填写写此表，报报所在地地环保部部门审核核、再经经市环保保部门审审批、领领取《排排放污染染物许可可证》后后方可排排污。3、获得《排排放污染染物临时时许可证证》的单单位按照照环保部部门要求求完成污污染物削削减任务务后重新新申请领领取《排排放污染染物许可可证》。4、必须用用钢笔、签签字笔填填写，要要求书写写工整、清清晰、不不得涂改改。填写写数据一一律用阿阿拉伯数数字，文文字说明明用汉字字。5、当有较较多（一一个以上上）排污污口、排排气筒时时，总量量指标申申请表和和审核表表可加页页续填。6、表一、二二由申请请单位填填写，表表三、四四由所在在地环保保部门审审核并盖盖章，表表五、六六由市环环保部门门审批并并盖章。7、本表填填写一式式三份，申申请单位位、所在在地环保保部门、市市环保部部门各一一份。8、随表应应附以下下相关材材料：①污染源监监测报告告②用水发发票③燃料监监测单④④主要产产品产量量报表⑤⑤新增排排污口情情况⑥其他需需补充材材料一、排放水水污染物物总量指指标申请请表排污口数量量及编号号废水名名称排放去去向上年度用水水总量（吨吨／年）本年度预计计用水总总量本年度预计计排水总总量处理设施建建成时间间年月月能吨时能吨时执行的排放放标准及及数值是否安装在在线监控控安装在线监监控时间间本年度预计计产品名名称及产产量废放污排额污染物名称化学需氧量量氨氮石油类氰化物挥发酚铬锌铜平均排放浓浓度（毫毫克／升升）最高排放浓浓度（毫毫克／升升）排放总量（吨吨／年）削减计划计划削减量量（吨／／年）完成削减量量年限污染物削减减主要措措施申请说明：：二、排放大大气污染染物总量量指标申申请表排气筒编号号及高度度（米）料量/本年度计划划燃料消消耗量锅炉（窑炉炉）型号号废气气排放总总量（万标米33／年）本年度计划划废气排排放总量量执行的排放放标准及及数值排放放天数（天天／年）本年度计划划排放天天数废气处理设设施名称称处理设施建建成时间间年月能标时实际处理能能力（标标米3／小时时）量发电机组型型号及装装机容量量建成时间安装在线监监控设备备时间年月上年供热量量及供热热面积本年供热量量及供热热面积污染物名称二氧化硫氮氧化物烟尘平均排放浓浓度（毫毫克／米米3）最高排放浓浓度（毫毫克／米米3）排放总量（吨吨／年）削减计划计划削减量量（吨／／年）完成削减量量年限污染物削减减主要措措施申请说明：：三、排放水水污染物物总量指指标审核核表（区区级）排污口编号号废水名名称排放去去向执行的排放放标准及及数值废水排放总总量（吨吨／年）排放天数（天天／年）污染物名称化学需氧量量氨氮石油类氰化物挥发酚铬锌铜允许平均排排放浓度度（毫克克／升）允许最高排排放浓度度（毫克克／升）允许排放总总量（吨吨／年）削减要求削减量（吨吨／年）完成削减量量年限监测要求监测频次报送监测数数据时间间采样地点或或位置审核意见：：经办人人：审审核人：经办日期：：审核核单位（盖盖章）：：四、排放大大气污染染物总量量指标审审核表（区区级）排气筒编号号及高度度（米）燃料种类及及消耗量量（吨//年）锅炉型号执行的排放放标准及及数值排放总量（万万标米33／年）排放天数（天天／年）污染物名称二氧化硫氮氧化物烟尘允许平均排排放浓度度（毫克克／米33）允许最高排排放浓度度（毫克克／米33）允许排放总总量（吨吨／年）削减要求计划削减量量（吨／／年）完成削减量量年限监测要求求监测频次报送监测数数据时间间采样地点或或位置审核意见：：经办人人：审审核人：经办日期：：审核核单位（盖盖章）：：五、排放水水污染物物总量指指标审查查表（市市级）排污口总数数废水排放总总量（吨吨／年）污染物名称化学需氧量量氨氮石油类氰化物挥发酚铬锌铜允许排放总总量（吨吨／年）削减要求削减量（吨吨／年）完成削减量量年限审查意见：：经办人人：审审查人：：经办日期：：审查查单位（盖盖章）：：六、排放大大气污染染物总量量指标审审查表（市市级）批准排气筒筒总数废气排放总总量（万万标米33／年）污染物名称二氧化硫氮氧化物烟尘允许排放总总量（吨吨／年）削减要求计划削减量量（吨／／年）完成削减量量年限审查意见：：经办人人：