临床科室医疗质量管理与持续改进培训课件

临床科室医疗质量管理与

持续改进主讲人：张津科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用临床科室室医疗质质量管理理主要内容临床科室室医疗质质量管理理与持续续改进PDCA与记录本的制作科室质量与安全监测指标医疗质质量量管理理医疗质量概念医疗质量管理概念医疗质量管理的结构（形成）科室医疗质量管理的保障措施临床科室管理的主要任务临床科室医疗质量监测措施临床科室质量管理的思路医疗质量管理工具医疗质质量量管理理医疗质量量=医疗效果果+医疗服务务的优劣劣程度狭义的医医疗质量量：医疗疗服务的的及时性性、有效效性、安全性。。广义的医医疗质量量：医疗疗服务的的及时性性、有效效性、安全性，，还强调调患者满满意度、、工作效率率、医疗疗技术、、经济效效果（投入/产出比））、医疗疗连续性性、系统性……医疗质量概念：为提高患患者对医医疗技术术、医疗疗服务、、医疗效效果和医医疗价格格的满意意度而进进行的组组织和控控制活动动。医疗质量管理概念医疗质质量量管理理医疗质质量量管理理医疗质量管理的结构（形成）质量冰山山现象与与三层次次结构水面冰山山质量形成成---深在水下下质量表现现---冰山之顶顶医疗质质量量管理理1、医疗质质量管理理是科室室管理的的最重要要内容。。2、科主任任是科室室医疗质质量管理理的第一一责任人人。3、建立质质量管理理体系。。(科室室质量与与安全管管理小组组、病历历质量管管理小组组、护理理质量管管理小组组、药事事管理及及抗菌药药物临床床应用管管理小组组、临床床路径与与单病种种质量管管理小组组....)4、转变质质量管理理的意识识和观念念。(运运用PDCA、、缺陷管管理等管管理工具具)5、注重员员工质量量教育。。（“三三基三严严”培训训、科室室政治业业务培训训、培训训考核））6、建立数数据化的的信息平平台。（（各种科科室质量量管理监监测数据据）科室医疗质量管理的保障措施良好的医医疗技术术和服务务质量———病人人满意完成病人人的检查查、诊断断、治疗疗、护理理、康复复病人科室管理理抓科室专专业技术术人员““三基””训练（品牌））规范诊疗疗活动，，确保医医疗安全全（诊断、、治疗、、手术、、急危重重症抢救救）创新：新新技术、、新项目目科室经济济管理——正确确处理社社会效益益和经济济效益临床科室管理的主要任务医疗质质量量管理理医疗质质量量管理理临床科室质量管理的思路目的提高疗效效、预防防和控制制医疗安安全，减减少医疗疗服务的的质量损损失，不不断提高高科室医医疗服务务质量效效益策略1.医疗质量量——医医疗服务务质量———全面面质量管管理———质量管管理体系系2.医疗质量量控制———质量量保证———质量量改进3.医院质量量管理4.重点环节节的质量量管理：：重点疾疾病、重重点手术术的“重重复率””；危重重病人管管理；围围手术期期病人管管理；手手术医生生等级制制；手术术审查和和批准制制度；疑疑难病例例术前讨讨论制度度；术前前麻醉准准备制度度；麻醉醉复苏管管理；并并发症处处理等医疗质质量量管理理策略急诊管理理：病人生命命体征评评价与绿绿色通道道的建立立，急诊诊医护人人员的培培训，急诊会诊诊责任制制等，有有创诊疗疗操作的的管理医院感染染管理：：定期监测测制度、、设施表表面消毒毒效果、、感染菌菌群、医医院感染染爆发流行行的紧急急处理预预案、合合理使用用抗生素素的评价价与管理理设施、设设备安全全管理：：消防设施施安全管管理、重重点部门门用电安安全管理理、危险险物品安全全管理、、污水和和废物安安全处理理、医院院建筑设设计管理病案质量量管理：：病案书写写质量检检查与评评价、诊诊疗合理理性评价价、护理理质量管管临床检验验专业质质量管理理：室内控制制与空间间控制影像诊断断专业质质量管理理：市质控标标准重点病种种质量监监测与评评价：临床路径径管理医院危机机管理：：预警与危危机准备备、危机机识别、、隔离危危机、管管理危机机、危机机后处理医疗质质量量管理理1、环节监监控（1）科室自自查：各各科室主主任、护护士长、、质量与与安全管管理小组组按照指指标和科科室每月月质控重重点，逐逐项对各各治疗组组、各个个人进行行每月不不少于一一次的督督察、考考核，做做出客观观公正的的评价，，并作详详细记录录备查。。（2）院督查查：医院院职能部部门不定定期随机机对全院院医疗（（医技））质量与与安全、、护理质质量、医医院感染染管理、、门诊质质量和药药物管理理等情况况进行督督查并现现场反馈馈、提出出整改意意见。临床科室医疗质量监测措施医疗质质量量管理理2、终末监监控科室每月月、每季季度、每每半年及及年终组组织一次次全科性性的质量量与安全全检查，，对科室室业务指指标、治治疗质量量指标、、抗菌药药物管理理、院内内感染管管理和患患者安全全等进行行检查、、总结成成绩、找找出差距距，提出出整改意意见并奖奖惩兑现现。医疗质质量量管理理效果评价价在科室日日常督察察记录表表中发现现的问题题，由质质量管理理小组追追究直接接责任人人；屡教教不改的的作为年年终工作作考核内内容之一一。次月月对上月月督察情情况进行行效果评评价，每每季度、、每半年年及年终终对质量量与安全全持续改改进情况况作评估估小结。。并作为为科室和和个人的的工作考考核依据据。ISO9001质量管管理体系系全面质量量管理（（TQM）精细化管管理临床路径径（ClinicalPathway，CP）PDCA循环质量持续续改进（（CQI）医疗质量管理工具医疗质质量量管理理PDCA循环管理理常用工工具应用PDCA循环的特特点，开开展科室室管理运用PDCA开展科室室质量与与安全管管理工作作PDCA循环PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用PDCA循环:PDCA循环模式式作为科科学的工工作程序序，最早早由美国国的统计计学家休休哈特提提出，1950年由戴明明（W.E..Deming）博士在推推行全面面质量管管理工作作中进行行广泛的的应用，，被称为为戴明环环。PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始根据医疗疗机构基基本标准准和医院院等级评评审标准准（4．2．．6．1），开展展自我评评价，运用PDCA方法持续开展、改改进工作，实现医疗疗质量和和安全的的持续改改进是等等级医院院评审的的基本要要求。运用PDCA开展科室质量与安全管理工作PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用P——Plan概念：计划，确确定方针针和目标标，活动动计划。。相应材料料：法律法规规、卫生生部门规规章、行行政主管管部门文文件、医医院文件件（规章章制度及及流程））或科室室根据医医院整体体规划或或质量指指标制定定的计划划。要求：写你要做做的PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用D——Do概念：执行，实实地去做做，实现现计划内内容。相应材料料：执行法律法规规、卫生生部门规规章、行行政主管管部门文文件、医医院文件件（规章章制度及及流程））的依据据材料，，落实科科室计划划或整改改措施的的痕迹材料料。要求：做你所写写的PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用C——Check概念：检查，，总结执执行结果果，注重重效果，，找出问问题。相应材料料：行政主管管部门、、职能科科室或科科室日常常督查的的材料。。要求：看你所做做的PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用A——Action概念：行动，对对总结结结果进行行处理，，未解决决的进入入下一个个循环。相关材料料：总结、指指标分析析、改进进措施等等（通过过总结、、指标分分析进行行结果评评价的材材料，未未达到的的工作写写出改进进措施））。要求：指导你下下一步该该怎么做做PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用应用PDCA循环的特特点，开开展科室室管理：：1、应用PDCA大环套小小环，小小环保大大环，互互相促进，推推动大循循环的特特点，推推动科室室质量与与安全改改进：PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用药事管理理及抗菌菌药物应应用管理理小组APCDPDACPADCPACD护理质量管理小组临床路径与单病种质量管理小组病历质量管理小组PADC科室质量与安全管理小组PDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用2、PDCA循环是爬爬楼梯上上升式的的循环，，每转动动一周周，质质量就提提高一步步，科室室质量与与安全管管理也是是如此：：原有水平新的水平PADCPACDPDCA在科室质质量与安安全管理理中的应应用PDCA循环管理理常用工工具：质量管理理检查表柱状图趋势图鱼骨图排列法散点图运用PDCA制制作记录录本PDCA与记录录本的制制作记录本文档收集运用PDCA循循环开展展科室质质量与安安全管理理工作，，各种质质量管理理记录本本是体现现科室质质量与安安全管理理工作的的基础：：运用PDCA制制作记录录本PDCA与记录录本的制制作运用PDCA制制作记录录本：P：每本本记录本本都应用用相关的的法律法规规或卫生部门门规章或医院文件件（制度度及流程程）或科室工作计划划作为该项项工作的的根据。。D：执行行、落实实上述文文件、计计划的痕迹记录录。C：职能能部门或或科室质质量管理理小组的的督查记录录A：按月月、季、、半年、、年终对对所做工工作进行行总结、分分析的材材料及对存在在的问题题或未完完成的工工作制定定的整改（改改进计划划）。PDCA与记录录本的制制作程序项目资料P计划与标准法律法规、部门规章、医院的规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室计划、职责……

D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录（工作痕迹记录）……C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA与记录录本的制制作一、将记记录本名名称插入入材料盒盒和资料料册。记录本文档收集PDCA与记录录本的制制作二、支撑撑材料按按PDCA顺序序放入资资料册中中。PDCA与记录录本的制制作PDCA与记录录本的制制作PDCA与记录录本的制制作医务科、、质控办办、护理理部、药药剂科、、感控办办等职能能部门的的督查整整改材料料PDCA与记录录本的制制作三、将装装好材料料的资料料册放入入材料盒盒内。PDCA与记录录本的制制作四、每年年或根据据材料的的多少装装订成册册，封面面上注明明记录本本名称。。PDCA与记录录本的制制作院内感染染监测指标抗菌药物物合理应应用监测指标治疗质量量监测指标科室运行行监测指标科室医疗疗质量与与安全监监测指标标患者安全监测指标医院运行行、医疗疗质量与与安全监监测指标标（ＨＭＭＩ）反反映医疗疗质量在在一定时时间和条条件下的的结构、、过程、、结果等等的概念念和数值值。由指指标名称称和指标标数值组组成。建立科学学的医疗疗质量评评价指标标，是实实施等级级医院评评审的基基础。实施持续续性的医医疗质量量评价监监测，是是依此对对医疗机机构进行行追踪评评价的重重要途径径，同样样是促进进医疗质质量持续续改进的的重要手手段。科室医疗疗质量与与安全监监测指标标根据等级级医院评评审标准准实施细细则，充充分体现现质量、、服务、、安全、、管理、、绩效的的主题，，结合我我院实际际建立科科室质量量与安全全监测指指标，包包括以下下五个方方面：科室运行行监测指标治疗质量量监测指标抗菌药物物合理应应用监测指标院内感染染监测指标患者安全全监测指标科室医疗疗质量与与安全监监测指标标科室运行监测指标资源配置置监测指指标：科室员工工总数、、卫生技技术人员员数、科科室医用用建筑面面积科室运行行监测指指标工作负荷荷监测指指标：门诊人次次、健康康体检人人次、入入院人数数、出院院人数、、门诊手手术人数数、住院院手术人人数、急诊人次次、留观观人次、、每类麻醉醉总例数数、转入入转出ICU例例数工作效率率监测指指标：床位周转转次数、、病床使使用率、、出院患患者平均均住院日日患者负担担监测指指标：门诊患者者人均费费用、住住院患者者人均费费用资产运营营监测指指标：医疗收入入中药品收入入、医用用材料收收入比率率、设备备台数、、病床数数等。科室医疗疗质量与与安全监监测指标标科室主要要运行评评价指标标：一、门诊诊人次、、出院人人数、门门诊手术术人数、、住院手手术人数数、病床床使用率率、床位位周转次次数为正正指标，，平均住住院日为为负指标标，它反反映了科科室的一一般负荷荷情况，，说明了了科室利利用有限限资料的的运行情情况。在一定时时间内，，床位周周转次数数多即周周转速度度快、病病床利用用情况好好，病人人平均住住院天数数少。二、门诊诊患者人人均费用用、住院院患者人人均费用用为负指指标，是是反应患患者负担担的重要要指标，，有效降降低患者者就诊人人均费用用，达到到医改目目标。科室医疗疗质量与与安全监监测指标标治疗质量监测指标治疗质量量监测指指标住院科室室评价指指标：诊断质量量：入院与出出院诊断断符合率率、手术术前后诊诊断符合合率、主主要诊断断与病理理诊断符符合率治疗质量量：住院患者者死亡例例数、手手术死亡亡例数、、抢救成成功率、、重点疾疾病例数数、重点点手术例例数、2周内再再住院例例、1月月内再住住院例、、术后非非预期再再手术例例数、住住院超过过30天天患者人人数、临床路径径完成率率、单病病种质量量管理例例数输血人数数输血总总人次医疗文书书质量：：门诊处方方合格率率、甲级级病案合合格率科室医疗疗质量与与安全监监测指标标其他科室室评价指指标：急诊科重重点评价价指标：：（1）接接受急诊诊诊疗总总例数与与死亡例例数。（2）进进入急诊诊抢救室室总人数数与死亡亡例数。。（3）急急诊分诊诊与急诊诊就诊患患者例数数之比。。（4）急急诊高危危患者（（符合住住院指征征的外伤伤性脑血血肿、外外伤性胸胸、腹腔腔内出血血、开放放性骨关关节损伤伤、急性性心肌梗梗死、急急性脑梗梗死与脑脑出血等等）在““绿色通通道”停停留时间间。（5）急急诊高危危患者收收住院比比例（%%）。（6）对对急诊创创伤患者者实施““严重程程度评估估”。治疗质量量监测指指标科室医疗疗质量与与安全监监测指标标其他科室室评价指指标：麻醉科重重点评价价指标：：麻醉工作作量：各种麻醉醉例数。。心肺复复苏例数数、麻醉醉复苏室室例数严重麻醉醉并发症症：麻醉意外外死亡、、误咽、、误吸引引发梗阻阻、出麻麻醉复苏苏室全身身麻醉患患者Ｓｔｔｅｗａａｒｄ评评分≥4分的例例数等各类术后后患者自自控镇痛痛（ＰＣＣＡ）例例数。治疗质量量监测指指标科室医疗疗质量与与安全监监测指标标其他科室室评价指指标：ICU重重点评价价指标：：转入、转转出例数数、死亡亡例数、、抢救成成功率、、非预期期的24/48小时重重返ICU率、、抗菌药药物临床床应用相相关指标标、非预预期的24/48小时时ICU率、呼呼吸机相相关性肺肺炎（ＶＶＡＰ））的发生生率、中中心静脉脉导管相相关性血血行性感感染率、、导尿管管相关的的泌尿系系感染率率、重症症患者预预期死亡亡率与实实际死亡亡率、重重症患者者压疮发发生率、、各类导导管管路路滑脱与与再插率率、人工工气道脱脱出例数数等。治疗质量量监测指指标科室医疗疗质量与与安全监监测指标标楚雄州人人民医院院2012年度度医疗质质量与安安全目标标：（1）入入、出院院诊断符符合率≥≥95%%（2）““三基三三严”考考核合格格率100%（3）门门、急诊诊病历书书写合格格率≥90%（4）处处方书写写合格率率≥95%（5）住住院病历历甲级率率≥90%（无无丙级病病历）（6）履履行患者者告知率率100%（7）清清洁手术术切口甲甲级愈合合率≥97%，，感染率率≤1..5%（8）医医疗器械械消毒灭灭菌合格格率100%（9）急急救物品品、药品品完好率率100%（10））医院感感染现患患率≤10%（11））医疗废废物集中中处置合合格率100%%（12））完成指指令性任任务100%科室医疗疗质量与与安全监监测指标标抗菌药物合理应用监测指标评价指标标：住院部抗抗菌药物物使用率率门诊抗菌菌药物使使用率抗菌药物物使用强强度（DDD））预防应用用抗菌药药物使用用率抗菌药物物应用前前细菌培培养送检检率使用限制制级抗菌菌药物的的患者病病原微生生物送检检率使用特殊殊限制级级抗菌药药物的患患者病原原微生物物送检率率抗菌药物物合理应应用监测测指标科室医疗疗质量与与安全监监测指标标抗菌药物物指标评评价：住院部抗抗菌药物物使用率率、门诊诊抗菌药药物使用用率、抗抗菌药物物使用强强度（DDD））、预防防应用抗抗菌药物物使用率率各科室室的实际际值需低低于临床床药学室室下发的的指标值值。使用限制制级抗菌菌药物的的患者病病原微生生物送检检率、使使用特殊殊限制级级抗菌药药物的患患者病原原微生物物送检率率需达到到100%。科室医疗疗质量与与安全监监测指标标院内感染监测指标评价指标标：院内感染染发生率率使用呼吸吸机相关关肺炎发发生率留置导尿尿管相关关泌尿系系感染发生率血管导管管相关血血流感染染发生率院内感染染监测指指标科室医疗疗质量与与安全监监测指标标有创操作作的科室室及ICU病房房需建立立院内感感染监测测，通过过院内感感染的监监测了解解院内感感染管理理质量及及患者安安全。院内感染染发生率率、使用用呼吸机机相关肺肺炎发生生率、留留置导尿尿管相关关泌尿系系感染发发生率、、血管导导管相关关血流感感染发生生率均为为结果指指标，通通过持续续改进指指标比率率应下降降。科室医疗疗质量与与安全监监测指标标患者安全监测指标患者安全全监测指指标评价指标标：医疗纠纷纷原因、、不良事事件报告告人数、、住院患者者压疮率率、医院内跌跌倒/坠坠床、医源性意意外穿刺刺伤或撕撕裂伤、、医源性气气胸、手术后并并发症、、产伤、、手术过程程中异物物遗留、、输血/输输液反应应、用药错误误例数等等科室医疗疗质量与与安全监监测指标标患者安全全指标评评价的各各项指标标只要发发生，就就必须找找出发生生原因、、培训并并落实整整改，保保障患者者安全。。科室医疗疗质量与与安全监监测指标标《科室质质量与安安全管理理持续改改进记录录本》是是科室通通过对医医疗质量量与安全全指标的的监测，，持续改改进科室室日常运运行、住住院患者者医疗质质量和医医疗安全全的总体体情况。。科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本主要检查查评审条款款：4.5..7.1由科主主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理小组组，负责责本科室室医疗质质量和安安全管理理。4.5..7.2医院对对科室有有明确的的质量与与安全指指标，医医院与科科室定期期评价，，有持续续改进的的效果。。4.5..7.3根据《《病历书书写基本本规范》》，对住住院病历历质量实实施监控控与评价价。4.5..7.4对各临临床科室室出院患患者平均均住院日日有明确确的要求求。（★★）4.6..8.1由科主主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理小组组，并有有开展工工作的记记录。4.6..8.2医院对对手术科科室有明明确的质质量与安安全指标标，医院院与科室室能定期期评价，，有能够够显示持持续改进进效果的的记录。。（★））科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本工作方法法：一、每月月根据监监测指标标与上月月进行比比较（每每年1月月份与上上一年1月份进进行比较较），分分析、评评价各类类质量与与安全指指标情况况，制定定改进措措施。二、每季度、、半年根根据监测测指标变变化趋势势进行分分析、总总结、评评价，制制定改进进措施。。三、年底根据据个月监监测指标标趋势分分析、总总结、制制定下一一年科室室质量与与安全工工作计划划。科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本模板填写写要求：：纸张：A4纸打打印字体：仿仿宋GB2312字号：三三号字段落：每每段前空空2个字字符行距：单单倍行距距科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本填写科室室质量与与安全管管理持续续改进记记录本：：一、根据据科室工工作人员员填写《《科室工工作人员员基本情情况表》》科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本二、将《楚雄雄州人民民医院关关于印发发2012年医医疗质量量与安全全控制工工作计划划的通知知》州院院发〔2012〕6号号文件放放在《科科室质量量与安全全持续改改进记录录本》第第3页、、《楚雄州州人民医医院开展患患者安全全目标管管理活动动实施方方案》州州院发〔〔2011〕53号文文件放在在《科室室质量与与安全持持续改进进记录本本》第4页。《楚雄雄州医院院2012年度度医疗质质量与医医疗安全全目标管管理责任任书》放放在《科室质质量与安安全持续续改进记记录本》》第5页页。科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本三、填写写科室医医疗质量量与安全全管理小小组人员员，组长长必须是是科主任任。科室质量量与安全全管理持持续改进进记录本本四、根据据医院总总体工作作规划和和科室质质量管理理指标写写出科室室质量与与安全管管理工作作计划及及每月医医疗质量量控制重重点。科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本五、根据据《每月月医疗质质量控制制重点》》对科室室质量进进行督导导，填写写《科室室日常医医疗质量量管理与与持续改改进记录录》具体体责任到到人。科室质量量与安全全管理小小组督导导范围：：（1）核核心制度度落实情情况：4.2..2.2（2）病病历质量量监控（（含出院院小结监监控）4.5..7.3；4..5.6.3（3）按按照4..5.3.1要要求科室室要有对对诊疗质质量监督督管理并并有记录录（4）按按照4..5.3.2对对科室诊诊疗计划划科室要要有质量量监督管管理并有有记录科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本科室医疗疗质量与与安全管管理持续续改进记记录本每月根据据监测指指标与上上月进行行比较（（每年1月份与与上一年年1月份份