新生儿窒息复苏新进展课件

新生儿窒息复苏新进展

六盘水市妇幼保健院新生儿科尹武旋

新生儿窒息是围产儿死亡与脑损伤的主要原因（20-30%），占新生儿死亡率的第一或第二位,贵州2000年新生儿死亡率32.2‰。第二个儿童发展纲要要求：新生儿死亡率2010年在2000年基础上再降低1／4，因新生儿窒息死亡减少1／3，90年代全球推广新法复苏，2003年卫生部参考美国《新生儿复苏教程(NRP)2000年第四版》，制定《新生儿窒息复苏指南》[1]，并于2004年7月开始普及培训，美国于2006年重新修订出版《新生儿复苏教程第五版》，并修改了其中部分内容，现参考新版复苏教程重点叙述新版复苏教程变更点，新内容，新复苏方案技术要点与难点，以及新法复苏方面新进展。

3：第一个30秒钟的时间完成一个复苏步骤，快速评估+初步复苏+评价

4：羊水粪染引入有无活力概念，分娩后哭声响亮或规则呼吸，心率>100次/分，肌张力好，表示有活力不需气管插管。分娩后无呼吸或呼吸抑制，心率<100次/分，肌张力低下，（无活力）需气管插管吸引胎粪。

5：初步复苏时清理气道放在擦干之前进行，因擦干可能诱发误吸，导致吸入。

6：强调使用胎粪吸引管吸引胎粪，负压下3-5秒撤出气管导管，如需要再次吸引，应重新气管插管，而不是使用气管内导管。

8：要求使用储氧器，连接氧源但没有储氧器，气囊只能提供约40%的氧。对于新生儿复苏，这个浓度可能是不够的。连接储氧器能给患者输送90%-100%浓度的氧。

9：提出在不能通气及不能插管的情况时推荐使用喉罩气道，此装置不能从气道内吸引胎粪，不利于气管内给药，最好不使用高通气压力，因空气可由喉罩周围的空隙中漏出，也不宜用于极低体重儿。

10：胸部按压指征:经过30秒有效的正压人工呼吸，心率仍低于60次/分，胸外心脏按压深度：胸骨前后径1/3。

11：气管插管端-唇距离测量法体重1、2、3(kg)，插入深度到上唇6-7、7-8、8-9cm，原为7、8、9cm。

13：提倡正压人工呼吸超过2分钟下胃管，避免胃胀气抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张，并可引起胃返流和吸入。

14：扩充血容量推荐使用生理盐水，推荐速度5-10分钟以上，如低血容量持续，重复扩容(剂量10mL/kg)，注意在充分的通气建立之前不要用肾上腺素、碳酸氢纳。

15：纳洛酮不作为常规使用，从四个复苏药物中撤除，在特殊章节中列出纳洛酮使用指征：

①.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。

②.母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。必须保证气道通畅和气囊正压通气。母亲吸毒者或使用美沙酮者不能使用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。

2：新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸，继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复。如果心率无改善，可能是通气无效或需要胸外按压和使用肾上腺素。复苏教程推荐复苏时需要正压人工呼吸的患儿使用100%氧。但是，研究提示复苏时使用低于100%的氧也同样有效。如果复苏开始时使用低于100%氧，在生后90秒内仍无明显改善的，要给予100%的氧。

3：强调早产儿有更多的危险。可能缺乏肺表面活性物质，呼吸中枢发育不完善，散热快，体温调控能力弱，有感染的风险，容易颅内出血，容易出现继发于失血的低血容量，肌力弱造成自主呼吸困难，组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害。早产儿用氧早产儿更易发生高氧再灌注损伤，小于32周的早产儿要配备空氧混合器、压缩气源和脉搏氧饱和度仪，调整氧浓度达到要求（85%-95%），足月儿出生10分钟以上达血氧饱和度>90%

不主张大剂量注射肾上腺素，早产儿可因血压过度升高招致室管膜下和脑室内出血的危险。强调操作要轻巧，避免垂头仰卧位，尽可能避免过高的气道压力，根据体格检查、氧饱和度和血气逐渐调节通气策略，避免输液速度过快和张力过高。

4：正压人工呼吸不能产生足够的通气，提出诊断与处置；提出

①气道机械阻塞：后鼻孔闭锁、咽部气道畸形、Robin综合征。

②肺功能损伤：气胸、先天性胸腔积液、先天性膈疝、肺发育不良、先天性心脏病，并提出诊断依据与处置措施。

6：非新生儿期或院外出生新生儿的复苏：

放婴儿与母亲皮肤接触维持体温，

提高环境温度，

用吸球吸引或手指包一块布擦拭气道，

用口对口和鼻呼吸进行正压通气，

采用外周静脉或骨髓输液。

三、新生儿窒息复苏技术要点与难点。

在实践中复苏技术的高低决定窒息儿存亡，因而要求培训与实践相结合，积极掌握复苏技术要点与难点。②操作要有序有别：有序指操作过程中严格按次序进行，因A与B时使用药物不利于复苏，也就是说：如果不用B，就不用C；不用C，就别做D。有别是指如遇到极危重窒息儿，一旦娩出，第一件事就是争分夺秒的气管插管建立有效通气，往往CD同时进行。

2：积极掌握气管插管技术：在实践中气管插管比胸外按压机会多，回顾窒息死亡都是气管插管太晚或未插管，故气管插管是复苏的一项关键技术，新版复苏教材中有5处需气管插管:①羊水胎粪污染、新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪，②气囊面罩通气无效者，③需要胸外按压，④静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素，⑤特殊指征：膈疝、给肺表面活性物质。技巧上注意[2]：

①导管斜面应朝向左右，避免声带受伤，②使用金属管芯可提高插管成功率，③注意小指的使用，可压迫喉部，暴露声门；可靠在下颌以提高稳定性；可感觉管端插入位置。④掌握气管插管深度，过深易进入右主支气管。正确的深度应是管端声带标志线平声带位置，X线管端不超过第2胸椎

3：认识常见误区：①不重视危重儿的抢救，缺乏信心，复苏不力，大部分窒息儿经积极复苏可以存活且无后遗症，要转变不作为或放弃的观念[2]。②要认识到旧法的危害，新法复苏可明显降低新生儿死亡率[3]，吉林妇幼保健院报道使用新法复苏，死亡率由8.4%降至2.29%，进而2003年1644例活产无1例死亡，而美国1997年全国使用新法复苏，死亡率1/万。在80-90年代新法复苏理论已被我国学者融入并制定，但20余年来许多地区尤其是基层医院依然留恋旧法，为了积极推广我国的新生儿窒息新法复苏技术，由卫生部启动与亲自领导，2004年7月第一次省级师资培训班扬青司长指示：“要将新生儿复苏纳入医院医疗质量管理和年度考核范围，定期检查与监督，切实降低新生儿死亡率和提高新生儿窒息复苏抢救成功率”。

四、新生儿窒息复苏有关进展

1：复苏环境温度：国外有些成人ICU要求在低温下进行复苏，因高温下脑损伤死亡率增加。同时有关脑损伤后低温下有利于脑保护的报道不断出现，对新生儿窒息复苏温度也在不断的进行研究。目前仍主张维持正常体温有利于复苏成功，关于新生儿脑损伤亚低温保护作用目前正在研究当中。国内复旦大学邵肖梅教授组织正在进行“亚低温治疗HIE”临床多中心研究。

2：空气复苏：传统的新生儿窒息复苏均采用100%氧气，由于考虑到氧自由基及高氧状态下的其他不利因素影响，90年代开始就有学者对空气复苏进行研究，挪威与印度的多中心研究[4.5]未能证明空气复苏优于纯氧，但能够说明空气、氧气同样有效，短期还是长期预后均无明显差异，而且空气复苏避免了高氧血症带来的损害。在多数情况下，高氧浓度不见得有益，早产儿对氧更敏感，极易发生氧中毒。复苏教程推荐复苏时使用100%氧。无氧源，可使用空气进行正压人工呼吸。但在严重的窒息或严重的肺部疾病，有效的通气不能使新生儿皮肤颜色好转时，增加氧浓度是必要的。

3：关于气管插管：新生儿窒息复苏教程要求在20秒内完成气管插管，但在实际操作中很难完成，故国外有些ICU要求在30秒内完成；关于气管插管是否在气管内，国外要求使用CO2监测，因其确认气管插管在气管内只需30秒，而通过其他方法确认平均需时约90秒。

4：正压通气：新生儿窒息复苏是否一开始就需要PEEP，目前最佳方式仍缺乏前瞻性研究，但有报道认为早期使用可改善肺组织对肺表面活性的反应性，可能对早产儿窒息复苏有一定好处。

5：复苏伦理：过去的30年中，生命的极限发生了巨大变化，而这种变化仍在继续；各国的国情及技术力量不同而有不同要求，就美国目前而言，还没有一部专门针对产房新生儿复苏的美国联邦法律，如果继续医疗干预无意义，终止复苏是适当的，伦理学意见：确定是孕周23周或出生体重低于400g，无脑畸形，确定的13三体或18三体，放弃复苏是必要的。注意熟练的沟通理解父母在文化和精神上的需求，针对孕23-24周分娩的新生儿，父母要求进行或者拒绝复苏的观点都应该得到支持。

［参考文献］

1.卫生部妇幼保健司与社区卫生司.新生儿窒息复苏指南（试行），2004.6.

2.朱小瑜，虞人杰.在实践中掌握新生儿窒息复苏的技术要点与难点.新生儿科杂志，2005，20：12-13.

3.虞人杰.新生儿窒息复苏及其培训存在问题和防治对策.中华围产医学杂志，2004，7：131-133.

4.SaugstadtOD,RootTJ,AalenO.Resuscitationofasphyxiatednewborninfantswithroomairoroxygen:anintemationalcontrolledtrial:theresair2stu