急诊与灾难医学中毒2013总论

急性中毒广州医科大学第三临床学院急诊教研室彭宇华副主任医师大纲的要求【掌握】1.急性中毒的诊断方法和治疗原则2.急性一氧化碳中毒、急性麻醉镇静药中毒、苯丙胺类毒品中毒、急性镇静催眠药中毒、急性酒精中毒、急性灭鼠剂中毒和急性食物中毒的中毒毒理、临床表现和诊断【熟悉】各常见中毒的抢救措施【了解】解毒药应用和研究进展病例一

女，32岁，约3小时前在田间洒硫丹农药时储药瓶渗漏，不慎背部接触硫丹，当时无不适未留意，1小时后逐渐出现恶心，呕吐黄色胃内容物多次，无咖啡样物，觉上腹部阵发性绞痛，全身乏力，无仍未处理，后症状进一步加重，为进一步诊治于2011－7－523：00就诊我科。既往无特殊病史。当时查体:血压110/70mmHg，神清，表情疲倦，皮温正常，未见明显潮湿，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射存在，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率94次/分，律齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常。考虑硫丹中毒病例二：男性，50岁，因被路人发现不省人事呼叫120出车接回。既往史不详。来院时体查：血压90/60mmHg,双瞳孔约2mm，巩膜无黄染，对光反射弱，GCS评分8分，双肺可闻及大量中小水泡音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肠鸣音活跃。皮肤冷，但无明显潮湿。当时查血常规WBC15*10*9/l，中性粒85%，急诊生化电解质血钾3.4mmol/l，血肌酐150umol/l，胸片示双肺肺水肿，肺部感染，血气分析提示1型呼衰。因患者病情危重，转入GICU进一步处理。Qustionone是否中毒何种中毒如何治疗一概论1．定义：中毒是指化学物质进入人体在效应部位达到一定量而引起损害的全身性疾病。引起中毒的化学物质成为毒物（poison）。2．分类（1）根据来源：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物。（2）根据接触毒物的毒性、剂量和时间：①急性中毒②慢性中毒

(3)跟接触毒物的病因：①职业性中毒：②生活性中毒2乌克兰前总理二恶英中毒一概论3．中毒机制局部的刺激腐蚀作用缺氧麻醉作用抑制酶的活性干扰细胞膜或细胞器的生理功能：受体的竞争结合一概论4.毒物的代谢毒物吸收代谢解毒主要在肝，毒性降低少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物排出一概论5.影响毒物作用的因素（1）毒物的性质（2）个体易感性（3）毒物进入的途径、速度和进入量二诊断1.毒物接触史询问毒物接触史：毒物种类、如何中毒、中毒时间和中毒量、发病原因、呕吐物性状，特殊气味生活情况、精神状况Qustiontwo如果无毒物接触史或无法了解毒物接触史，什么情况下你会考虑中毒？3二诊断对无明确接触史的不明原因抽搐、昏迷、休克、呼吸困难、皮下出血等，既往病史不能解释，都应排除急性中毒。0.5二诊断Qustionthree你所知道的毒物所致的各系统的临床表现。如：阿托品－口干、心悸、瞳孔扩大、皮肤干燥，严重时可致精神异常谵妄。又或：视力障碍、视神经炎－甲醇中毒二诊断2.临床表现临床表现：（1.）症状：（2）辅助检查：（3）详细而全面的体格检查能为中毒诊断的确立提供有建设性的思路。皮肤粘膜灼伤发绀黄疸颜面潮红湿润樱桃红色强酸、强碱、甲醛、百草枯等腐蚀性毒物亚硝酸盐、亚甲蓝、氰化物、磺胺类、苯胺类等四氯化碳、鱼胆抗胆碱药、乙醇、硝酸甘油有机磷、水杨酸、拟胆碱药、吗啡类。一氧化碳、氰化物眼：瞳孔缩小：瞳孔扩大：视神经炎：有机磷类、阿片类、镇静催眠药及氨基甲酸酯类。阿托品、莨菪碱、甲醇、乙醇、大麻、苯、氰化物等甲醇、一氧化碳等神经系统昏迷谵妄肌纤维颤动惊厥瘫痪精神异常麻醉药、镇静催眠药、有机溶剂、一氧化碳、硫化氢、氰化物、有机汞、拟除虫菊酯、乙醇、阿托品有机汞、抗胆碱药、醇、苯、铅有机磷、有机汞、有机氯、汽油、乙醇、硫化氢毒鼠强、窒息性毒物、有机氯杀虫剂、拟除虫菊酯类杀虫剂及异烟肼可溶性钡盐、一氧化碳、三氧化二砷、蛇毒、河豚毒素、箭毒等二硫化碳、一氧化碳、有机溶剂、乙醇、阿托品、抗组胺药和蛇毒等呼吸系统呼吸气味呼吸加快或深大呼吸减慢肺水肿氰化物有苦杏仁味；有机磷杀虫药、黄磷、铊等有大蒜味二氧化碳、呼吸兴奋剂、水杨酸类、抗胆碱药催眠药、吗啡、海洛因刺激性气体、磷化锌、有机磷杀虫剂、百草枯等0.5消化系统中毒性肝损害：中毒性胃肠炎磷、硝基苯、毒蕈、氰化物、蛇毒铅、锑、砷、强酸、强碱、磷化锌循环系统心动过速心动过缓

心脏骤停

直接作用于心肌缺氧低钾血症阿托品、颠茄、氯丙嗪、拟肾上腺素药洋地黄类、毒蕈、拟胆碱药、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、吐根碱窒息性毒物可溶性钡盐、棉酚、排钾性利尿剂泌尿系统肾小管坏死肾小管堵塞毒蕈、蛇毒、生鱼胆、斑蝥、氨基糖苷类抗生素砷化氢中毒、蛇毒、磺胺结晶等血液系统溶血性贫血再生障碍性贫血出血血液凝固障碍砷化氢、苯胺、硝基苯等氯霉素、抗肿瘤药、苯等阿司匹林、氯霉素、氢氯噻嗪、抗肿瘤药肝素、香豆素类、水杨酸类、敌鼠、蛇毒等二诊断3辅助检查（1）常规检查血尿便常规血生化凝血血气（2）毒物分析定性定量实验室检查作为辅助诊断毒物定性定量检查毒物体内代谢产物检查毒物中毒机理检查毒物选择性对器官损害的机能检查二诊断4注意事项（1）急性中毒综合征：（2）危重病人的判定：急性中毒伴下例任何一项时，均应做危重病例：①深度昏迷；②高血压或血压偏低；③高热或体温过低；④呼吸功能衰竭；⑤肺水肿；⑥吸入性肺炎；⑦心律失常；⑧精神激动；⑨癫痫发作；⑩抗胆碱能综合征；（11）少尿或肾衰竭三治疗1.5（一）急性中毒救治原则抢救生命、维持生命体征平稳；尽快清除未吸收的毒物；防止毒物吸收；促进已吸收的毒物排出；应用特效解毒剂；对症支持治疗、预防并发症。(二)救治流程（三）治疗方法21.抢救生命，维持生命体征平稳：监测和评估vitalsign，ABC首要。2.脱离毒源，清除尚未吸收的毒物（1）脱离中毒现场（2）皮肤清洗：（3）眼的清洗：（三）治疗方法（4）清除胃肠道毒物

A催吐对清醒并能配合的患者适用，在洗胃前最好先行催吐。禁忌症证：昏迷、惊厥及吞服腐蚀性毒物的禁忌催吐；食管静脉曲张、动脉瘤、溃疡病出血；石油蒸馏物等如误吸易导致吸入性肺炎；咽反射消失的患者，休克，心脏病患者、妊娠者慎用。方法：物理催吐：化学催吐：首选吐根糖浆。催吐（三）治疗方法B．洗胃服毒后6小时洗胃效果最好。禁忌证：（1）深度昏迷：易导致吸入肺炎；（2）强腐蚀性剂中毒，有可能导致食道、胃穿孔；（3）挥发性烃类化学物（汽油）如返流可引起类脂质性肺炎；（4）休克未纠正者。（三）治疗方法

洗胃方法：（1）洗胃管洗胃法；（2）注射器抽吸法洗胃（3）洗胃机洗胃是首选的洗胃方式；（4）灌流式洗胃法：对吸收后可再从胃排出的毒物可选择此法。（5）胃造瘘洗胃法。洗胃液的选择：毒物不明时最好用37度左右的清水或加少许食盐灌洗，如明确毒物者可选择特殊洗胃液。对硫磷金禁用高锰酸钾，敌百虫及强酸禁用碳酸氢纳洗胃液选择及注意事项0.5洗胃液常见毒物注意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物1︰5000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用（氧化成对氧硫2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫(转化为敌敌畏）及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等（三）治疗方法C．活性炭最强有力口服吸附剂，能阻止毒物在胃肠道吸收，安全。适应于所有经口中毒患者以吸收残留毒物。

不能吸附有色金属，无机盐（锂、石比）、乙醇、甲醇、硼酸、氰化物和腐蚀性物质。（三）治疗方法D．导泻对腐蚀性毒物或极度衰弱患者，属禁忌。一般不用油类导泻剂，避免促进脂溶性毒物的吸收。（三）治疗方法E．灌肠适用于口服中毒超过6小时，抑制肠蠕动的毒物（颠茄类、阿片类）中毒及导泻无效者。禁忌于服用腐蚀性毒物者。F．全肠道灌洗：主要用于中毒时间超过6小时或导泻无效者。（三）治疗方法3.促进已吸收的毒物排出。(1)利尿(2)调节尿液酸碱度:碳酸氢纳静脉使用,调解血PH7.5-7.55,,尿PH7-8,加速弱酸性药物如苯巴比妥、水杨酸类排泄。静滴维生素C使尿液PH为5，能加快某些弱碱性药物如苯丙胺、士的宁排出。（三）治疗方法3）血液净化①血液透析：②血液滤过：③血液灌流④血浆置换4.应用特效解毒药（qustionfour）你所知道有哪几种特效的解毒剂？各对应什么毒物？病例一予更换衣服，肥皂水反复清洗背部，于门冬氨酸钾镁20ml、肌苷针600mg、维生素Ｃ针2.0保护肝功能、维持电解质平衡，能量合剂改善心肌代谢，醒脑静保护脑细胞，奥美拉唑制酸，经治疗至2011-7-69：30后，患者恶心、呕吐、腹痛逐渐缓解，血压120/80mmHg，心率80次/分，律齐。腹部平软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音正常。观察48小时后患者症状完全缓解于2011-7-8出院.出院后追访无后遗症。病例二患者入ICU后，给予抗感