病例分享之甲状腺结节诊治

病例分享之甲状腺结节诊治向涛第1页纲领1.病例介绍及特点2.深入诊治思绪3.手术4.诊治体会第2页病例介绍患者女性，37岁，汉族，因“健康体检发觉甲状腺结节2个月”于本院。2个月前，患者健康查体时发觉甲状腺结节（详细情况不详），患者无怕热、心慌、手抖、体重下降，无怕冷、嗜睡、冷淡，无声嘶、吞咽困难等不适，无甲状腺病史及阳性家族史。第3页病例介绍体格检验：脉搏74次/min，血压112/76mmHg；颈部无疤痕，局部无血管曲张，无皮肤破溃；甲状腺无显著肿大，双侧甲状腺质中，未扪及显著肿块，颈部淋巴结未扪及长大；心肺及腹部查体阴性；生理反射存在，病理征（-）；第4页病例介绍门诊查甲状腺功效（甲功）显示：促甲状腺激素（TSH）2.59

uIu/ml（参考值0.35-5.5uIu/ml，下同）游离甲状腺素（FT4）13.99pmol/L（10.7-23.4）甲状腺球蛋白（Tg）10.07

ng/L（3.5-77）抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）2.5IU/ml（0-4）抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）0.59IU/ml（0-9）第5页病例介绍甲状腺彩超显示：甲状腺右侧叶前后径约1.2cm，上下径约4.6cm，左右径约1.5cm，甲状腺实质回声均匀，右侧叶中份查见大小约0.6cm×0.6cm×0.6cm低回声结节，边界欠清楚，形态较规则，内部回声不均匀，可见数个点片状强回声，周围可见点线状血流信号，内未见显著血流信号。左侧叶及峡部未见显著异常。诊疗提醒：甲状腺右侧叶实性占位伴钙化(TI-RADS4b级)。甲状腺显像（99mTc045mCi）未见异常。第6页病例特点该患者甲状腺结节为查体时意外发觉，也称甲状腺意外或偶发结节；无甲亢或甲减相关表现，亦无结节压迫症状，无甲状腺病史及阳性家族史；在进行甲状腺触诊时并未触及结节；查甲状腺功效、Tg、TgAb及TPOAb结果正常；甲状腺彩超发觉结节直径即使<1cm．但边界欠清楚，伴数个点片状钙化，其它无尤其发觉，甲状腺显像正常。第7页深入诊治思绪依据：该患者试验室检验中甲功和Tg、TgAb及TPOAb结果正常，彩超结果显示结节直径为0.6cm×0.6cm×0.6cm．并伴有恶性倾向（内部回声不均匀，且边界欠清楚,可见数个点片状强回声即钙化）。提议：行UCFNAB。第8页深入诊治思绪该患者未行UGFNAB：结合彩超提议手术治疗，术中病理确定良恶性；若行UGFNAB：1.病理未明确指出该结节是否为恶性，提议行免疫细胞化学及BRAF、RET/PCT基因检测。2.病理明确指出该结节是否为恶性，深入确定手术治疗。第9页深入诊治思绪患者有手术指征，排除手术禁忌，完善术前准备（训练体位），在全麻下拟行“甲状腺肿物切除”术。第10页手术手术中可能损伤：喉返神经损伤甲状旁腺损伤皮神经损伤交感神经损伤...第11页手术术中见：甲状腺右叶中份有一大小约0.6cmx0.8cm包块，质中，边界清楚，包膜完整，剖开后可见：结节包膜较厚伴钙化，结节内部呈黄白色鱼肉样改变及部份钙化。甲状腺左叶未见结节。右侧中央区及气管前未见显著肿大淋巴结。第12页手术术中冰冻病理结果示：气管前淋巴结未见确切肿瘤，甲状腺右叶查见乳头状癌。患者明确诊疗为甲状腺右叶乳头癌，行“甲状腺右叶+峡部切除+右侧中央区淋巴结清扫”术。术后石蜡切片诊疗：甲状腺右叶及峡部乳头状癌，未侵及包膜，淋巴结4枚，未见癌。第13页出院患者术后病情平稳，恢复良好，发音正常，1周后出院。出院诊疗为：甲状腺右叶微小乳头状癌(T1NOMO)。患者保持随访。术后给予“优甲乐50μgqd”替换治疗。第14页诊治体会1．甲状腺结节是常见内分泌代谢疾病伴随超声技术不停进步，甲状腺结节检出率不停升高。各地报道有所差异，普通人群中经过触诊检出率为3%-7%，借助高分辨率超声检出率可高达20%-76%甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺乏地域人以及有过放射性暴露人中。第15页诊治体会2.甲状腺结节多数为意外结节。多数甲状腺结节无显著临床症状，多为偶然发觉颈部包块或健康查体时经触诊或超声检验发觉。结节组织学特点往往和临床表现无显著关联性，若甲状腺结节合并甲亢或甲减时可表现出对应临床症状，因甲状腺结节而引发颈部压迫、声嘶及吞咽困难等症状现已少见。第16页诊治体会3．对于甲状腺结节良恶性判定是诊治关键。甲状腺结节中有5%-15%为恶性，良恶性